國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)模式下護理同質(zhì)化管理實踐與探索

郭玉麗，李婉玲，張曉紅，蘇燕燕

1.山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學科學院 同濟山西醫(yī)院）山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院，山西 030032；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院

2017年，國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《“十三五”國家醫(yī)學中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置規(guī)劃》，將國家區(qū)域醫(yī)療中心定位在疑難危重癥診斷與治療醫(yī)學人才培養(yǎng)、臨床研究、疾病防控、醫(yī)院管理等方面代表區(qū)域頂尖水平。協(xié)同國家醫(yī)學中心帶動區(qū)域醫(yī)療、預防和保健服務(wù)水平提升，努力實現(xiàn)區(qū)域間醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化[1]。醫(yī)療同質(zhì)化是指除了設(shè)備因素外，醫(yī)務(wù)人員所擁有的臨床診療、護理技能基本一致，并不存在明顯差異[2]。護理同質(zhì)化是在醫(yī)療同質(zhì)化基礎(chǔ)上進一步細分，屬其中的一個分支。我省積極響應衛(wèi)生健康委號召，2019年8月山西白求恩醫(yī)院與華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院簽署協(xié)議，雙方合作共建山西省區(qū)域醫(yī)療中心，被確定為全國首批國家區(qū)域醫(yī)療中心（籌建）單位[3]。在區(qū)域醫(yī)療建設(shè)背景下，我院對標同濟醫(yī)院護理發(fā)展道路，實施護理同質(zhì)化管理運營模式[4]，對提高我院護理服務(wù)質(zhì)量、管理水平，提升護理人員的素質(zhì)具有至關(guān)重要的意義。經(jīng)過1年多的建設(shè)發(fā)展，取得了初步成效。現(xiàn)將區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)模式下護理同質(zhì)化管理實踐經(jīng)驗報告如下。

1 傳承輸出醫(yī)院文化，樹立先進護理服務(wù)理念

醫(yī)院文化是醫(yī)院持續(xù)快速發(fā)展的靈魂，同濟護理人始終恪守著“格物窮理，同舟共濟”的院訓，踐行著“嚴謹求實，開拓創(chuàng)新，一心赴救，精益求精”的同濟精神，為保障人民群眾健康做出了突出貢獻，傳承下來很多優(yōu)秀的醫(yī)院文化精神。隨著我院內(nèi)外環(huán)境的不斷變化，尤其是在當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新形勢下，我院國家區(qū)域醫(yī)療建設(shè)從開創(chuàng)之年進入了奮進之年，全院護理人員傳承百年同濟文化精神，秉承我院“格物窮理，救死扶傷”的院訓，在“新思維、新形象、新貢獻”行動方針指引下，護理部提出了以“照護病人”為中心、以“改善病人結(jié)局”為核心的護理服務(wù)理念，高揚實干之帆，砥礪前行。

2 借鑒同濟護理管理經(jīng)驗，大膽革新

2.1 實行三級護理管理模式[5]由輸出醫(yī)院委派管理能力強的護理管理專家擔任我院的護理部主任，實行護理部主任、副主任－總護士長－病區(qū)護士長、副護士長三級護理管理。改變了傳統(tǒng)由院科兩級負責制與護理部交叉多頭領(lǐng)導的局面，提高了護理管理效能［6］。2.2 實行崗位管理［7］

2.2.1 護理管理崗競聘上崗 在全院范圍內(nèi)公開選拔護士長，推行競爭上崗的用人制度。醫(yī)院采取科學設(shè)崗、公布崗位任職條件及資質(zhì)、自愿報名自薦、組織審查、公開述職競聘、公平及透明錄用的選拔程序。圍繞自身護理履歷、能力建設(shè)、工作設(shè)想等內(nèi)容，展開競崗演講。院領(lǐng)導、科主任、護理部專家對競聘者進行現(xiàn)場提問和精準點評，讓技術(shù)過硬、德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀人才脫穎而出。打破職務(wù)終身制[8]，為護士提供公平競爭的平臺，激發(fā)護士的工作熱情和積極性，促進護理管理隊伍的知識化和年輕化。

2.2.2 臨床護士崗分層管理 研究顯示，護士分層管理能夠為護理人員提供清晰的職業(yè)發(fā)展方向，激發(fā)護士的內(nèi)在潛力，調(diào)動護士的工作積極性，對于提升護理質(zhì)量、促進護士隊伍的穩(wěn)定發(fā)展具有重要作用[9-10]。我院植入輸出醫(yī)院護士分層管理模式，將臨床護士層級劃分為5層[11]，即N0～N4層。護理部根據(jù)各科室實際情況，給出了不同層級護士構(gòu)成比，建議N4占10%，N3占25%，N2占35%，N1占20%。每層都有考核標準和績效方案，挖掘每個人的工作潛力，突破護理管理瓶頸,合理使用人力資源，提高護理人員的職業(yè)獲益感[12]。

2.3 實行績效管理 護理部從多維度、多方面對護士長和護士進行績效管理。

2.3.1 護士長績效管理 包括參與值班工作量、人力資源管理、護理安全管理、護理質(zhì)量管理、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、專業(yè)、教學、科研水平等。考核從年度定性到日常量化[13]，每年根據(jù)考核結(jié)果實行末位淘汰制，有效提高護士長的執(zhí)行力和綜合管理水平。

2.3.2 護士績效管理 包括護士白班及夜班工作量、行為規(guī)范、工作表現(xiàn)、崗位職責履行、繼續(xù)教育、教學、科研、論文、專業(yè)考核、學術(shù)活動、業(yè)務(wù)學習、護理查房、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、延伸服務(wù)、健康教育等，同時兼顧工作年限、學歷、職稱等基本條件，對臨床護士進行定崗、定級、定責、定薪[14]，從而提高護理人員的工作表現(xiàn)、工作能力及工作態(tài)度，最終促進醫(yī)院競爭力的提升[15]。考核不合格降到下一個層級，激發(fā)了護士不斷自我提升的主動性和緊迫感，增強了護士對工作及職業(yè)發(fā)展的信心，實現(xiàn)了護士個人能力、價值與利益的有機結(jié)合，調(diào)動了工作的積極性，提升了護士工作滿意度、減少了護士離職率。

3 加強護理隊伍建設(shè)，提高專業(yè)水平

3.1 健全規(guī)范管理體系，引進線上培訓平臺 實現(xiàn)護理質(zhì)量同質(zhì)化最重要的支撐就是不斷挖掘、培養(yǎng)護理人才。為此護理部制定了外出參會、學習制度，讓更多護理人員參加高質(zhì)量、高水平、有影響力的會議；制定人才梯隊的培養(yǎng)方案，“分批、定期”派出護士長、護理骨干到同濟醫(yī)院進修學習。召開“護理人員外出參會/學習分享會”，切實發(fā)揮“走出去，真正帶回來”的作用。定期舉辦學術(shù)交流會議，邀請同濟護理專家進行理論授課和專業(yè)指導，提升護理人員服務(wù)能力和知識水平。對標同濟教學與培訓，減少護士培訓學習的路途奔波，突破時間、地點限制，引進線上培訓微贊直播平臺，對全院護理人員實施線上教育培訓、動態(tài)管理的新模式。護士利用碎片化時間，通過手機隨時隨地在線學習，還可通過課程回放，鞏固學習效果，彈性、靈活的時間、地點、空間，自由的學習模式，使護士變被動學習為主動學習。

3.2 成立護理操作技能小組，標準化臨床護理技術(shù)操作 在對標同濟護理教學的過程中，制定了標準化的臨床護理技術(shù)操作規(guī)范，修訂了臨床護理技術(shù)評分標準，完成了27項基礎(chǔ)護理操作的規(guī)范化培訓。對全院護士進行規(guī)范化操作培訓及考核，逐步提升臨床護理技術(shù)操作水平，努力達到兩院護理技術(shù)的同質(zhì)化管理。3.3 強化臨床護理師資隊伍建設(shè)，開展臨床教師資格評比 為提升臨床教學質(zhì)量、規(guī)范臨床護理帶教工作，護理部深入指導和參與各護理片區(qū)開展的臨床教師資格評比工作，建立帶教資格準入制度，實行帶教老師持證上崗制度。改變了傳統(tǒng)的帶教制度，增強了帶教老師的榮譽感、責任感，達到了護理與教學同步提高。

4 整合護理質(zhì)量標準，加強臨床護理質(zhì)量管理

4.1 整合護理質(zhì)量標準，構(gòu)建護理質(zhì)量管理體系 為不斷提升護理管理品質(zhì)，促進護理服務(wù)的標準化、同質(zhì)化，引入同濟醫(yī)院質(zhì)量管理及風險管理體系，結(jié)合我院實際情況，對原有質(zhì)量標準體系進行了修訂。內(nèi)容涵蓋“以病人為中心”的護理質(zhì)量標準、護理管理質(zhì)量指標、護理風險評估項目。修訂后的標準針對性更強，指標體系更加完善，能夠更好地指導臨床護士準確判斷病人病情變化，早期識別護理風險。加強了護士的主動服務(wù)意識，提高了護理服務(wù)質(zhì)量。

4.2 護理管理重心下移，護理管理者服務(wù)于臨床 在對標同濟護理質(zhì)量管理的過程中，我院實行扁平化管理模式[16]，全面落實護理部主任—總護士長—護士長三級質(zhì)控職能。為了將“新標準”優(yōu)勢有效轉(zhuǎn)化為管理效能，將全院劃分為6個系統(tǒng)進行片區(qū)管理，即內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、婦兒系統(tǒng)、手術(shù)室系統(tǒng)、腫瘤中心、急危重癥及其他系統(tǒng)。護理部主任每周多次深入臨床科室進行現(xiàn)場調(diào)研，傾聽病人的聲音及一線護士的聲音，以臨床問題為導向，發(fā)現(xiàn)問題，立刻現(xiàn)場指導和解決問題。總護士長每日深入一個病區(qū)，以病人為中心，以質(zhì)量管理、風險管理為主線，從危重病人、高風險病人的評估、治療、護理措施、交接班等方面，督查各病區(qū)護理質(zhì)量，各關(guān)鍵環(huán)節(jié)落實情況。護士長由原來的“被檢查”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃硬椤保攸c圍繞危重癥病人的病情觀察、治療、護理、風險評估與預防、健康教育、康復指導及工作中的薄弱風險環(huán)節(jié)。護士長扎根臨床一線，每季度至少值一套班，從管理者轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)者，真正實現(xiàn)“管理下移、服務(wù)前移”，有效推動各項臨床護理質(zhì)量穩(wěn)步提升。

4.3 強化安全風險管理，提高臨床護理質(zhì)量 引入安全風險管理體系，將安全風險評估貫穿于護理工作全過程。提高了護理人員對高風險病人管理主動性、及時性和有效性。護理部對不良事件上報、隱患上報及分析制度進行了改革，實施無懲罰性護理不良事件上報及分析制度，鼓勵護理人員主動上報。將每季度1次的“護理不良事件分析報告會”調(diào)整為每個月進行1次；將參加人員由“大范圍”調(diào)整為不良事件發(fā)生科室的護士長、當事人及系統(tǒng)總護士長；將每周五科室晨會定為“病區(qū)不良事件分析會”。制度的革新強化了醫(yī)生、護士的責任意識、法律意識、質(zhì)量意識和風險意識，提升了醫(yī)護人員風險主動管理意識，提高了臨床護理質(zhì)量，保障了護理安全。

5 打造磁性醫(yī)院，踐行人文關(guān)懷

磁性醫(yī)院是指在護士嚴重短缺的情況下，醫(yī)院仍然能像磁鐵一樣吸引專業(yè)護士的加入，降低離職率，擁有高質(zhì)量的護理隊伍，提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)[17]。為了保持護理隊伍的穩(wěn)定性，我院運用磁性理念，踐行人文關(guān)懷，降低離職率。

5.1 開通護士“減壓熱線”和“減壓郵箱”護理部深入對標同濟護理，踐行磁性管理。制定不同的活動主題，定期召開護士減壓工作坊；各科選派護士代表組成“陽光小分隊”；開通護士“減壓熱線”和“減壓郵箱”，讓護士的情感和思想得到自由表達，壓力得到充分釋放，提高了護士的身心健康和職業(yè)幸福感。

5.2 設(shè)立護士睡眠日（sleeping day，SD） 將臨床護士下夜班當天確定為護士睡眠日，并在排班表標明“SD”。醫(yī)院或科室不得以任何理由在護士下夜班當天給護士安排工作、學習及其他事宜，保證護士下夜班后能得到充分休息，恢復體力，以保障護士的身心健康[18]。

5.3 增設(shè)護理部主任接待日 將每個月5號定為護理部主任接待日，護理部主任與臨床一線護士零距離接觸溝通，面對面傾聽來自臨床一線護士的心聲和訴求，全面了解臨床一線護士在工作、學習和生活中遇到的問題和困惑，并及時分析問題、整合信息，積極提供有效的政策和措施幫助護士；認真聽取和采納臨床一線護士對臨床護理工作及護理管理工作的建言獻策，以不斷完善和規(guī)范護理管理制度建設(shè)和內(nèi)涵建設(shè)，營造尊重護士、關(guān)愛護士、支持護士的和諧氛圍[19]。

6 小結(jié)

國家區(qū)域醫(yī)療中心的構(gòu)建是一項復雜的系統(tǒng)工程，在區(qū)域醫(yī)療建設(shè)模式下我院經(jīng)過1年多來的護理同質(zhì)化管理實踐，取得了階段性成效，推動了我院護理管理的進步，提升了護理人員的護理水平。同時也遇到了一些問題，如護理人力資源匱乏，梯隊建設(shè)困難；護理人員論文撰寫能力不足；信息化管理系統(tǒng)滯后等。今后醫(yī)院將合理配置人力資源；努力提升護理科研能力；完善信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)對醫(yī)院二級庫房的同質(zhì)化管理。不斷總結(jié)經(jīng)驗，改進和完善，不斷借鑒國內(nèi)外區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)先進的經(jīng)驗，開辟護理管理同質(zhì)化管理的有效途徑。