婦科腹腔鏡手術常見并發癥的預防和護理研究進展

賴冬妙

(橫州市中醫醫院，廣西 橫州 530300)

0 引言

腹腔鏡手術屬于微創技術，具有技術成熟、創傷小、恢復快、并發癥少和適應證廣等優點，能夠明顯減輕患者生理痛苦并促進術后康復，是治療婦科疾病最為常見的方法[1]。由于手術的復雜性和難度的增加，以及受麻醉和CO2人工氣腹等因素影響，患者術中或術后易發生惡心嘔吐、腹脹、肩背痛、尿潴留、下肢靜脈血栓、低體溫等并發癥[2-3]。并發癥的發生在一定程度上影響了疾病的治療效果，還給患者帶來了痛苦，因此，采取有效的預防和護理措施來減少腹腔鏡手術并發癥的發生非常必要。

1 婦科腹腔鏡手術常見并發癥及發生原因

1.1 咽喉部不適

腹腔鏡手術全身麻醉后行氣管插管時會損傷氣管黏膜，當導管套囊壓力大于30cmH2O時，氣管局部黏膜的灌注會明顯降低，可致局部黏膜損傷[4]，使患者術后常感到咽喉部不適，主要表現為疼痛、咳嗽、痰多等癥狀。

1.2 惡心嘔吐

術前緊張焦慮，術中應用麻醉藥物、牽拉內臟、腹腔內CO2刺激膈肌，術后缺氧等是導致惡心嘔吐的最常見原因[2]，其發生率可高達70%。

1.3 腹脹

腹脹是腹腔鏡術后常見并發癥之一。術前插胃管、急診手術腸道準備不充分；術中使用氣管插管-吸入復合麻醉，術后CO2殘留氣體使腹腔壓力升高，胃腸蠕動受抑制，疼痛呻吟等，導致患者術后腹脹[5]。

1.4 肩背痛

據報道肩背痛發生率在35%～63%。手術頭低足高位使腹腔內液體及殘余CO2氣體聚集上腹部刺激膈肌及膈神經，同時受重力影響，若手術時間長，可造成肩部疼痛[6-7]。另外，腹腔鏡所需的高壓氣腹可導致膈肌功能障礙，在較大氣腹壓力下，膈肌因被動上抬而呈極度緊張狀態，持續強烈牽拉膈下神經，導致神經缺血、水腫，術后患者可出現明顯肩背和上腹部疼痛[8]。

1.5 低體溫

導致低體溫的主要原因有：環境、輸液、藥物、患者自身因素等。檀旭紅等[9]報道：輸液液體未加溫，使用揮發消毒液，患者年齡＞50歲、手術時間≥2 h、麻醉時間(95～155min)、污染手術、術前未主動保暖等，是患者全麻期間發生低體溫的獨立危險因素。術前禁食、禁水，緊張、恐懼等情緒使血液重新分配，影響回心血量和微循環，易致低體溫，若患者體質較差、情緒波動較大，機體對冷刺激的感應更明顯，則術中體溫降低顯著[10-11]；手術室采用空氣凈化層流系統，為保障消毒效果，采取空氣快速對流，患者裸露皮膚后環境溫度較低，體溫下降明顯[12]；麻醉藥品的擴血管作用，引起散熱增加；術中反復大量的生理鹽水沖洗，覆蓋于患者身體上的手術鋪巾部分被浸透，使機體熱量散失[13]，導致低體溫。

1.6 下肢靜脈血栓

患者截石位時，下肢約束帶捆綁過緊，壓迫腘窩處的血管和神經[14]，同時，氣腹時腹腔內壓力增高，妨礙下肢靜脈回流，小腿血液循環障礙，可造成下肢靜脈血栓形成[6]。

1.7 尿潴留

腹腔鏡手術使膀胱遭受刺激，導致膀胱膨脹感減低；術后鎮痛泵的使用影響排尿系統的反射，及患者對導尿管機械性的不適宜等[15]是尿潴留發生的原因。

1.8 神經肌肉損傷

神經損傷多由手術體位導致，發生在腓總神和臂叢神經。由于腓總神經位置表淺，神經周圍是堅硬的骨組織，因此極易損傷。截石位時腘窩擱至腿架上，膝關節彎曲，小腿下垂，夾角小，小腿的重力和軀干牽引力集中于腘窩頂部，受力面積小，壓強大，或是體位擺放角度＞120°使腓總神經張力變高，導致腘窩的神經血管損傷[14,16]。長時間頭低臀高位，在重力的作用下，患者會隨著床位傾斜使頭部滑向一側，若巡回護士未能及時發現并調節托手板位置或外展的上肢隨著床位傾斜而傾斜，一旦患者上肢外展＞85°時，臂叢神經就會遭受到第一肋骨、鎖骨、胸小肌腱的牽拉和擠壓出現臂叢神經損傷[16-17]。 人體兩腿生理跨度為45°，麻醉狀態下，手術擺放體位兩腿外展過大，可致肌肉損傷[14]。

2 并發癥的預防和護理

2.1 咽喉部不適

鼓勵患者術后早下床活動，囑患者6 h后深呼吸、多飲水，必要時口服含片及祛痰藥，遵醫囑予霧化吸入地塞米松和吸氧，緩解咽喉部不適[18]。

2.2 惡心嘔吐

有研究報道[19]于麻醉前10 min靜脈滴入托烷司瓊5mg可有效地降低術后惡心嘔吐的發生率及嚴重程度，與術畢出恢復室前等同用藥的Ⅱ組比較，效果更佳。韓葉芬等[20]認為，單用一種藥物不能完全預防術后惡心嘔吐的發生，且藥物還會帶來副作用，采用中醫護理技術防治腹腔鏡術后惡心嘔吐效果顯著。方法如下：對麻醉復蘇返回病房的術后病人進行干預，取雙內關、雙足三里，中脘等穴行穴位按摩和艾灸。先用拇指指腹按壓足三里、內關各2min，出現酸、麻、脹后再輕柔5s～10s，以中脘為中心向外輻射2cm用指腹反復揉壓3min，60次/min，以指下有彈撥感為度；再用艾條對上述穴位行溫和懸灸。穴位按摩聯合艾灸，可“溫經通絡、強健脾胃、行氣導滯、降逆止吐”，不僅能有效預防惡心嘔吐的發生，還可減輕患者腹脹、肩痛等癥狀。

2.3 腹脹

張海芹等[2]將80例接受腹腔鏡手術的婦科病人等分為對照組和試驗組，兩組均執行常規護理，試驗組再加予循證護理，即術后進食前，囑患者先飲一杯溫開水，然后口服少量流質飲食，以促進胃腸道功能恢復；術后早期協助患者進行主動及被動床上運動，術后6h鼓勵患者下床活動，結果試驗組僅1例發生腹脹(1/40)明顯低于對照組(4/40)。黃建華[21]在患者術后6h鼓勵其下床活動，并給予艾灸神闕、天樞、足三里、上巨虛穴，結果98例觀察組患者腸鳴音恢復時間(h)及首次肛門排氣時間(h)分別為(32.3±6.8)、(36.5±7.2)，明顯少于對照組98例患者的(46.7±9.0)、(47.5±9.8)，促進了腸蠕動和肛門排氣，減輕術后腹脹。此外，麻醉清醒后，給予患者咀嚼無糖口香糖2片/次，4次/d，每次嚼10～15min，可反射性地引起唾液分泌，刺激胃腸道釋放胃泌素、胰多肽和神經加壓素，促進了腸蠕動和肛門排氣，避免腹脹并減輕患者痛苦，還可預防腸黏連、腸梗阻，消除口干、口臭等[22]。

2.4 肩背痛

盡可能將手術耗時控制在4h之內，一旦無需取截石位時，立即將受術者恢復至平臥體位。頭低腳高位角度＜20°，同時輔以軟墊肩托，既不影響手術視野及損傷，又可實現較好的氣腹性肩部疼痛緩解效應[23]。在手術過程中滿足操作的前提下盡量使用較低的氣腹壓力，可明顯降低術后肩痛的發生率；術畢行常規腹腔沖洗時將體位調整為30°頭高臀低位，有利于液體流入盆腔，可減少積血積液對膈肌的刺激，降低術后肩痛的發生。此外術后常規低流量吸氧，加速CO2排出，也可減輕不適。對于癥狀明顯者協助其多活動，勤翻身，配合局部按摩、熱敷、輕壓腹壁，及時將殘余氣體排出。對于疼痛嚴重者指導其采取30°臀高頭低位，讓CO2氣體向盆腔聚集，減少殘余氣體對膈肌、膈神經及肋間神經的刺激，緩解癥狀，同時進行肩背部、季肋部、腹部按摩和深慢呼吸，可以減輕肩痛的發生[24]。術后 6h 在床上翻身及平臥位做雙手交叉于腦后伸舉雙上肢；雙手置于身體兩側，伸直抬腿；雙掌分別撐住身體兩側床鋪，雙腿平放，挺舉腰部；膝胸臥位等保健操，可有效降低肩背痛的發生率[25]。

2.5 低體溫

圍術期低體溫的預防和治療是關系圍術期患者安全以及手術成敗的關鍵因素。將手術室溫度維持28～30℃，預熱被褥、無菌手術單；消毒液加溫至37℃；患者腳部套保溫套，對輸入的血液、液體進行加熱，使液溫處于37℃左右；CO2氣腹加溫；嚴格控制手術操作時間，術中盡量減少裸露面積，及時覆蓋毛毯，防止熱量散失；手術后采用加溫呼吸器；以上干預措施，可避免低體溫，降低術后出現寒戰的概率[26-27]。

2.6 下肢靜脈血栓

據文獻報道[16,23]術前對有高血壓、糖尿病、高血脂等血液高凝狀態患者應用低分子肝素鈣、肢體上脈沖氣壓治療儀；手術應用改良截石位，將受術者下垂位的小腿改為水平位，使踝關節略高于膝關節，以減輕小腿局部壓力，促進下肢供血回流；或用彈力繃帶對患者足趾到膝蓋下行重疊均勻包帶，手術完畢先打開固定帶與彈力繃帶，輕輕拍打或推揉患者腿部再緩慢放置床上，間隔8分鐘后放下另一條腿；術后囑患者早活動雙下肢等護理措施，可防止下肢靜脈血栓的發生。

2.7 尿潴留

術前指導患者進行提肛訓練，并掌握盆底、會陰肌肉訓練方法，增加逼尿肌收縮功能；術后囑患者多飲水，增加排尿量；調整鎮痛泵的劑量和流速，減少藥物對膀胱反射功能的影響；拔除導尿管前行夾閉訓練，促進膀胱功能恢復；拔管后借助溫水刺激、流水聲等使得患者自行排尿，從而解除尿潴留[15]。

2.8 神經肌肉損傷

安置頭低臀高位時，注意雙上肢外展角度不超過90°，以避免過度牽拉；在腿架上置軟墊，妥善固定雙下肢，外展應＜110°，支架不可過高，使小腿處于水平位；手術過程中，術者不得倚靠于患者外展的肢體，以免造成壓迫而損傷神經。

3 結語

婦科腹腔鏡術在我國臨床應用已20余年，隨著腹腔鏡設備的不斷改進和技術的不斷發展完善，使得在臨床診療中使用的途徑越來越先進和廣泛，手術并發癥在有效的預防和護理措施干預下發生率越來越低，但仍是臨床關注的重點，目前仍缺乏統一的并發癥預防護理規范，有待于進一步深入研究。