腹腔鏡圍術期靜脈血栓形成風險因素的研究進展

孫惠華，吳蓓雯

1.上海交通大學護理學院，上海200025；2.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)主要包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)及肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)，是一類由于血管壁損傷、血液凝滯、血液高凝狀態等因素導致的血液在靜脈內非正常凝結，完全或不完全阻塞靜脈血管，從而引起循環及相應器官功能障礙的疾病。VTE 癥狀缺乏特異性，臨床不易診斷，是目前住院病人主要的死亡原因之一。大多數VTE 病人存在潛在危險因素，包括原發及繼發危險因素，而手術則是其中重要的繼發性危險因素。術后VTE 發生不僅可導致住院時間延長，住院費用增加，更可導致病人生活質量下降甚至死亡。隨著微創外科技術發展，腹腔鏡手術康復快、創傷小，目前廣泛應用于臨床，但術后并發癥仍不可避免。近年來亦有術后發生下肢DVT 的臨床報道[1‐2]。本研究旨在通過文獻回顧，了解腹腔鏡圍術期VTE 的發生現狀及其相關危險因素的研究進展，從而為進一步識別高危病人、實施護理干預提供一定參考。

1 概念

1.1 VTE 相關概念 VTE 是指血液在靜脈內不正常凝結，完全或不完全阻塞血管，屬靜脈回流障礙性疾病。DVT 是指血液在深靜脈腔內不正常凝結，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙。可發生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術后[3]。下肢近端靜脈（腘靜脈或其近側部位靜脈）DVT 是PTE 血栓栓子的主要來源，預防DVT 可以降低PTE 發生風險。PTE 是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或其分支引起肺循環障礙和呼吸障礙的臨床綜合征。圍術期PTE 多見于靜脈系統的栓子脫落，偶爾見于心房纖顫或心房栓子脫落，是圍術期病人死亡的主要原因之一[4‐5]。

1.2 圍術期VTE 概念 國內外對VTE 已有明確定義，但圍術期VTE 的指南性文件并未對圍術期VTE做出明確定義[6‐7]。Aorn 將其定義為圍術期出現的重要并發癥[8]。我國對圍術期VTE 定義尚無權威性報道。圍術期VTE 可發生于手術前、手術中、手術后及病人出院后，時間跨度大[9‐10]。樸玉粉等[11]指出VTE癥狀隱匿，強調腹盆部手術病人圍術期VTE 的預防管理尤為重要。

2 臨床表現及危害

DVT 的臨床表現主要取決于栓子大小、數量、栓塞部位和病人是否合并心肺等器官基礎性疾病[12]。下肢DVT 主要表現為患肢突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高，活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛,發病1～2 周后，患肢可出現淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，病人Homans 征和Neuhof 征呈陽性(患肢伸直，足突然背屈時，引起小腿深部肌肉疼痛為Homans 征陽性；壓迫小腿后方，引起局部疼痛為Neuhof 征陽性),靜脈血栓部位常有壓痛,后期則因血栓后綜合征(post thrombotic syndrome,PTS)嚴重影響病人生活和工作能力。嚴重的下肢DVT 病人可出現股白腫甚至股青腫,股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快；股青腫是下肢DVT 最嚴重的情況，由于髂股靜脈及其側支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴重受阻，組織張力極高，導致下肢動脈痙攣，肢體缺血，臨床表現為患肢劇痛，皮膚發亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高，如不及時處理，可發生休克和靜脈性壞疽，且靜脈血栓一旦脫落，還可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起PTE 臨床表現。PTS 是下肢DVT 最嚴重的遠期并發癥，常表現為患肢腫脹、淺靜脈曲張、濕疹、色素沉著，嚴重時還可以出現反復的下肢靜脈性潰瘍，對病人生活和工作產生巨大影響，可導致病人下肢活動障礙，甚至使病人喪失勞動力或者死亡。

PTE 的臨床表現取決于栓子大小和肺循環狀態，清醒病人主要癥狀為突發呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥。呼吸困難多為靠近肺門中心部的PTE 引起，胸痛一般是遠端栓子刺激胸膜所致，暈厥是因腦動脈供血減少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉狀態下，PTE 主要表現為突發、無誘因的低氧血癥，大面積PTE 可致呼氣末二氧化碳驟降、高碳酸血癥和循環衰竭。PTE 臨床漏診率高，不經治療的病人病死率為25%～30%，美國每年至少有5 萬人死于PTE，占死亡原因的第3 位。而經積極治療后，PTE 病人死亡率可降至2%～8%[12]。

3 圍術期VTE 發生現狀

國外關于圍術期VTE 的研究結果顯示，手術是VTE 的高危因素，美國每年15 萬～20 萬人死于PTE，其中手術病人近1/3[13‐14]。英國每年25 000～32 000 人死于VTE 病[15]。國外報道顯示，在住院病人中下肢DVT 發生率為50.4%，而外科住院病人DVT 發生率為40.0%[16]，近60.3% 的外科病人有下肢DVT 風險[17]。Hill 等[18]報道普通外科手術病人未采用任何預防措施時DVT 發生率為10%～40%。亞洲人群未進行預防性抗凝時普通外科手術病人術后DVT 發生率為13%，癥狀性PTE 發生率為1%[19]。另有研究顯示，根據手術種類、發生率，普通外科術后病人DVT 發生率為20%～30%，骨科手術后病人DVT 發生率為50%～75%，腹腔鏡手術后病人DVT 發生率為0.2%～9.5%[20‐22]。Jordan 等[23]報 道 顯 示，婦 科 腹 腔 鏡術后病人DVT 發生率為7.5%～16.9%。劉苗苗等[24]報道術顯示，使用間歇充氣裝置的431 例腹腔鏡手術病人術后DVT 發生率為10.4%（45/431）。郭偉平等[25]報道顯示，腹腔鏡術后病人血液黏稠度增加，術后DVT 發生率為22.7%。目前，國內腹腔鏡圍術期DVT 相關研究基本局限于1 所機構，樣本量有限。今后應進行多中心、大樣本的流行病學調查。

4 圍術期VTE 發生的危險因素

目前有很多因素被證實與VTE 發生有關，臨床通常將其劃分為原發性因素和繼發性因素2 種，常見的原發性危險因素主要包括抗凝血酶‐Ⅲ缺乏、凝血酶原基因G20210A 變異、蛋白C 及蛋白S 缺乏癥、先天性纖溶異常等，而繼發性危險因素主要包括高齡、外科手術、惡性腫瘤、肥胖、制動等。VTE 病人可存在多種危險因素，而圍術期VTE 病人的危險因素則主要包括一系列手術相關危險因素，如手術類型、術中出血與輸血、麻醉方式及麻醉時間、術后制動等，將這些危險因素進行分類，可分為術前因素（內在因素）、術中因素、術后因素（外在因素）以及腹腔鏡手術特有因素。

4.1 術前因素（內在因素）

4.1.1 年齡 研究表明，年齡是與VTE 發生密切相關的因素之一。高齡病人常合并高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病等基礎疾病以及血液黏滯度增加、肌張力下降、血管退行性改變，從而導致下肢DVT 發生風險增加，且血栓發生率與年齡呈正相關[26]。調查數據顯示，55 歲以上者每增加10 歲，其VTE 發生風險增加1.7%[27]。2010 版發布的Caprini 評估量表將年齡納入DVT 評估要點，其將年齡分為41～60歲、61～74歲及≥75 歲3 個階段，年齡越大，DVT 評估風險越高[28]。另外，高齡病人易合并腫瘤、制動的多種血栓形成危險因素[29]，高齡病人本身存在肌肉收縮力下降、內皮系統損傷、靜脈充盈欠佳等病理生理狀態，從而易導致血栓形成[30]。因此，術前對年齡偏高病人VTE 發生風險進行充分評估，術后及時進行篩查，對于改善病人預后有重要意義。

4.1.2 性別 有研究證實，女性與男性相比，圍術期更易并發下肢DVT[31]。但胃腸外科圍術期下肢DVT相關危險因素研究發現，性別構成在血栓組和非血栓組病人中差異無統計學意義（P>0.05）。國外一項大樣本調查結果亦證明，修正年齡因素后，男女之間DVT 及PTE 總發生率無區別[32]。但女性妊娠期血液處于高凝狀態，雌激素導致靜脈血流遲緩，增大的子宮對髂靜脈產生機械性壓迫，這些因素均可導致DVT 形成風險增加。研究顯示，女性在懷孕期間及口服避孕藥后下肢DVT 發生風險明顯增加[12,33]。可見，性別對DVT 的影響和作用機制尚無統一研究結果，需進一步探討。

4.1.3 肥胖及體質指數（body mass index,BMI） 肥胖病人基礎代謝率高，多伴有高血脂、高血壓、高血糖等基礎疾病，血液黏稠，且體內脂肪細胞可產生多種促血管生成、促炎及激素樣物質，從而導致血液處于高凝狀態；此外肥胖病人往往多臥床、少活動，血流緩慢，這些因素均易導致血栓形成。已有研究表明，肥胖者較正常人血管管徑增大，血流緩慢，存在血流動力學異常；肥胖者存在凝血因子水平升高、纖溶受抑等病理生理變化，易導致血栓形成[34‐35]。肥胖尤其是BMI>30 kg/m2的病人，靜脈血栓發生風險大約增加1 倍[13]。Tran 等[36]研究發現，乳腺手術病人合并肥胖時，VTE發生風險增加2 倍左右。BMI 是術后VTE 的獨立危險因素[36]。但從BMI 與胸外科手術，如肺葉切除術后VTE 的發生關系來看，無明顯相關性[13]。BMI 應是圍術期護理人員重點關注的指標之一。

4.1.4 營養狀況 低水平血漿白蛋白與VTE 的發生有一定相關性。有假說認為，當營養代謝異常，肝臟合成蛋白能力下降時，會導致凝血與纖溶系統因子合成失衡，從而導致高凝狀態[8]。這可能與機體慢性炎癥、肝臟合成異常以及營養不良等有關。同時，血漿白蛋白水平低的病人可能合并惡性腫瘤等消耗性疾病，存在長期臥床制動等因素，也容易形成血栓。

4.1.5 術前Caprini 量表評分 Caprini 量表是篩選VTE 高危患者的臨床量表[37]，其在靈敏度和特異度上具有良好的平衡性。張曉勤等[38]研究發現，被Caprini量表評定為高危和極高危與VTE 發病存在顯著正相關關系，VTE 重癥病人中經Caprini 量表評定為高危和極高危的比例為88.4%。一項在巴西圣保羅州大型綜合醫院進行的橫斷面研究對外科病人的血栓風險分層進行分析，結果顯示，81%的外科病人需要化學預防[39]。所以術前對病人進行Caprini 量表評分也是識別VTE 高危病人的重要措施之一。

4.1.6 基礎疾病 心血管疾病存在多種危險因素，如吸煙、肥胖、高血脂等，這些因素可造成血液高凝、內皮系統損傷等病理生理狀態。美國一項多中心回顧性研究顯示，在心血管疾病的危險因素中，年齡、男性、黑人、肥胖及糖尿病與VTE 的形成具有相關性[27]，而高脂血癥、高血壓病、冠心病、糖尿病等基礎疾病病人常合并動脈粥樣硬化，血液黏稠度增高、血液成分發生改變，血流緩慢，增加了DVT 形成風險[40‐41]。有報道顯示，動脈粥樣硬化病人血小板活性及凝血系統活性增加，纖維蛋白更新增快，促凝物質增多而抗凝物質減少，綜合作用使下肢DVT 發生風險增加[42]。有研究證實，炎性腸病活動期病人發生VTE 的風險是正常人的3 倍[43]。一些能增加血細胞比容的疾病，如嗜鉻細胞瘤、腎細胞癌、肝癌、甲狀腺癌等促紅細胞生成素增多的疾病、原發性紅細胞增多癥以及肺疾病等，都與VTE 的發生密切相關[44]。靜脈曲張是臨床常見病和多發病，是下肢慢性靜脈功能不全的臨床表現。當病人有靜脈曲張時,曲張靜脈內血液瘀滯，血管壁彈性降低，易形成淺靜脈血栓和血栓性淺靜脈炎[45]。基礎疾病的出現易導致血管壁完整性破壞，血液黏稠度增加，血流瘀滯，多方面增加外科術后病人DVT 發生風險。

4.1.7 惡性腫瘤 惡性腫瘤病人血凝狀態及纖溶機制異常是導致其DVT 形成的重要原因。癌細胞釋放的大量組織因子、凝血酶、癌促凝物質、促凝物質一方面會使血栓發生風險增加，另一方面也會促進惡性腫瘤細胞生長，形成惡性循環，因此惡性腫瘤是DVT 的危險因素[46‐47]。已有研究顯示，接受細胞毒性化療或免疫抑制的病人VTE 發生風險增加近6 倍，可能是一些化療藥物引起了血管損傷和細胞壞死后釋放促凝物質導致[48]。腫瘤病人行外科手術治療，未采取預防措施時，DVT 發生率為40%～80%[49]。流行病學數據顯示，惡性腫瘤病人VTE 發生率為5%，合并深靜脈置管的惡性腫瘤病人VTE 發生率為12%[35]。此外，DVT 發生風險在不同類型的腫瘤病人中也不盡相同，根據腫瘤部位劃分，腹盆部腫瘤主要包括消化道腫瘤、泌尿系統腫瘤及婦科生殖系統腫瘤，如胰腺癌、胃癌、卵巢癌、宮頸癌、膀胱癌、腎癌、肝癌等，是DVT 發生的高危因素之一[50]。而不同類型惡性腫瘤VTE 發生風險亦有所不同，其中以肺癌、胰腺癌、結腸癌等較高[51]。惡性腫瘤手術，尤其是肺、胃腸道、乳腺等惡性腫瘤，病人術后VTE 發生率至少增加2 倍[51]。即使存在預防性抗凝措施，術后仍有很高的VTE 發生風險。以肺癌手術為例，有研究表明，肺癌病人肺葉切除術后VTE發生率為7.4%，而常規低分子肝素抗凝情況下，VTE發生率為1.7%，其中PTE 發生率為1.3%[13]。

4.1.8 解剖學因素 研究顯示，左側下肢DVT 的發生與左髂靜脈受壓綜合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)有關[52‐53]。左髂靜脈受壓是左側 下肢DVT 發生的獨立危險因素，左髂靜脈明顯受壓病人，是發生左側下肢DVT 的高危人群[54]。

4.1.9 既往血栓病史 有DVT 病史者術后DVT 發生率是無既往史者的5～8 倍[55‐56]。有回顧性研究表明，急性VTE 發生后VTE 再發風險在此后的2 年、5年及8 年中分別為18%、25%及30%[57]。

4.1.10 其他 術前準備，如禁食水、留置胃管持續胃腸減壓、腸道準備口服瀉劑或清潔灌腸、接臺手術禁食水期間未及時補液等，均可導致病人體液丟失，血液濃縮，血容量減少，加之上術前恐懼應激心理致血液高凝狀態，可導致圍術期DVT 發生風險增加。同時，嚴重創傷后組織因子釋放、外源性凝血系統激活，可使血液處于高凝狀態[58]。此外，術前臥床>3 d、癱瘓或近期石膏固定、久坐不動或活動受限也可增加血栓發生風險。術前凝血功能檢查，如血漿D‐二聚體含量升高，提示凝血和纖溶活性增強，血液黏稠度增加，血栓性疾病發生風險隨之升高[24]。

4.2 術中因素（外在因素）

4.2.1 手術類型 不同手術類型和方式會導致DVT發生率存在差異。文獻報道，外科圍術期下肢DVT 總發生率約為25%，其中骨科發生率最高，約為44.94%，其 次 是 婦 產 科（28.48%）、普 外 科（13.29%）[59]。圍術期骨盆及下肢關節手術后DVT 發生率較高。骨科大手術，如全髖關節置換術(total hip anthroplasty, THA)、全膝關節置換術(total knee anthroplasty，TKA)以及髖臼骨折手術(hip fracture surgery，HFS)是業內公認的VTE 高風險手術，與骨科手術創傷大、手術時間長、術后臥床時間長有關。膝髖關節置換病人未采取預防措施時，DVT 發生率為40%～60%[60]，髖部骨折病人術后總DVT 發生率為50%[61]。胸外科手術，如肺癌術后VTE 發生率明顯升高，與肺癌病人合并高凝狀態有關。研究表明，肺癌病人術后VTE 發生率為7.4%，且多為術后1 周內發生，肺癌病人術后1 個月內VTE 發生風險較高[62‐63]。袁訓芝等[64]研究發現，開胸手術病人術后3～10 d 的DVT發生率為54.8%(28/52)。神經外科病人多存在肢體活動受限，如脊髓損傷、腦梗死、腦出血及腦外傷，多合并血液高凝狀態，因此也是VTE 高發人群[65]。腹部和盆腔手術，如腹腔鏡膽囊切除術、闌尾切除術等VTE 發生風險相對較低，但腫瘤病人的開腹或盆腔手術，術后VTE 發生率明顯升高。研究表明，腫瘤病人術后VTE 發生風險至少增加2 倍，而其致命PTE 發生風險較非腫瘤手術病人增加3 倍以上[51,55]。一項大規模臨床研究表明，腫瘤病人在腹部手術、婦產科手術、泌尿外科手術病人術后VTE 發生率分別為2.80%、2.00%、0.87%[66]。與一般外科手術相比，結直腸手術術后血栓栓塞并發癥，包括DVT 和PTE 發生風險更高[67]。結直腸癌(colorectal cancer,CRC)和炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是眾所周知的VTE發生危險因素，結直腸癌病人中VTE 發生率為2.75%～8.90%[68‐69]。就腹盆部手術方式而言，常規開腹手術暴露術野時，組織牽拉過度或術中直接誤傷髂股部大血管等都是術后發生DVT 的重要危險因素，但腹腔鏡手術DVT 風險是否低于開腹手術仍需進一步研究[70]。

4.2.2 手術時間 手術時間與VTE 發生風險存在一定相關性[71‐72]。研究數據顯示，與各項手術平均時長相比，接受長時間手術的病人術后VTE 發生風險增加1.27 倍，手 術 時 間 是VTE 發 生 的 獨 立 危 險 因 素[71‐72]。而臨床廣泛應用的Caprini 量表也以45 min 為界限值[28]，對手術時間大于以及小于45 min 的手術進行不同的風險賦值。手術過程中病人制動易造成血流緩慢、血液高凝、內皮系統損傷等病理生理反應，而長時間制動更易引起上述情況發生，從而導致VTE 發生風險增加[73]。

4.2.3 麻醉 全身麻醉病人術后VTE 發生率高于硬膜外麻醉病人，這可能與全身麻醉對心血管系統影響較大，且全身麻醉采用控制性低血壓技術，導致血流緩慢有關；同時使用肌松藥也可導致靜脈擴張，進而引起血液凝滯[74]。有研究證實，全身麻醉是下肢DVT 的獨立危險因素[75]，全身麻醉病人下肢DVT 發生率高于蛛網膜下腔麻醉和硬膜外麻醉病人[76]。此外，一些麻醉藥品對血管刺激性較大，甚至可直接導致靜脈內皮細胞損傷，破壞血管內皮完整性，增加下肢DVT 形成風險。麻醉持續時間對VTE 的發生有一定影響。有研究表明，骨科大手術病人麻醉時間超過3 h，其術后VTE 發生風險大大增加[12,36]。

4.2.4 術中失血量及血制品的使用 過長的手術時間、輸血等均可增加VTE 發生風險[13,77]。大量出血導致血液濃縮及外周血管收縮，血流緩慢；而血制品在存儲過程中易產生微聚物，如細胞碎片、變性蛋白等，可導致血管微栓塞形成，這些均是導致VTE 發生發展的潛在病理生理機制[76]。輸注紅細胞>4 U 將增加VTE發生率[78]。因此，外科病人輸血治療前應充分評估血栓發生風險，采取合適的預防措施。

4.2.5 手術體位 不同類型的手術病人術中所擺體位不盡相同，如盆腔手術常要求截石位，且常需要使用約束帶固定下肢，如果體位擺放不合理，易導致下肢靜脈受壓，使下肢靜脈血液回流障礙，增加術后DVT 發生風險。上腹部手術常要求頭高足低位，其可導致下肢靜脈血液回流障礙明顯加重，增加下肢DVT 發生風險[79]。腹腔鏡膽囊切除術要求頭高足低位，使雙下肢血流緩慢，增加病人下肢DVT 風險[7,80]。劉苗苗等[24,81]研究表明，頭高足低手術體位、術中失血量≥400 mL、手術時間≥1 h、臥床時間>5 d 是導致術后發生DVT 的獨立危險因素，頭高足低位會影響下肢血液循環，導致下肢靜脈淤積加重，更容易誘發DVT。但其結論還需多中心研究進一步驗證，以提供更全面的循證依據。

4.2.6 手術創傷 手術對組織及血管壁的損傷可以直接激活凝血系統，誘導DVT 形成。約半數的下肢DVT 在術中已發生[82]。手術操作過程中對組織的暴力牽拉，對血管壁的擠壓損傷均可使血管內膜完整性遭到破壞，局部出現白細胞浸潤、血小板黏附和纖維蛋白沉積，從而導致靜脈血栓形成。此外，術中低體溫、術中長時間使用止血帶或術中使用骨水泥，也是VTE發生的危險因素，有待于進一步開展研究。

4.3 術后因素（外在因素）

4.3.1 術后感染 術后感染易引起全身炎癥介質釋放，導致全身微小血管內皮損傷，引起血小板聚集黏附，從而誘導血栓形成。腹部手術切口為Ⅱ類、Ⅲ類手術切口，術中消化道內容物外溢導致腹腔污染，術后腹腔膿腫、吻合口瘺等并發癥的出現都大大增加了術后下 肢DVT 發 生 風 險[83]。

4.3.2 術后止血藥物或特殊藥物的使用 凝血酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸等藥物可以直接激活機體凝血系統，顯著增加DVT 發生風險。刺激性液體或藥物靜脈輸注，如高滲溶液及抗癌藥物也可直接造成靜脈血管壁損傷，從而誘導血栓形成[84]。此外，同部位反復靜脈穿刺也是損傷靜脈內膜誘發血栓形成的重要因素。

4.3.3 術后血容量不足 術后胃腸減壓、禁食水以及低蛋白血癥、利尿脫水治療不當、補液不及時，可導致術后血容量不足，血液處于濃縮狀態，血液黏稠度增加，從而導致血栓形成[85]。

4.3.4 其他 腹部手術后腹脹、腸麻痹或半坐位致使髂靜脈和下腔靜脈血液回流受阻；圍術期低血壓、血黏度增高可導致下肢靜脈血流減慢。北京大學第一醫院麻醉科測得門診正常活動病人下肢血流速率為(15.4±6.1)cm/s，術后臥床病人下肢血流速率為(9.6±2.8)cm/s，其速率減慢37.7%[86]。

4.4 腹腔鏡手術特有因素

4.4.1 手術氣腹壓 由于腹腔鏡手術需氣腹加壓，二氧化碳吸收容易造成酸中毒，且腹壓升高會增加下肢靜脈內壓，導致血管內皮撕裂，而細胞破裂后產生凝血酶原，可增加病人DVT 發生風險。此外，腹腔內持續高腹壓也可對下腔靜脈及髂靜脈等腹腔內靜脈回流系統產生持久壓迫，影響下肢靜脈血液回流，從而使靜脈血流動力學發生改變，其特點是下肢靜脈擴張，血流減慢，血管內壓力增高。靜脈血流緩慢，血液黏稠度增高，凝固性增加，成為DVT 發生的危險因素。Turgut等[87]研究發現，10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和14 mmHg這2 種二氧化碳氣腹壓可影響凝血試驗結果及纖維蛋白原、D‐二聚體水平，其術后均未發生DVT，但14 mmHg 的氣腹壓會對凝血功能造成較大影響，而較低的氣腹壓則可能有利于預防DVT。張少偉等[88]將胃癌腹腔鏡手術和開腹手術進行對照研究發現，術后24 h 腹腔鏡組病人纖維蛋白原和D－二聚體含量升高更明顯，其他凝血指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。還有研究者認為腹腔鏡手術是否能增加DVT發病率主要與術者對腹腔鏡技術的熟練程度以及操作時間長短、病人選擇(肥胖、年齡等因素的影響)、術后處理、DVT 檢測手段等有關[18]。

4.4.2 腹腔鏡手術技術 劉苗苗等[24]認為，圍術期DVT 發病率差異較大，其原因可能是各醫院腹腔鏡手術操作規范不完全一致，不同操作技術對血液循環造成的影響不同。

5 存在的問題

VTE 發生的風險因素眾多，各專科病人所患基礎疾病不同，導致其主要危險因素有所不同；同時，血栓形成不同階段的主要危險因素也存在差別，明確VTE的早期臨床特點和主要危險因素，進一步優化VTE 風險評估體系，有利于制定更有效的VTE 防治預案。目前，國內外研究者對腹腔鏡圍術期VTE 相關因素的研究較為缺乏，且已有研究存在研究機構單一、樣本量不足、研究方法主要以回顧性研究為主、缺乏官方權威數據等問題。其原因可能是各醫療機構對VTE 及其評估上報制度、診斷學檢查重視程度不足，大規模的橫斷面調查需要大量人力、物力，較難實現。此外，圍術期VTE 發生的相關因素研究所涉及的因素眾多，但缺乏統一結論，可能由于這類研究采用回顧性或前瞻性研究為主，只能對相關因素進行預測，缺乏隨機對照試驗加以驗證。

6 小結

VTE 的發生已成為圍術期護理的重點和難點。而腹腔鏡手術具有特殊性，其開展和應用具有廣泛性，關注腹腔鏡圍術期VTE 發生的相關因素有利于識別高危人群，從而有針對性地進行護理干預。目前，關于腹腔鏡圍術期VTE 發生的相關因素研究較少，且缺乏高質量研究，已有研究所涉及的腹腔鏡圍術期VTE 風險因素眾多，但無統一結論，今后仍需進一步探討、驗證。