薄型泡沫敷料在大面積表皮剝脫重癥藥疹病人中的應(yīng)用效果

黃 朵，李兵發(fā)

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院臨床護(hù)理學(xué)教研室,湖南410008

藥疹是最常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)之一，是藥物通過(guò)口服、注射及透皮吸入等多種途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚和黏膜嚴(yán)重?fù)p害[1]。Stevens‐Johnson 綜合征（Stevens‐Johnson syndrome,SJS）和中毒性表皮壞死松解癥(toxic epidermal necrolysis,TEN)是以皮膚松解壞死為特征的重癥藥疹[2‐3]。SJS 和TEN 嚴(yán)重程度不一，臨床均表現(xiàn)為廣泛的表皮剝脫、皮膚黏膜疼痛、紅斑、水皰、大皰等[4‐5]。此類(lèi)病人疾病進(jìn)展快、病情重，往往因短期丟失大量水分、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)等需盡快建立靜脈通道輸注藥物，補(bǔ)液供能。SJS 或TEN 病人皮膚黏膜大面積受損會(huì)導(dǎo)致皮膚屏障保護(hù)功能?chē)?yán)重下降，易并發(fā)各種感染，其中，皮膚感染發(fā)生率為78%[6‐7]，因此，選擇一種適宜的靜脈留置針?lè)筚N至關(guān)重要。已有研究顯示，傳統(tǒng)無(wú)菌透明敷貼易造成留置針脫管、藥物滲漏及醫(yī)用粘膠相關(guān)皮損等情況，加劇病人皮膚損傷和疼痛感[8‐9]。章潔苓等[10‐11]研究報(bào)告顯示，薄型泡沫敷料（愛(ài)立敷）能有效降低靜脈炎發(fā)生率并能延長(zhǎng)留置針使用時(shí)間。張宏銳等[12‐13]研究表明，薄型泡沫敷料粘貼方便，固定牢靠，且能減輕創(chuàng)面紅腫、疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。為了解薄型泡沫敷料用作留置針?lè)筚N在大面積表皮剝脫重癥藥疹病人中的應(yīng)用效果，研究者將其與常規(guī)的無(wú)菌透明敷貼進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017 年1 月—2019 年12 月長(zhǎng)沙市某三級(jí)甲等醫(yī)院皮膚科收治的48 例SJS 或TEN 病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清楚，符合SJS 或TEN 診斷標(biāo)準(zhǔn)，表皮分離剝脫面積大于總體表面積的10%[14‐15]；②病人和家屬同意使用薄型泡沫敷料，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他皮膚疾病及嚴(yán)重感染；②不能堅(jiān)持使用薄型泡沫敷料；③孕產(chǎn)婦及備孕期病人。共納入SJS 病人36 例，TEN 病人12 例；男27 例，女21 例；年齡15～84（53.35±20.37）歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組24 例。試驗(yàn)組：女10 例，男14 例；年齡15～82（53.38±21.40）歲。對(duì)照組：女11 例，男13 例；年齡16 歲～84（53.33±19.75）歲。兩組病人年齡、性別、局部皮膚狀況、血管情況、疾病類(lèi)型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 留置針置入前準(zhǔn)備 兩組病人均采用同一生產(chǎn)廠家同一型號(hào)（Y 型24G）的靜脈留置針進(jìn)行輸液，均選擇上肢靜脈進(jìn)行穿刺，嚴(yán)格按照《湖南省常用護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范》中留置針靜脈輸液規(guī)范進(jìn)行操作。

1.2.2 留置針置入及拔除方法

1.2.2.1 試驗(yàn)組 采用10 cm×10 cm 薄型泡沫敷料作為留置針?lè)筚N。具體操作步驟：①用4 層紗布包裹止血帶部位皮膚，選好最佳穿刺血管，周?chē)粲写笏挘脽o(wú)菌注射器抽吸皰液，保持水皰壁完整；使用無(wú)菌生理鹽水棉球清潔穿刺處破潰皮膚2 次，再使用0.5%聚維酮碘溶液棉球消毒皮膚2 次[16‐17]，待干。②按照靜脈留置針輸液操作規(guī)范進(jìn)行留置針穿刺,一次成功。③以穿刺點(diǎn)為中心，將薄型泡沫敷料輕輕撫平覆蓋在留置針上，注意敷料無(wú)卷邊、隆起。④外用3M自粘彈力繃帶固定留置針針柄部分，將留置針延長(zhǎng)管置于第1 圈彈力繃帶上，再纏繞第2 圈彈力繃帶使其遮蓋留置針延長(zhǎng)管部分，預(yù)留出開(kāi)關(guān)紐扣，避免使膠布直接接觸皮膚[18]。⑤拔針揭除敷料時(shí)，用生理鹽水棉球濕潤(rùn)敷料邊緣，按住留置針針柄，以敷料與皮膚較小的角度緩慢輕柔揭除敷料。

1.2.2.2 對(duì)照組 采用10 cm×12 cm 傳統(tǒng)無(wú)菌透明貼膜作為留置針?lè)筚N。病人皮膚消毒、留置針穿刺方法、留置針固定方法以及留置針拔除方法均與試驗(yàn)組相同。置入留置針后以穿刺點(diǎn)為中心，將無(wú)菌透明敷貼輕輕撫平覆蓋住留置針，注意貼膜無(wú)卷邊、隆起。

1.2.3 留置針置入后護(hù)理 輸液過(guò)程中囑病人避免肢體受壓，定時(shí)巡視，密切觀察病人穿刺處有無(wú)滲液，周?chē)つw有無(wú)紅腫、疼痛等，若有異常及時(shí)查找原因，必要時(shí)可拔針。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①留置針輸液并發(fā)癥發(fā)生情況：于病人留置針留置期間每日觀察其留置針輸液并發(fā)癥發(fā)生情況，包括藥物滲漏、靜脈炎、意外脫管等。藥物滲漏判定標(biāo)準(zhǔn)為穿刺點(diǎn)局部出現(xiàn)紅斑、疼痛、腫脹、發(fā)熱或發(fā)涼、淺表皰疹和水皰癥狀；靜脈炎判定標(biāo)準(zhǔn)為沿穿刺靜脈走向部位出現(xiàn)疼痛、灼熱，穿刺點(diǎn)局部發(fā)紅、腫脹，觸診時(shí)靜脈發(fā)硬，呈條索狀，針眼局部可擠出膿液[19]。②醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷發(fā)生率：于病人留置針留置期間每日觀察其醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷情況，醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷判定標(biāo)準(zhǔn)為移除敷貼后皮膚出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間≥30 min 的紅斑伴或不伴水皰、糜爛或撕裂等皮膚異常癥狀[20]。③留置針留置時(shí)間。④舒適滿(mǎn)意度：采用自制問(wèn)卷評(píng)價(jià)病人留置針留置期間舒適滿(mǎn)意度，總分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示病人滿(mǎn)意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)描述，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人留置針輸液并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人留置針輸液并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷發(fā)生情況比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷發(fā)生情況比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人留置針留置時(shí)間、舒適滿(mǎn)意度比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人留置針留置時(shí)間、舒適滿(mǎn)意度比較（±s）

表3 兩組病人留置針留置時(shí)間、舒適滿(mǎn)意度比較（±s）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P例數(shù)24 24留置針留置時(shí)間（h）99.04±19.90 53.29±19.17 8.111<0.001舒適滿(mǎn)意度（分）94.38±5.17 74.79±11.65 7.524<0.001

3 討論

3.1 薄型泡沫敷料優(yōu)勢(shì) 傳統(tǒng)無(wú)菌透明貼膜透氣性較差，貼膜下皮膚常被汗液浸濕，易引起穿刺處及周?chē)つw炎癥[21]。薄型泡沫敷料是一種親水性自粘式敷料，柔軟、透氣，主要由高吸收親水顆粒層和防水薄膜層組成。高吸收親水顆粒層能快速鎖住并吸收滲液，可根據(jù)環(huán)境自動(dòng)調(diào)節(jié)潮氣通過(guò)率，其微酸環(huán)境能為SJS 或TEN 病人表皮剝脫處傷口提供最佳的濕性愈合環(huán)境；防水薄膜層有利于阻隔傷口與外界環(huán)境直接接觸，避免局部皮膚受濕、受潮，能有效屏蔽外界微生物侵入，保護(hù)穿刺部位及周?chē)つw，是皮膚的最佳保護(hù)屏障[22]。薄型泡沫敷料致敏性相對(duì)較低，不易引起皮膚刺激，且使用、去除均較為便捷[23]，能滿(mǎn)足SJS 和TEN 病人表皮松解剝脫處創(chuàng)面需要。

3.2 薄型泡沫敷料用作大面積表皮剝脫重癥藥疹病人留置針?lè)筚N的意義 SJS 或TEN 病人表皮大面積壞死松解輕觸即破，或者表層皮膚全層分離剝脫，大面積潮濕創(chuàng)面直接暴露在外環(huán)境[24]，若將傳統(tǒng)無(wú)菌透明貼膜直接貼于暴露在外的創(chuàng)面上，不僅會(huì)影響透明貼膜的粘附性，易使貼膜脫落導(dǎo)致留置針脫出，還會(huì)增加病人感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究將薄型泡沫敷料用作SJS 或TEN 病人留置針?lè)筚N，結(jié)果顯示，其藥物滲漏、靜脈炎等發(fā)生率低于使用傳統(tǒng)無(wú)菌透明貼膜的病人；其次，將薄型泡沫敷料用作SJS 或TEN 病人留置針?lè)筚N后，病人留置針使用時(shí)間為（99.04±19.90)h，高于傳統(tǒng)無(wú)菌透明貼膜病人[（53.29±19.17）h]；同時(shí)，因全身大面積表皮出現(xiàn)松解壞死剝脫所帶來(lái)的疼痛，病人焦慮和恐懼感倍增[25]，而將薄型泡沫敷料用作SJS 或TEN 病人留置針?lè)筚N能有效減少揭除留置針貼膜所造成的創(chuàng)面損傷、出血和疼痛，其醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷發(fā)生率低于傳統(tǒng)無(wú)菌透明貼膜；此外，將薄型泡沫敷料用作SJS或TEN 病人留置針?lè)筚N后留置針?lè)筚N帶來(lái)的二次皮膚傷害減少，有利于提高病人舒適滿(mǎn)意度，與使用傳統(tǒng)無(wú)菌透明貼膜的病人相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.3 研究局限性 薄型泡沫敷料在臨床上被廣泛應(yīng)用于各種傷口治療，如壓力性損傷、感染傷口、手術(shù)后傷口等，效果較好。但本研究將薄型泡沫敷料用作SJS 或TEN 病人留置針?lè)筚N，其透明可視性較差，醫(yī)務(wù)人員在輸液治療過(guò)程中不能隨時(shí)直觀、快捷地觀察病人留置針貼膜覆蓋處皮膚情況。

總之，將薄型泡沫敷料用作大面積表皮剝脫重癥藥疹病人留置針?lè)筚N能有效降低藥物滲漏、靜脈炎等留置針輸液并發(fā)癥發(fā)生率，減少敷貼對(duì)皮膚的刺激與傷害，延長(zhǎng)靜脈留置針使用時(shí)間，減輕病人因皮膚破潰導(dǎo)致疼痛的巨大心理壓力，使病人舒適滿(mǎn)意度提高。