護生跨文化敏感性研究進展

趙雅欣，鐘清玲，王乾沙，余 丹

南昌大學,江西330000

隨著世界全球化進程加快以及我國“一帶一路”政策不斷拓展，不同國家、不同文化背景人群之間交流接觸越來越頻繁，醫療環境中跨文化護理活動日益增多[1]，這就對護生跨文化護理能力的培養提出新要求和挑戰。《國家中長期教育改革和發展規劃綱要(2010－2020 年)》[2]強調，“要加強國際理解教育，推動跨文化交流，增進學生對不同國家、不同文化的認識和理解”。跨文化敏感性作為跨文化護理能力的核心和基礎構成，是發展跨文化護理能力的前提條件，也是護理人員為不同文化背景病人提供安全和優質護理服務的關鍵[3‐4]。研究表明，跨文化敏感性缺乏是造成病人不良健康結局的重要原因[5‐6]。因此，加強護生跨文化敏感性培養的相關研究，促進其跨文化敏感性的提升和持續發展，對提高醫院涉外護理服務質量具有重要意義。現對跨文化敏感性的概念、測評工具、主要影響因素及其對護理工作和病人的影響進行綜述，并提出未來關于護生跨文化敏感性相關研究的發展方向，以期為護生跨文化敏感性的培養工作提供參考和借鑒。

1 相關概念

1.1 跨文化能力 跨文化能力一詞最早由美國護理學家Leininger 提出，她指出護理是跨文化的現象，護理的關鍵是提供與病人文化背景一致的照顧或關懷，文化照顧是護理的本質，是護理的中心思想，是護理活動的原動力，是護士為病人提供合乎其文化背景的護理的基礎[7]。Papadopoulos 等將跨文化能力定義為“在考慮到不同病人的不同文化信仰、行為和需求的情況下提供有效保健的能力，且這種能力的發展是一種終身持續的過程”[8]。1999 年，Campinha‐Bacote[9]在前人研究的基礎上，進一步對跨文化能力的內涵進行界定，認為跨文化護理能力是護士持續努力以能夠與不同文化背景的病人及其家庭、社區進行有效溝通的能力，這種能力涉及5 個方面，即文化渴望、文化認識、文化知識、文化技能、文化經歷，簡稱跨文化能力“ASKED”模式。盡管不同學者對跨文化能力給出的定義不盡相同，但他們對跨文化能力的3 個標準達成了共識，即跨文化護理服務的有效性、適當性和安全性。基于這3個標準，多數學者將跨文化能力概括為“護理人員為不同文化背景的病人提供安全、優質護理服務的一項基本能力，它包括進行跨文護理化活動時所需擁有的跨文化意識、跨文化知識和跨文化護理技能”[10‐11]。

1.2 跨文化敏感性 跨文化敏感性由英文單詞intercultural sensitivity 直接翻譯而來，亦被稱為跨文化敏感度，其研究時間相對較短。1984 年Milton 首次提出跨文化敏感性的概念框架，從動態的、發展的視角分析跨文化敏感性，創建了跨文化敏感性發展模型（developmental model of intercultural sensitivity，DMIS）[12]。在DMIS 中，跨文化敏感性被視為一種個體在跨文化接觸中不斷努力以適應文化差異的過程，它包含2 種方向（種族中心主義、種族相對主義）和6 個動態、連續發展的階段，前3 個階段（差異否定、差異防御、差異最小化）屬于種族中心主義，后3 個階段（接受差異、適應差異、差異融合）屬于種族相對主義。個體在跨文化接觸的過程中可以通過努力逐漸使自己的情感、認知和行為從種族中心主義向種族相對主義發展，從而促進跨文化交流和活動的順利進行。此后，不同學者從不同角度對跨文化敏感性的定義進行了詮釋。Bhawuk等[13]從行為角度審視跨文化敏感性，認為跨文化敏感性是人們開展有效的跨文化活動的關鍵因素，它是指人們愿意且能夠感知文化差異、認識文化差異的重要性，理解不同文化背景的個人需求，并以此調整和改變自身行為，對他人做出適當的回應。在回顧先前研究的基礎上，Chen[14]從情感角度出發，將跨文化敏感性定義為一種“個體對適應、理解、欣賞文化差異的積極的態度，它由6 個獨立的要素構成，即自尊、自我監控、開放思想、同理心、互動參與和理性判斷方式”。他還進一步闡明了跨文化敏感性與跨文化能力之間的關系。跨文化能力涵蓋范圍包括跨文化情感、跨文化認知、跨文化行為，而跨文化敏感性強調的是跨文化能力的情感層面，它是跨文化能力的基礎和構成核心，是形成文化差異認知和產生合適的跨文化行為的先決條件。

2 跨文化敏感性的測量

2.1 國外跨文化敏感性測量工具 國外學者對跨文化敏感性的研究開展較早，目前已研發出一系列跨文化敏感性測量工具，主要為自評量表形式，他評工具較少。

2.1.1 跨文化敏感度目錄（ICSI） 1992 年，Bhawuk等[13]根據行為角度的跨文化敏感性概念，基于典型的西方個人主義和東方集體主義文化研制出ICSI，用于評估個體在東西方兩種不同文化背景下根據文化差異調整或改變行為以促進跨文化交往的能力。ICSI 包含跨文化情感、認知和行為3 個維度，共46 個條目，測試顯示量表信效度良好。也有研究表明，該工具條目設計缺乏合理性，條目內容與跨文化敏感性的內涵契合度不高[15]，因此，后來的研究者很少采用。

2.1.2 跨文化交際敏感量表（Inventory of Cross Cultural Sensitivity，ICCS） 由美國學者K. Cushner研制的ICCS 含有32 個條目，涉及文化融合（10 個條目）、行為反應（6 個條目）、思維傾向（6 個條目）、對他人的態度（5 個條目）、移情（5 個條目）5 個方面。該量表采用Likert 7 級評分法，得分越高表示跨文化敏感性水平越高。1999 年，有學者采用該量表對211 名加拿大大學生和273 名日本大學生進行調查，驗證性因子分析和探索性因子分析顯示，量表的內容效度不太理想[16]。

2.1.3 跨文化發展測量問卷（Intercultural Develop‐ment Inventory，IDI） IDI 是由Hammer 等[17]研制的含有50 個條目的Likert 5 級式自評量表。它以Bennet 的跨文化敏感發展模型為基礎，分別對跨文化敏感發展模型的6 個階段進行測量：否定差異和排斥包括22 個條目，差異最小化包括14 個條目，差異接受/適應/融合包括14 個條目，其中，5 個條目屬于混合交叉性條目。IDI 側重于評估對象的跨文化認知結構，經過測試具有較高信度和效度，是符合心理測量相關標準的、發展較為成熟的跨文化敏感性評估工具，在歐美國家及部分亞洲國家應用廣泛[17]。但也有研究指出，跨文化敏感性的內涵一定程度上規定了其測量方向，其測量不能僅考慮跨文化認知，更應注重跨文化情感、意識和態度方面的評估[18]。

2.1.4 跨文化敏感性量表（Intercultural Sensitivity Scale，ISS） Chen 等[19]在總結先前研究的基礎上，根據跨文化敏感發展模型的6 個階段，在經過多次測試和修正后，最終創建了含有24 個條目的ISS。最新版ISS 包括5 個維度，即交際參與度（7 個條目）、差異認同感（6 個條目）、交際信心（5 個條目）、交際愉悅感（3個條目）、交際專注度（3 個條目）。量表Cronbach′s α系數為0.88[20]。該量表采用Likert 5 級評分法，1～5 分依次表示“完全不同意”“不同意”“不清楚”“同意”“完全同意”，總分24～120 分。有學者在調查醫學院校大學生跨文化敏感性水平時將ISS 分數進行等級劃分，110～120 分、100～109 分、80～99 分、60～79 分、<60分分別對應優秀、良好、中等、合格、不合格。目前，該量表在世界范圍內得到廣泛應用。

2.2 國內跨文化敏感性測量工具 我國對跨文化敏感性的研究起步較晚，2000 年以后跨文化敏感性才逐漸進入我國研究者的視野，對于跨文化敏感性測量工具的開發也相對滯后。目前，由國內學者開發的跨文化敏感性測量工具有護理專業大學生跨文化敏感性量表和中國人跨文化敏感性量表（Chinese Intercultural Sensitivity Inventory，CISI）。

2.2.1 護理專業大學生跨文化敏感性量表 葛云云[21]于2006 年編制了護理專業大學生跨文化敏感性量表，用于測量具有一定臨床護理實踐經驗的學生（包括正在實習和實習結束的護理專業大學生）的跨文化敏感性。量表包含4 個維度，共42 個條目，其中，文化意識11 個條目，文化理解8 個條目，文化互動13 個條目，教育背景10 個條目，各條目采用Likert 5 級計分法計分，從“非常同意”到“非常不同意”或從“完全符合”到“完全不符合”依次計為1～5 分，得分越高表示學生跨文化敏感性越強。量表Cronbach′s α 系數為0.849。在近年的研究中，許多學者將此量表作為評估護生跨文化敏感性的測量工具，用以評估跨文化護理教育或培訓項目的有效性。

2.2.2 CISI 曾斌[22]在文獻回顧和理論分析的基礎上，以Chen 等[19]的ISS 為范本，根據自身調查和訪談結果，構建了CISI，CISI 共30 個條目，包含尊重文化差異、差異和諧化、溝通卷入度、民族認同感、靈活變通性、關系最優化6 個維度，他用該量表對200 名中國人進行預調查，數據分析結果顯示量表信度和效度良好。但由于問卷編制時樣本選取范圍在地區、身份、職業方面十分局限，因此，該量表的科學性和適用性還需進一步驗證和明確。

3 護生跨文化敏感性的影響因素

國內外學者對跨文化敏感性的影響因素進行了研究，得出受教育程度、臨床實踐經驗、外語水平、跨文化護理教育及附加培訓、人口學因素是護生跨文化敏感性的主要影響因素。

3.1 受教育程度 研究顯示，受教育程度可以影響護生的跨文化敏感性水平。陳英[23]采用ISS 對200 名中專、專科、本科及碩士研究生4 個不同學歷層次的護生進行調查，結果顯示，學歷會對跨文化敏感性水平產生影響，具有較高學歷的護生，跨文化敏感性水平也較高。Schim 等[24]研究發現，跨文化敏感性水平與受教育程度呈正相關。這可能是由于更高層次的教育環境使學生能夠擁有更多接觸多元文化的平臺和機會，在學校他們能夠與來自不同國家和地區的同學和老師交流、接觸，在潛移默化中培養和提升自己的跨文化敏感性。但曾斌[22]研究發現，專科或本科學歷與研究生學歷學生在跨文化敏感性總體水平上不存在顯著差異。這可能與我國當前碩士及以上學歷人才培養現狀有關，我國研究生層次的教育強調專業研究，而對于跨文化敏感性等人文素質培養的關注和重視程度不高，這就導致研究生階段跨文化敏感性發展相對較慢。

3.2 臨床實踐經驗 跨文化敏感性水平與臨床實踐經驗密切相關。一項針對以色列助產人員跨文化敏感性的調查發現，與未接受臨床實踐教育的助產人員相比，接受過正規跨文化護理臨床實踐教育的助產人員具有更強的跨文化敏感性，他們在與不同民族和不同宗教背景的病人接觸時，會形成更積極的態度，產生更少偏見[25]。這與錢嘉璐等[26]的研究結果一致。說明臨床實踐不僅可以鍛煉護生跨文化護理實踐方面的技能，對護生跨文化敏感性的發展也有促進作用。護理院校可將臨床實踐教育納入護生跨文化敏感性培養工作中，從整體上提升護生跨文化護理能力。

3.3 外語水平 外語水平是影響護生跨文化敏感性的重要因素之一。英語是當前世界上使用最廣的聯合國法定官方語言和工作語言，研究者通常以非英語母語國家被試者的英語等級作為自變量，探究外語水平與跨文化敏感性之間的關系。錢嘉璐等[26]研究發現，有專業英語學習經歷的護生比沒有專業英語學習經歷的護生跨文化敏感性更高；不同英語等級的護生跨文化敏感性水平存在顯著差異，英語能力越強，跨文化敏感性水平越高。這可能是由于較高的外語水平能夠減少甚至避免跨文化活動過程中的語言溝通障礙，增強護生進行跨文化活動的意愿和信心，促進跨文化活動的產生和順利進行，從而促進其跨文化敏感性提升。

3.4 跨文化護理教育及附加培訓 Chen 等[19]開啟跨文化敏感性相關研究時便指出，跨文化敏感性可以通過后天培養提高。2008 年，美國護理學院協會提出將跨文化能力納入高校護理課程。此后，世界各國護理院校相繼制定并實施了許多跨文化能力教育方案，開展了一系列關于促進護理人員跨文化能力提升的實踐項目。多項研究表明，各種形式的跨文化護理教育或培訓（如專題講座、體驗式學習、浸入式教學、翻轉課堂、暑期國際服務學習）均可以提高護生的跨文化敏感性[27‐29]。Wolfe 等[27]對 來 自 加 州3 所 大 學 的 參 加 沉 浸 式國際服務學習項目的121 名護生進行調查，結果顯示，學生參與項目后的跨文化能力和跨文化自我效能各維度得分較參與項目前均有所提升。Noble 等[28]探究了跨文化護理教育干預對以色列護理專業大學一年級學生跨文化敏感性的影響，發現開展跨文化護理主題講座和演講可以有效提高學生的跨文化敏感性。

3.5 人口學因素 影響護生跨文化敏感性的人口學因素有性別、民族或國籍、生源地等。研究表明，跨文化敏感性與性別之間存在關聯，女性比男性更能夠尊重文化差異、具有更好地溝通能力和更高水平的跨文化敏感性[30‐31]。民族或國籍也會對跨文化敏感性產生一定影響。Repo 等[8]對芬蘭護理專業畢業生的調查結果顯示，少數民族裔學生跨文化敏感性得分較芬蘭本土學生高，跨文化敏感性與少數民族背景呈正相關。Loo 等[16]研究顯示，加拿大籍學生的跨文化敏感性高于日本籍學生，這可能與不同國家的不同文化傳統以及不同民族構成特點有關。此外，研究也顯示，生源地為城市的學生與農村學生相比，普遍具有更高水平的跨文化敏感性[21]。

4 跨文化敏感性培養對護理工作和病人的影響

跨文化敏感性作為跨文化能力的核心，其影響因素從一開始便受到眾多學者關注。護理研究者將研究切入點轉向其結果變量，即探討跨文化敏感性培養對護理工作和病人的影響，并開展了一系列研究后發現，跨文化敏感性在護理工作中產生的作用主要包括：①促進護患、醫護關系和諧，提高病人及醫生滿意度[32]。彭幼清等[33]對38 名特需護士實施差距護理措施管理（包括了解病人期望制度、選擇正確的服務設計和標準、執行標準及執行服務傳遞與對外承諾匹配制度）后進行調查，發現護士多元文化護理認知、病人及醫生滿意度均有顯著提升。②增強護理效果，改善病人健康狀況[34]。多項研究顯示，跨文化敏感性培訓與改善病人健康狀況之間存在正相關關系。Majumdar 等[35]將114名護理人員和133 例病人隨機分為試驗組和對照組，試驗組護理人員接受3 個月的跨文化敏感性培訓，并對病人進行為期18 個月的隨訪，結果顯示，試驗組病人的社會資源利用率和心臟功能提高。Davis 等[36]的一項隨機對照試驗表明，提高跨文化敏感性可以減少護理人員對癡呆病人的思維定式，更好地理解病人的文化信念，從而減少護理不良事件發生，促進病人健康。此外，一項關于臨床護士和護生跨文化敏感性干預研究的薈萃分析結果顯示，提高護理人員跨文化敏感性可以縮小不同人群間的健康差距，減少衛生保健方面不平等現象的發生[37]。早期研究發現，不同種族人群的健康水平有較大差異，如黑人婦女所生嬰兒的死亡率較高，少數民族冠心病和腦卒中、糖尿病、哮喘和癌癥發病率較高，少數民族裔群體中新發現的人體免疫機能病毒比率較高[38‐39]。盡管造成種族間健康差異的原因是多方面的，但Pacquiao[40]基于文獻分析和專家訪談的結果表明，提升護理和其他衛生保健提供者的跨文化敏感性，是減少這種健康差異的關鍵措施之一。

5 跨文化敏感性未來研究展望

5.1 探索護生跨文化敏感性培養的有效方式 在國際交流日益密切，涉外護理活動日益頻繁的背景下，注重培養和提升護生的跨文化敏感性是護理教育發展的必然趨勢，也是順應時代變化的必然要求。未來需進一步挖掘影響護生跨文化敏感性的主要因素，為跨文化敏感性培養措施的制定提供參考和依據。雖然跨文化護理教育及附加培訓對提升護生跨文化敏感性的作用已得到肯定，但各種形式的教育或培訓在方法選擇、內容設置、時間安排等方面尚無統一標準，哪種形式或方法能夠最為有效地提高護生跨文化敏感性尚無定論。未來需進一步關注不同干預措施的效果比較研究，以找到促進護生跨文化敏感性發展的更為有效的辦法。此外，開展動態跟蹤研究，在評價護生跨文化敏感性提升效果的同時，增加以病人為中心的評價指標和長期效果評價指標，將使研究結果更具實踐指導意義。

5.2 開展針對護理教育者的跨文化敏感性相關研究 護理教師或臨床帶教老師作為學生跨文化敏感性教育活動的主要承擔者和引導者，其自身對多元文化的情感、態度、認知和行為方式也會對學生的多元文化情感、態度、認知和行為產生潛移默化的影響[41]。Shanley 等[42]對國際護生進行小組訪談后發現，臨床帶教老師對某些文化背景的學生存在先入為主的思維定式，說明培養和發展跨文化敏感性對于護理教育者同樣具有重要意義。目前，國內尚未檢索獲得關于護理教育者跨文化敏感性的研究報道。未來在培養護生跨文化敏感性時，應注重護理教師隊伍的人文素質建設，開展以護理教育者為對象的跨文化敏感性相關研究。

5.3 開發本土化的跨文化敏感性測評工具 目前，我國關于跨文化敏感性測評工具的研究較為欠缺。雖然國外已有發展較為成熟的跨文化敏感性測評量表，但其在我國人群中的適用性還需進一步探討。由我國學者自主研發的跨文化敏感性測量工具較少，且為初步構建，適用范圍局限，科學性也有待驗證。因此，未來研究需加強本土化的跨文化敏感性測評工具的開發和應用。