接受體外膜肺氧合治療的重癥病人壓力性損傷發生特征及護理研究進展

倪偉偉，李 龍，俞曉梅，朱世超，李黎明，王艷麗，劉瓊瓊

河南省人民醫院（鄭州大學人民醫院）,河南100028

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）也稱體外膜式氧合或體外膜氧合，是一種中短期心肺輔助支持系統，是當代危重癥心肺功能不全病人有效、可靠的床旁支持治療方式[1]。ECMO 治療中，為減輕焦慮、降低機體氧耗、減少心肺做功[2‐4]、避免管道移位和置管部位出血等[5]，病人常處于長時間機械通氣和深度鎮靜狀態[3,5‐6]。然而，該狀態下易發生一系列功能失調和并發癥，如壓力性損傷（pressure ulcer）、危重癥肌病、深靜脈血栓[6‐9]、呼吸機相關性肺炎、氣壓傷[7,10‐12]、譫妄[5,10]等，其中，壓力性損傷是最難管理的護理問題之一。壓力性損傷即皮膚/皮下軟組織的局部損傷，表現為完整的皮膚或一個開放的潰瘍，可能伴有疼痛，通常發生在骨突部位、相關醫療或其他器械壓迫部位，損傷發生是較強/長時間壓力或壓力聯合剪切力作用的結果，軟組織對壓力和剪切力耐受性可能受微環境、營養狀況、灌注狀況、合并癥及皮膚軟組織狀況影響[13]。有研究者認為，接受ECMO 治療心臟和/或肺支持的病人比其他重癥病人發生壓力性損傷的風險更高，不僅延長了病人住院時間，還增加了病人醫療費用[14‐15]。為此，本研究以“壓力性損傷”“ECMO”為中文關鍵詞，以“pressure ulcer/pressure injury”“ECMO/extracorporeal membrane oxygenation”為英文關鍵詞，檢索萬方數據庫、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、EMbase、Web of Science 數據庫中有關ECMO 病人壓力性損傷護理的文獻，檢索時限為建庫至2019 年7 月，旨在通過分析目前接受ECMO 治療的重癥病人壓力性損傷的影響因素和護理措施，為國內該類病人的護理提供參考。

1 接受ECMO 治療的病人壓力性損傷發生率

Morris[16]在對美國肯塔基大學醫學中心重癥監護室接受ECMO 治療的病人進行回顧性分析，圖表分析結果顯示：2010 年接受ECMO 治療的重癥病人壓力性損傷發生率為41%，2011 年該類病人壓力性損傷發生率為65%。Schindler 等[17]研究表明，接受ECMO 治療的重癥兒童或嬰兒壓力性損傷發生率比其他重癥病人高8 倍左右。有回顧性臨床研究顯示，應用股動脈插管安置ECMO 裝置導致下肢缺血的發生率為20%[18]，接受ECMO 治療的重癥病人枕部壓力性損傷發病率為1.2%～11.1%[19]。

2 接受ECMO 治療的病人壓力性損傷發生原因

ECMO 治療過程是一個非生理的短時間人工替代或者支持循環呼吸功能的過程，預充成分導致血液稀釋和機體水電解質改變、血流通過體外導管與非內皮細胞界面接觸以及體外循環復雜的機械作用，均可導致血液發生復雜的有形成分損傷和凝血、纖維蛋白溶解、補體和血液細胞等系統激活，誘導全身炎性反應，加之體外循環過程中低溫、相對低流量和缺血及再灌注、降溫復溫等對組織細胞代謝的影響，病人容易發生壓力性損傷[20]。接受ECMO 治療的病人需要放置2個大口徑導管（21 F～23 F），常見部位為右側頸內靜脈、右側股靜脈、股動脈或胸腔[1]。ECMO 上的血流被引導至大腦和心臟，這些器官對灌注壓增加敏感，對動脈張力依賴性較小，同時器官血流減少，皮膚和骨骼肌對灌注壓力較不敏感[21]。Butler[22]研究后認為，皮膚的血液供應為血液總量的三分之一。ECMO 期間病人外周組織灌注減少，皮膚組織灌注減少是壓力性損傷發生的風險因素[14,21]。壓力性損傷的常見區域包括骶骨[23]、腳跟[24]、口腔、耳朵和鼻子[25]。與此同時，Sophia等[19]研究認為，枕骨后區域也是接受ECMO 治療的重癥病人壓力性損傷發生的高風險區域，這可能與枕骨后區域沒有較厚的皮下組織層幫助分布外部壓力，剪切力和內部組織應力集中有關；此外，ECMO 治療重癥病人進行俯臥位通氣時，下頜部同樣也是發生壓力性損傷的主要部位。

3 接受ECMO 治療的病人發生壓力性損傷的影響因素

一般而言，長時間將壓力集中在骨隆突處是壓力性損傷形成的最重要因素[26]。同時，長時間高壓也會導致毛細血管局部灌注不足，導致組織壞死，進而導致局部組織缺血。危重病人易患壓力性損傷的危險因素包括長期行動不便（生理上行動不便和護士擔心在變換體位過程中受傷）、營養不良、年齡較大、局部皮膚關注不良、血管加壓藥物輸注等[27‐29]。正常情況下，身體會根據位置變化進行調整，但長時間不動，可使心排血量減少、壓力感受器反射減少，進而使前庭反應和壓力感受反應等保護機制受到干擾[29‐30]，容易發生壓力性損傷。對接受ECMO 治療的病人發生壓力性損傷的因素進行總結，發現其影響因素主要包括疾病治療相關因素、年齡因素、藥物因素和護理因素。

3.1 疾病治療相關因素 金孝梁等[31]研究認為低蛋白和蛋白功能變性是引起壓力性損傷的影響因素，ECMO 治療過程中受血漿蛋白機械性破壞、血液稀釋、炎性因子等作用影響，病人血漿蛋白下降或變性，液體向組織滲出，容易造成組織水腫，增加壓力性損傷發生風險。Sophia 等[19]研究表明，ECMO 治療過程中病人的牛血清白蛋白（BSA）、ECMO 治療小時數與壓力性損傷的形成呈相關性，研究中進一步證實，在接受ECMO 治療的重癥病人中，BSA 較高的病人較易發生壓力性損傷。

3.2 年齡因素 文獻報道，40 歲以上人群壓力性損傷發生率比40 歲以下人群高6～7 倍[32]；年齡>70 歲時，接受ECMO 治療的病人發生壓力性損傷的危險性比沒有接受ECMO 治療的病人增加2 倍，這可能與老年人皮膚特點有關，老年人軟組織彈性降低，壓力易傳導至組織間液和細胞，膠原合成減少，組織硬化，對機械力的承受和耐受性減弱[33]。正常成年人不同部位毛細 血 管 關 閉 壓 為16～32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），而引起老年人毛細血管血流閉塞的壓力為20 mmHg[34]，當外界壓力大于20 mmHg 時，血管內血流可被完全阻斷，造成受壓部位及周圍組織處于缺血、缺氧環境。故在相同條件下，接受ECMO 治療的老年病人發生壓力性損傷的概率更高[35]。

3.3 藥物因素 接受ECMO 治療的病人常使用血管活性藥物、腎上腺素、去甲腎上腺素、加壓素、異丙腎上腺素和多巴胺等藥物，這些藥物是有效的血管收縮劑，可以通過將血液從體內分流到重要器官來改善循環障礙，其雖可以滿足重要器官功能所需，但卻剝奪了毛細血管床所需的氧氣和營養[36]，尤其是骨隆突處的組織缺血、缺氧、壞死可能性較大，壓力性損傷發生風險較高。同時，國內病人大多在深度鎮靜狀態下接受ECMO 治療，鎮靜藥物的使用會降低機體感知覺，使病人感受不到因過度壓迫造成的疼痛刺激，從而不會自主變換體位或者要求變換體位，導致了壓力性損傷發生率增高[37]。此外，David 等[38]研究認為，在接受ECMO 過程中，肝素的使用不能完全防止凝血酶形成，也不能減輕血小板聚積，故轉流中仍可有纖維蛋白凝塊產生，當血管發生微血栓時可引起血流障礙，導致皮膚、肌肉、組織缺血、缺氧，從而引起壓力性損傷發生。

3.4 護理因素 護士對壓力性損傷知識的了解及對壓力性損傷預防重要性的認識將影響壓力性損傷預防的實踐和效果。未按照壓力性損傷預防指南實施預防護理，忽略了對病人的皮膚評估、變換體位、皮膚清潔等均是引起壓力性損傷發生的重要護理因素[39]。臨床實踐中，由于接受ECMO 治療的病人病情較重，任何突然的體位改變均可能威脅病人生命[40]。Thiagarajan等[9]指出，絕大部分的安全事件最容易發生在第1 次體位改變。Winkleman 等[41]研究發現，34%的床邊護士擔心接受ECMO 治療的病人管子移位以及變換體位期間可能對病人造成傷害。可見，對病人安全的擔憂可能是使護理人員在幫助病人變換體位時較為謹慎的原因，可能導致其對病人的體位變換干預減少。同時，置管長度、置管部位出血、管道移位、非計劃性拔管、俯臥位通氣、設備故障等原因也均是護士不能對病人有效變換體位的影響因素。

4 接受ECMO 治療的重癥病人壓力性損傷的護理

4.1 多學科團隊合作，制訂完整的護理方案 對接受ECMO 治療的重癥病人實施壓力性損傷護理時需要多學科團隊協作。多項研究指出，壓力性損傷的護理由一個有經驗的、對ECMO 設備和壓力性損傷護理流程熟悉的多學科團隊實施是安全有效的[21,34,39‐41]。Bartlett 等[21,34]認為，對接受ECMO 治療的重癥病人實施壓力性損傷護理的團隊基本成員應包括ECMO 專家、重癥監護室（ICU）醫師、傷口造口師、ICU 護士，如為兒科病人則需要兒科ICU 醫師及護士[31]。根據病人病情和功能需要，可以納入呼吸治療師、體外循環師、肺移植專家、心外科醫師、護理員等。Kearns 等[42]提出，營養師應參與評估營養狀態及制訂營養計劃。Dennis 等[43]研究證明，由護士主導的ECMO 病人體位變化是安全的。張雪飛等[44]對多學科合作在預防接受ECMO 治療的病人下肢壓力性損傷中的效果進行研究，結果顯示：多學科合作綜合觀察處置可以有效預防接受ECMO 治療的病人下肢壓力性損傷的發生。建議依據醫院科室內現有人員情況進行適當調整和安排，對ECMO 團隊成員進行充分培訓，制訂完整流程，并根據病人病情決定團隊成員的組成和人數，以保證病人體位變化的安全性，提高壓力性損傷護理的有效性。

4.2 提高護士對病人壓力性損傷危險因素的認識吳欣娟等[45]在系統化護士培訓在臥床病人常見并發癥預防中的應用研究中發現，對護士進行系統化培訓后，護士壓力性損傷知識得分均有明顯提高，病人壓力性損傷發生率顯著下降，說明系統化培訓效果較好。美國神經外科醫師大會（Congress of Neurological Surgeons，CNS）計劃并實施了接受ECMO 治療的重癥病人壓力性損傷預防正式義務教育課程[46]。課程中護士被給予臨床情景以加強對壓力性損傷預防的討論和批判性思考。這項培訓使護士能夠規劃和預測ECMO 病人的皮膚護理需求。課程中應用根本原因分析法提高了護士對ECMO 病人壓瘡危險因素的認識。歐曉英等[47]設計制作了解壓提示及壓瘡防護標識卡，其用硬質塑料板制作12 cm×9 cm 規格的標識牌，正面白底紅字書寫“解壓提示及壓瘡防護標識”字樣；背面有標識、方案、使用對象三者的對應關系，顏色設計源于分級護理標識，結果顯示：標識牌應用后無新發壓瘡，已發生的壓力性損傷及時轉歸愈合，護士床旁執行力明顯優于標識牌應用前。

4.3 利用教練指導臨床預防壓力性損傷 研究表明[36,48]，教練指導臨床有利于接受ECMO 治療的病人壓力性損傷護理實踐的發展。臨床指導是促進使用批判性思維和解決問題等的技能[43]。教練是重點，可以利用床邊對話將基于證據的研究融入實踐中，為護士提供有關促進皮膚完整性和早期壓力性損傷發展認識的教育課程。臨床指導人員向床邊護士提供了實時專家反饋，向護士提供了關于病人護理情況的實時反饋，提供了關于護士表現的客觀數據，并允許床邊護士有時間參與智力討論和自我反思他們的行為。

4.4 制定體位變化方案和護膚套餐 以已有研究成果和臨床經驗為指導，制定針對接受ECMO 治療的重癥病人壓力性損傷治療方案，其內容應該包括認為病人血流動力學不穩定的參數、壓力性損傷發生的因素、推薦基于證據的干預措施、病情不穩定病人的體位變換策略以及使用連續側向旋轉的指南[14]。同時，創建“皮膚束”幫助接受ECMO 治療的重癥病人預防壓力性損傷，其包括在需要時使用專用移動床、就自發傷口和造口問題進行護士咨詢以及使用專用的凝膠定位器。制定的方案和“皮膚束”能夠幫助護士將有關壓力性損傷預防的新知識和決策技能整合在接受ECMO治療的重癥病人護理實踐中，有利于預防壓力性損傷。此外，根據文獻中推薦的方法[41,49‐53]，還可以改善ECMO 病人對重新定位方法的耐受性，如采用連續的橫向旋轉療法，該療法通過配備連續運動的床架和減輕負荷來達到目標；對生理上不能耐受完全側向旋轉的病人可以使用連續側向旋轉療法（CLRT），其能重新訓練病人耐受側向旋轉，該側向旋轉比手動慢，從而有更多時間評估皮膚情況；防止不耐受手動旋轉的病人發生壓瘡還可以通過減輕負荷來進行輕微、微妙和頻繁的位置變化；特殊的軟墊和旋轉鍥子經常被用作臥床病人減輕負荷的裝置。有研究者在美國肯塔基大學醫學中心護理實踐研究所多學科合作中對接受ECMO 治療的重癥病人實施以上措施，結果顯示：經過1 年的干預，接受ECMO 治療的病人壓力性損傷發生率從44%降至13%[12]。

4.5 使用壓力性損傷預防設備 可使用一些可以預防接受ECMO 治療的重癥監護病人發生壓力性損傷的設備，使體位變化更容易。吁芬等[54]研究了便攜式壓力性損傷觀測鏡在下肢壓力性損傷中的應用，其效果較好（P<0.05）。Katzengold 等[55]使用有限元模型將泡沫墊與形狀記憶頭定位器(Z‐Flo)在接受ECMO治療的病人壓力性損傷中的應用效果進行比較，結果表明，形狀記憶頭定位器(Z‐Flo）可以減輕剪切力、減少組織變形，并將枕區焦點接觸的壓力降至最低，對體位變換生理耐受較差的重癥病人非常有幫助。此外，熱成像[56]可以用于檢測潛在的炎癥反應和預測預后；多普勒血流計作為高度敏感的非侵入性方法可以測量外周組織氧合[57]，用于評估外周組織灌注，通過檢測可以監測外周微循環的微小變化；其他減壓設備還有特殊襯墊靴、轉向楔和轉移床等。

5 小結

壓力性損傷是臨床接受ECMO 治療病人的管理難題之一。本研究通過對接受ECMO 治療的重癥病人壓力性損傷發生情況、發生原因、影響因素、護理方法等進行綜述，以期在全面把握EMCO 技術和病人病情的基礎上，為提高該類病人的護理質量提供依據。