Stetler 研究應用模式在護理實踐中的應用

周英鳳，黃 娜，李 麗，王凱蓉

1.復旦大學護理學院（復旦大學JBI 循證護理合作中心）,上海200032；2.復旦大學附屬婦產科醫院

研究應用（research utilization, RU）是指將來自研究的知識轉化到實踐中的過程[1]，這一概念在20 世紀70 年代被引入護理實踐領域，隨后護理領域研究者和實踐者開始重視研究成果向實踐的轉化及采用嚴謹的科研方法解決臨床實踐中的問題。但由于研究質量參差不齊，護理研究成果的應用和轉化往往困難重重且相對滯后。1996 年，David 提出循證實踐的概念，強調實踐者應“審慎、明確、明智”地應用當前所能獲得的最新、最佳證據作為臨床決策的依據[2]。之后，循證實踐內涵被不斷豐富，其以臨床決策應盡量以最佳的客觀證據（即外部證據）為依據，并充分考慮專業判斷（即內部證據）和病人意愿為核心思想，推動了研究向實踐轉化。Stetler 研究應用模式（Stetler model of research utilization）闡述了從機構和個體層面促進研究向實踐轉化的方法，為推動循證實踐提供了概念框架。本研究通過詳細闡述該模式，并在系統檢索的基礎上分析該模式在護理實踐中的應用，旨在為國內護理研究者和實踐者開展循證實踐提供理論和方法指導。

1 Stetler 研究應用模式

Stetler 研究應用模式由美國護理學者Stetler 等[3]于1976 年首次提出，模式中的相關概念于1994 年得以清晰界定[4]，之后隨著循證實踐概念的提出和循證醫學方法學的發展，Stetlr 于2001 年又對模式進行了更新[5]。Stetler 研究應用模式以計劃行動理論（planned action theory）為指導，以促進研究應用并推動循證實踐為目標，包含基于證據進行臨床決策、促進研究成果應用于實踐的一系列步驟。該模式以實踐者為導向，不但重視個體層面的循證實踐，也重視團隊和機構層面的實踐變革，有利于促進實踐者在研究應用過程中運用評判性思維解決問題。該模式包括5 個階段。

1.1 準備（preparation）階段 本階段主要是確定目標和明確研究證據來源。首先，研究應用者通過情景分析確定擬解決問題的先后順序，聚焦優先需要解決的問題。然后，組織利益關聯人并構建研究應用團隊，分析可能影響研究應用的各種因素，包括內部個體因素（如知識、信念等）和外部環境因素（如政策、資源等）。最后，根據所確定的問題檢索、梳理、選擇來自研究的證據及其他證據（包括可信、真實的數據和信息），證據應能夠解決臨床實踐、管理、教育相關問題，為制定政策、標準、程序提供參考，并有利于進行在職人員培訓。

1.2 證實（validation）階段 本階段主要是對檢索獲得的研究質量進行評價，通過團隊決策確定研究是否能夠應用到實踐中。研究應用者應對所檢索的文獻進行嚴格的質量評價，刪除不可信的低質量證據，對納入的證據通過證據概要表呈現證據水平和質量，并評價證據的統計學意義、臨床意義及應用價值。如果證據缺乏或不足，則停止研究應用過程；如果證據充分，則對證據進行匯總和整合，進入下一階段。

1.3 比較評價及決策（comparative evaluation/decision making）階段 本階段主要是通過比較及評估，做出是否開展證據應用的決策。研究應用者通過4 個方面評價研究結果的應用是否具有可行性。①研究證據：評價現有研究證據的質量、推薦強度及不同研究之間結論的一致性及差異性等。②適用性：評價研究結果是否適合于所在場景人群和環境，包括政策、文化、倫理、習俗等。③可行性：評價研究結果應用到實踐中的潛在風險、所需的技術和資源、參與者準備程度等。④實踐現狀：評價研究應用場所的具體情景，包括組織結構、領導力、組織文化等。根據比較、評價結果做出決定，如應用研究結果、考慮應用研究結果、不應用研究結果。

1.4 轉化/應用（translation/application）階段 本階段主要是制定研究應用方案并推動轉化和變革。首先，研究應用者應明確證據應用的方法、層次及類型，其中，證據應用的方法包括采用正式或非正式的方法、直接或間接的方法；證據應用的層次包括個體層面、小組層面、部門層面及系統層面；證據應用的類型包括認知水平（如改變個體的思維方法、增強意識、增加經驗等）、符號水平（如制定變革計劃、改變他人想法）及工具水平（如評估工具、變革策略、流程、政策等）。然后，發展研究應用指南和行動計劃，制定綜合實施策略，促進變革的順利開展，并動態評估變革持續開展和質量持續提升情況。在進行正式應用前，可先開展試點，評估證據在實踐中的效果及是否需要對證據進行調整。

1.5 評價（evaluation）階段 本階段主要是對研究應用的結果進行評價。研究應用者應明確采取正式評價還是非正式評價，是對個體層面進行評價還是機構層面進行評價。不管采用哪種方式進行評價，均應對證據應用的過程和結果進行持續、動態的形成性評價和總結性評價，包括對實踐的影響、對政策制定的影響以及對病人的影響，并評價證據應用的成本、效果。

2 Stetler 研究應用模式在護理實踐中的應用

Stetler 研究應用模式旨在為促進研究結果的轉化、推動基于證據的臨床決策提供指導框架，以題目、摘要及參考文獻中包含“Stetler model of research utili‐zation”為檢索策略，在Web of Science 中進行檢索，共檢索獲得12 項[6‐17]以Stetler 研究應用模式為指導框架的研究，涉及內容主要為癥狀管理、教育培訓及文獻整合3 個方面。

2.1 Stetler 研究應用模式在癥狀管理中的應用Stetler 研究應用模式強調通過情景分析確定優先需要解決的問題，在對研究證據、適用性、可行性及實踐現狀評估的基礎上，通過集體決策推動證據在不同層面及不同水平的應用，以改善病人結局。納入的12 項研 究[6‐17]中，有5 項 研 究[6‐10]以Stetler 研 究 應 用 模 式 作 為概念框架開展癥狀管理，包括產后抑郁、哮喘、譫妄、肥胖、尿路感染等的癥狀管理。如Long 等[6]于2010 年以Stetler 研究應用模式為指導框架，以提高產后抑郁篩查和管理為目標，以加拿大安大略注冊護士協會（RNAO）的產后抑郁臨床實踐指南為依據，在對實踐現狀、現有證據、可用資源等評估的基礎上，制定個體和機構層面的變革策略，包括對實踐者開展培訓、提供產后抑郁篩查工具、將抑郁篩查置入醫院信息系統（HIS）、構建電子隨訪系統、設置預期未隨訪警報提示、對病人開展教育等，提高了婦女產后抑郁的篩查率及高危抑郁產婦的隨訪率。Jacknewitz‐Woolard[7]于2012 年在分析哮喘患兒管理現狀的基礎上，針對未依從指南、處方藥使用不當、隨訪不完善等問題，通過檢索現有指南，制定干預方案，包括對實踐者開展正式和非正式培訓、將哮喘管理方案納入電子信息系統、張貼海報及提醒標記、制作患兒及照護者教育手冊等，評價干預方案在過程層面對哮喘計劃執行率、在結果層面對急診就診率的影響。Gomes 等[8]在2015 年以Stetler研究應用模式為指導，針對高危老年病人術后譫妄管理開展質量改進項目，其以譫妄管理實踐指南為依據，通過對實踐者開展培訓、術前術后對高危老年病人進行譫妄危險因素評估、避免使用誘發譫妄的藥物、術后開展鎮痛管理、張貼譫妄警示標識等，提高了實踐者的指南執行率，降低了老年病人譫妄發生率。Mcdonnell等[9]在Stetler 研究應用模式指導下，通過對肥胖與生活‐工作失衡相關文獻進行回顧，實施自身前后對照試驗，干預措施包括根據病人體質指數（BMI）制定個體化減重目標、建立健康的生活方式、選擇合理的食物、參加體重管理項目、健康顧問提供支持等，并在干預后1 個月、3 個月評價病人體重下降情況。而Khauslender等[10]則以Stetler 研究應用模式為指導，針對長期照護機構病人尿路感染發生率高導致尿培養頻繁及抗生素使用過度的問題，系統回顧現有研究證據，通過質量改進項目，采用新診斷標準（即Loeb 標準），定期審查感染控制報告，提高了實踐者依從性，降低了長期照護機構尿液培養次數，降低了抗生素使用率。

2.2 Stetler 研究應用模式在教育培訓中的應用Stetler 研究應用模式重視在推動研究成果轉化中對實踐者評判性思維和臨床決策能力的培養，該模式為衛生保健人員開展以提升循證實踐能力為目的教育培訓提供了理論框架，在納入的12 項研究[6‐17]中，有4 項研究[11‐14]以Stetler 研究應用模式為概念框架開展教育培訓，包括急診科新入職護士培訓、急診護士敗血癥項目培訓、糖尿病自我管理培訓及耐甲氧西林葡萄球菌（CA‐MRSA）應用指南培訓。如Romp 等[11]以Stetler研究應用模式為指導，在分析急診科新入職護士培訓現狀及文獻回顧的基礎上，構建針對急診科新入職護士的導師制培訓項目，組建由決策者、管理者、導師等組成的團隊，對急診新入職護士進行為期6～8 周的入職培訓，結果表明，該培訓項目降低了急診科護士流失率，提高了導師滿意度，并具有良好的成本效益。Velez 等[12]以Stetler 研究應用模式為框架，針對抗生素不合理使用導致獲得性耐甲氧西林葡萄球菌發生率居高不下的問題，對衛生人員開展旨在促進耐甲氧西林葡萄球菌指南實施的培訓，增加了衛生人員獲得性耐甲氧西林葡萄球菌的相關知識，改善了醫生依據藥敏試驗結果開具抗生素的行為。Davis‐Patrick 等[13]在Stetler 研究應用模式指導下，針對急診室敗血癥發病率和致死率高的問題，組建多學科團隊，基于敗血癥管理指南設計培訓課程，構建急診科護士敗血癥培訓項目，對急診科護士開展2 h 的集中培訓，以期提高急診科護士對敗血癥癥狀、體征的識別及依據指南處理敗血癥的執行率，其通過預試驗驗證了該項目的可行性，并從病人、護士及急診科層面評價了該培訓項目的效果。而Kalawai′a‐Aquino[14]則以Stetler 研究應用模式為指導，通過質量改進項目構建了糖尿病自我管理教育項目，項目通過提前預約、減少病人等候時間、設置電話提醒等，提高了病人參與度，減少了預約取消率。

2.3 Stetler 研究應用模式在文獻整合中的應用Stetler 研究應用模式為推動證據轉化提供了清晰的框架，其從準備到評價共5 個階段，故其也可為系統性的文獻綜述提供整合框架。在納入的12 項研究[6‐17]中，有3 項研究[15‐17]以Stetler 研究應用模式作為指導性框架，針對某一主題進行文獻整合綜述，以系統了解與該主題相關的研究現狀，包括Lefler[15]在2002 年關于高級實踐護士在降低心肌梗死婦女延遲就醫中的角色整合性綜述、Cole 等[16]在2006 年關于學齡期兒童肥胖管理的整合性綜述及Freeman 等[17]在2009 年關于手術部位感染控制的整合性綜述。這3 篇綜述均按照Stetler 研究應用模式框架，從準備階段問題的界定、證實階段證據或資料的收集、比較評價及決策階段證據或數據的評估、轉化/應用階段數據的分析到評價階段結果的呈現，對與某一主題相關的文獻進行系統梳理，采用內容分析法對研究內容進行匯總、分類，全面描述了該領域研究現狀及現有研究證據。

3 討論與建議

3.1 Stetler 研究應用模式可為推動研究證據向實踐轉化提供概念框架 隨著2000 年加拿大衛生研究所（Canadian Institute of Health Research）正式提出知識轉化（knowledge translation,KT）的概念，推動來自研究的證據應用到實踐中，促進基于證據的臨床決策已逐步成為全球衛生保健關注的熱點。來自研究的結論作為外部證據必須與具體的臨床情景（內部證據）相結合才能有效促進研究證據應用于實踐[18]。Stetler 研究應用模式基于臨床實踐問題，檢索、評價及整合現有研究證據，并通過對具體情景的分析，評價研究證據應用到該情景的適用性和可行性，確定證據是否可用，對可用的證據明確其應用類型、方法及層次。該模式以實踐者為導向，將批判性思維融入研究應用中，強調研究應用過程和應用方法的科學性，并重視研究應用過程的形成性評價及研究應用結果的總結性評價，可以為推動研究證據向實踐轉化提供概念框架。

3.2 Stetler 研究應用模式可為用證和創證提供方向和思路 來自研究的證據能否被應用到實踐中受多種因素影響，如研究結論可信度、研究應用所需技術及資源、研究應用場所政策、文化、組織結構等均會影響研究證據的轉化與應用[19]。Stetler 研究應用模式強調對檢索獲取的文獻進行嚴謹的質量評價，明確研究設計及實施過程中各種偏倚風險對研究結論可信度的影響，若證據不充分，則終止研究應用。同時，Stetler 研究應用模式指出，在研究轉化前，應從研究證據、實踐現狀、適用性和可行性4 個方面進行比較、評價以做出是否應用研究成果的決策，若研究證據不適宜轉化，則終止應用研究。若終止應用研究，該模式建議可自己或等待他人開展原始研究產生證據。由此可見，Stetler 研究應用模式有利于為研究證據應用和開展原始研究提供清晰的方向和思路。

3.3 Stetler 研究應用模式可為制定綜合證據應用變革策略提供方案 將研究應用到實踐中是一個復雜且具有挑戰性的過程，不僅與證據本身有關，而且很大程度上受到證據采納者及組織環境的影響。因此，如何促進研究證據被采納、轉化及持續應用，是循證實踐探索的重點。由于衛生服務干預的復雜性，單一的干預措施并不能有效推動研究證據轉化和應用，往往需要綜合性干預策略[20]。Stetler 研究應用模式從證據應用方法、層次及類型方面綜合分析以制定應用方案，指出證據應用可以采用正式方法（如自上而下的培訓）或非正式方法（如雜志俱樂部），證據應用層次可以是個體層面、小組層面、部門層面或機構層面，證據應用類型可以從認知水平（如通過培訓增加知識和技能）、符號水平（如營造文化氛圍改變他人的信念）及工具水平（如流程再造、引入評估工具等）推動研究證據的轉化，有利于推動研究向實踐的應用和轉化。

3.4 不足之處及建議 Stetler 研究應用模式存在一定缺陷。①該模式過度強調以實踐者為導向，忽視了與研究者的合作，對文獻檢索及質量評價能力的高要求限制了部分實踐者對該模式的應用。②該模式強調從不同層次及不同類型上推動證據應用，特別是小組、部門及機構層面的證據轉化，對實踐者領導力提出了較高要求，一定程度上限制了實踐者對該模式的應用。③該模式對證據應用過程的復雜描述降低了其可操作性。因此，實踐者在應用該模式時，應加強與研究者合作，將利益關聯人（特別是管理者及決策者）納入團隊中，以推動研究成果的成功轉化。