?？谱o士開設護理門診執業體驗的質性研究

邵燕，丁彩艷，孫志琴

醫療技術的迅速發展，促進了護理內涵的提升，為了滿足患者更高層次的需求，?？谱o士及護理門診應運而生[1]。護理門診是為滿足患者及其家庭的護理需求而開展的一種正式的、有組織的衛生保健服務形式[2]。護理門診是專科護士進行臨床實踐的場所，為患者提供延續護理服務，彌補醫療門診的不足，是專科護士實現自我價值的平臺之一。護理門診拓寬了護理實踐內容，提升了服務質量，有利于促進護理專業化發展[3]。牛丹等[4]分析了我國護理門診近10年開展的現狀，認為我國護理門診的發展呈增長趨勢。目前?？谱o士開設的護理門診種類及形式都迅速擴增，但其運行也有一定的障礙。本研究通過?？谱o士的視角探討開設護理門診的模式、障礙及利弊，為護理門診的開設及發展提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用目的抽樣法，于2019年7～8月選取常州市第二人民醫院開設護理門診的專科護士為研究對象。納入標準：①已獲得國家級或省級專科護士資格證書；②護理門診開設時間≥3個月；③愿意參與本研究。排除研究期間不在崗者。樣本量以資料飽和為原則[5]，最終訪談10名開設護理門診的專科護士，均為女性；年齡33～48(40.6±4.8)歲；文化程度均為本科；工作年限12～30(21.7±5.8)年；獲得專科護士資質年限3～10(5.9±2.1)年；副主任護師4名，主管護師6名；科護士長2名，護士長4名，護理組長1名，無職務3名；開設慢性腎臟病護理門診、兒童哮喘護理門診、糖尿病護理門診、骨科護理門診、傷口造口護理門診、淋巴水腫護理門診、妊娠糖尿病護理門診、腫瘤舒緩門診、血管通路護理門診、肥胖聯合護理門診各1名。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 采用現象學研究方法，運用半結構式深入訪談法了解?？谱o士開設護理門診的執業體驗。通過查閱文獻，擬定訪談提綱，經過專家審核，選擇2名?？谱o士進行預訪談后修改，最終確定訪談提綱：①請談談您對目前門診工作的感受。②開設護理門診后，您覺得自己有什么改變？③在?？谱o理門診實踐中，您遇到過什么困難？④對于?？谱o理門診的發展，您有哪些建議？征得受訪者同意后，共同約定訪談對象適合的時間、地點。訪談前向受訪者說明研究目的、意義，告知受訪者會對訪談內容進行錄音，但會遵守保密原則，用編碼N1～N10代替姓名?，F場記錄受訪者的動作、情緒等非語言表達方式。整個訪談過程30～45 min，適時追問，不隨意打斷，避免誘導受訪者。

1.2.2資料分析 每次訪談后24 h內由研究者將錄音轉錄成文字，并和另一名研究者分別對資料進行分類整理，結合訪談提綱提煉受訪者觀點，并對各種觀點匯集和分類。采用Colaizzi 7步分析法[6]對資料進行分析。

2 結果

2.1主題1：工作開展被動

2.1.1認同度低 護理門診的開設還處于探索階段，專科護士的積極性很高，但在運行過程中遇到各方面障礙。醫生和患者的認同度較低，使門診工作的開展受到一定影響。N3：“中國人的理念就是掛醫生的號看病就可以了，醫生讓我來(護理門診)我就來，免費接受教育?！盢4：“現在護士的地位還沒有醫生那樣高，他們(患者)可能認為來聽護士講幾句話，還要重新去掛號，有點不值，有時候我們甚至都不好意思跟患者提掛號的事?！盢5：“來(護理門診)就診的患者大多之前住過院，對于沒住過院的患者，他可能都不知道有這樣的護理門診，發生問題首先想到的是找醫生?！盢8：“患者對舒緩療護還不了解，有時候只是家屬來開個(鎮痛)藥就走了，很少有人愿意聽你講，因為他覺得跟你解決不了問題。”

2.1.2權限與資源受限 護理門診的運行離不開醫院管理者、醫護人員的支持和配合。N5：“當你遇到疑難問題的時候，可能需要多學科的合作，那怎么去尋求醫療團隊及其他人員的幫助，這都是需要去協調的，沒有現成的資源可以直接利用?！盢9：“護理門診的壓力是無形的，我沒有醫囑權限，碰到問題可能需要血管外科醫生的支持，或者DSA室、影像科等，都需要你去協調。”而護理人力資源匱乏，很多專科護士擔任護理門診工作的同時還任職護理管理崗位，工作量繁重，個人精力有限。N3：“我要管病房，要把門診做得好，同時還要接管社區的工作，精力實在有限?；颊邤盗刻啵?、5個醫生配備1個?？谱o士，收集資料就來不及。”N6：“如果同時有7、8例淋巴水腫的患者都要手法處理的話，其實是來不及的，這時需要人員支持，可是病房抽不到人過來幫忙，明顯感覺精力體力不夠?！?/p>

2.1.3門診績效不完善 護理門診未設置專門的崗位績效，出診護理門診的大多為兼職?？谱o士，從屬于病房管理，護理門診沒有待遇的體現。N1：“患者較多，無法收費，患者早期癥狀不明顯，護理門診就診后沒什么效果，可能下次就不來了，所以我們也沒有額外的收入?！盢2：“目前的流程就是患兒先到護理門診來，進行初步評估后到醫生那里面診，面診結束再到護理門診來接受健康教育，但我們不另外收費。”N9：“現在每個月的維護量是480例左右，我一個人完不成，有時要靠病房派人來支援，護理門診的準入資質都比較高，待遇又比較差，孩子們(護士)都不愿意來?！盢10：“我在減重護理門診，患者掛的是內分泌科醫生的號，我沒有單獨的號，但事必須要做，像患者的飲食、運動、生活方式等，都要進行指導，是不收費的，等于患者來接受免費教育?！?/p>

2.1.4面臨風險 專科護士坐診護理門診，會碰到很多意料不到的問題，護理門診沒有統一的政策制度保障，坐診護士承擔的風險較大。N5：“在門診工作壓力還是蠻大的，因為你要獨自面對患者，解決一些問題，所以要求很高，而且門診沒有相應的保護機制，工作風險也比較大，碰到問題其實還是很需要醫生支持的?！盢6：“淋巴水腫的治療過程有些漫長，甚至醫生都不了解，有時患者治療效果不明顯，你會感到壓力很大。”

2.2主題2：促進學科發展

2.2.1專業深度提高 在護理門診，專科護士需要獨立解決很多問題，如解答患者的疑問、為患者提供康復治療等，需要自己不斷探索，這些都成為不斷學習的壓力和動力。護理門診運行的壓力會讓專科護士主動去思考門診工作的內容和方式，強化創新意識。N1：“每周都要對這些患者進行宣教，自己需要增加這方面(疾病)知識的學習。”N2：“自己會往這個亞?？品较蛴幸庾R地主動去學習，以前不開門診，可能不會想到要去，因為知識需要不斷更新，要把工作開展得越來越有內涵。”N7：“護理門診要吸引患者，你必須有扎實的功底，患者才會信任你，所以你要學更多的知識?！盢9：“臨床實際會碰到很多問題，這需要我花大量的時間、精力來鉆研，讀讀文獻啊、指南等……”

2.2.2引領?？瓢l展 ?？谱o士作為臨床工作的引導者，帶動著整個護理團隊的發展與提升，促進亞?？频膬群ㄔO。通過開設護理門診，積累了大量有價值的病例資料，更方便開展科研項目或?？铺厣椖?。N2：“我把它(護理門診)定位成亞?？频慕ㄔO，兒科的一個品牌，現在是我帶領著把這個門診運作下去，我們已經組建了一個團隊，包括兒科?？谱o士、護士長，不管是誰上門診，所有的流程、規范都要一致、標準化?！盢7：“孕婦學校每周要組織活動，我的時間十分有限，我很想去培養一個團隊，這樣可以做更多的事情。”N8：“?？谱o士能做的東西很多，開門診只是一種體現，更多的是要帶動整個學術的發展，使護理的整體水平提高?！?/p>

2.2.3自我認同感提高 多數門診?？谱o士表示，自我價值的體現主要來自于患者的康復。她們認為開設護理門診發揮了?？谱o士的作用，使患者的問題得到解決，使專科護士的職業認同感提升。N2：“患者很激動，都感動得哭了，這時候你會感覺自身價值體現得格外明顯。”N5：“我們醫院的傷口造口護理門診有了相當不錯的口碑和影響力，患者很信任我們，我們?？谱o士的價值能夠體現?！盢7：“我每次上完(孕婦學校的)課之后，人家都很信任你，你說什么都是對的，這時候會覺得自己是有價值的?！盢9：“患者真正地需要我，真正能幫臨床解決問題，這是我能體現的價值。”

2.3主題3：門診運行模式多樣 專科護理門診依據與醫生的合作與否分為獨立型和協作型[7]。護理門診應根據實際需要個性化發展，探索出合適的運行模式，而不能套用固有的模式。N1：“我們是醫護聯合門診，醫生如果覺得患者有健康知識方面的需求，會轉診給我。我的門診量不多，但每例患者要花半小時左右，慢性病管理是個長期的過程，需要團隊來共同完成，如果護理門診沒有一定的支持，單獨建立，運行起來有點困難?！盢2：“我的門診跟科室醫療主任的門診是配套的，目前的就診模式是患兒先到護理門診來，進行初步評估，然后再找主任面診，面診結束后再到護理門診來?！盢4：“患者往往存在多方面問題，我希望醫院組建一個多專業的?？谱o士服務中心，便于患者解決各方面問題?！盢5：“傷口造口是一個獨立的門診，我需要獨自面對患者，有時候也需要尋求幫助，所以我也在思考，如何建立一種合作模式，和其他專科一起解決問題?！盢10：“體質量管理不是單方面的問題，剛開始是我和內分泌科醫生一起上門診，目前剛配了營養師，這樣可以幫助患者解決多方面的問題?！?/p>

3 討論

3.1護理門診開設需要更多支持系統 開設護理門診有效彌補了醫療門診的不足，有利于促進患者對疾病的自我管理。同時?？谱o士提供的技術性護理操作解決了患者的實際問題。?？谱o士工作地點的擴展，服務對象的延伸，帶來的不僅是自身價值的體現，也是對自我要求的提高，從而推動了?？谱o理的發展。本研究6名受訪者提出護理門診收費困難，因為患者認為護理門診主要提供咨詢類服務，醫生看病開藥才能解決問題。大多數護理門診?？谱o士認為團隊合作是護理門診有效運行的后盾，而醫療支持、多學科合作是其長遠發展的必備條件。如何提高護理門診在患者中的認知度，改善患者的就診意識，是值得思考的問題。首先應提高醫護人員的認知，通過全面的宣教讓患者知曉護理門診的執業范疇。其次醫院要加強護理門診的宣傳，制定門診執業規范和工作內容，使專科護士有明確的角色定位。同時護理門診?？谱o士的自身建設是基礎，患者的信任是門診發展的必備條件。除需提高大眾對護士的認知，國家政策的支持，護士應注重專業能力的提升，加強自身建設，利用豐富的知識儲備將優質護理落實到位。

3.2護理門診開設需要創新 多數受訪者提到護理門診有利于自身價值的體現，護理門診作為一種高級護理實踐模式，有利于解決門診和住院患者的疑難護理問題。根據護理門診的運行模式，進行個性化的探索，不斷創新，才能利于護理門診的發展。如糖尿病護理門診，從健康宣教的角度出發，為患者提供指導；PICC護理門診則為患者提供技術性的操作與指導；而新興的腫瘤舒緩、兒童哮喘護理門診等，缺乏獨立的技術支撐，需要醫護聯合運行。因此，護理門診的運行模式無章可循，需要進行個性化的探索，以尋求適合自身發展的模式。護理門診的開設拓寬了護理會診的內容，不僅為門診患者服務，也為全院患者提供護理會診，使?？谱o士的服務方式進一步擴展。此外，護理門診的工作內容也需要創新，將最新的理念、知識傳遞給患者。護理門診未形成統一的規范，沒有完整的制度限制，這也促使護理門診的發展有多元化的方向可以探索。呂婷婷等[8]提出基于醫護協作的運行機制能促進護理門診的良性發展。訪談的專科護士也認為多學科合作能方便患者就診，使患者的問題得到全面的解決，故亟需探索多學科合作模式。

3.3護理門診開設需要風險保障 ?？谱o士在護理門診可能遇到一些不可控的突發狀況，所需解決的問題可能超出自己的能力范疇，這時就需要強有力的支持系統。護理資源不足，開設護理門診的專科護士大多為病區護士長或骨干，兼顧護理門診工作。然而病房工作繁忙，個人精力有限，?？谱o士無法完全投入到門診工作，影響護理門診的發展。受訪的?？谱o士認為，缺乏政策制度保障使坐診護士的執業風險加大，與施小青等[9]的研究結果一致。專科護士門診缺乏法律保護，護士開診受到一定程度的限制，執業存在風險，阻礙了護理門診的運行。國外高級護理實踐發展成熟，開業護士的角色定位、職能定位、培養體系、資格認證體系及立法事宜等都已趨于完善[10]。國內對于出診護理專科門診護士的執業資質沒有要求和規定，護理門診的業務范圍、工作規范、收費標準等更無明確規定[11]，對護理門診缺乏政策保護。一方面希望國家能制定相關規定，另一方面，從醫院的角度出發，規范門診的準入制度，為出診的?？谱o士完善考評機制，有利于提高專科護士的積極性，加強護理門診的建設。

4 小結

護理門診是?？谱o士執業拓展的新方向，為患者的延續性護理提供著不可或缺的服務。本研究訪談結果顯示，專科護士在護理門診的運行過程中面臨著一些阻礙和風險，需要創新和支持保障，但其服務方式的擴展引領著專科護理實踐的發展。本研究僅對一所醫院開設護理門診的?？谱o士進行訪談，研究結果推廣受限，下一步將納入不同區域的?？谱o士進行研究。