腦卒中發病風險感知的研究進展

郭云飛，張振香，林蓓蕾，梅永霞，劉清玄，張樂蕓

腦卒中作為全球首要的致死性疾病，亦是第二大致殘性疾病，其在帶來沉重醫療負擔的同時，也極大地加重了患者的健康負擔[1-2]。研究顯示，通過保持健康的生活方式和管理血管危險因素等早期預防策略可預防腦卒中的發生，促使個體保持良好的健康狀態[3-6]。然而，缺乏對腦卒中發病風險的感知在日常生活中阻礙著人們健康行為的形成與改變[7-8]。風險感知被定義為個人對自己患病或出現負面結果的可能性與嚴重程度的信念[9-10]。多項健康相關理論[11-13]提出，風險感知對健康預防行為的形成至關重要，實證研究同樣發現發病風險感知對患者的健康行為、精神心理狀態、疾病預后等具有重要意義[14-16]。目前，國內腦卒中發病風險的感知研究仍處于起步階段，故本研究綜述腦卒中風險感知研究進展，旨在為國內相關研究及實踐提供參考。

1 疾病風險感知的起源與發展

風險感知(Risk Perception)一詞最早由Bauer[17]提出，用于研究消費者對消費行為潛在風險的感知。與此同時，各國學者也在健康相關領域對其作出了理論上的闡釋。應用較為廣泛的健康信念模式(Health Belief Model，HBM)[12]將風險感知與健康行為聯系起來并提出HBM框架，其中疾病風險感知包含感知易感性與感知嚴重性兩個維度，感知易感性是發病的主觀風險；感知嚴重性是個體感知到的嚴重程度或疾病對健康威脅的嚴重性，該模式認為感知到的健康問題越嚴重，一個人就越有可能采取預防行動。風險補償理論則認為當個體感知到安全或不能感知到風險時，其往往會采取更多的風險行為[18]，從另一個角度強調了發病風險感知的重要現實意義。

Blalock等[19]于1990年開展一項結直腸癌患者發病風險感知與篩檢行為關系的研究，開啟了風險感知在健康相關領域中的實證研究。目前學界中存在多種疾病發生風險感知的闡釋，以Brewer等[20]在其Meta分析中對疾病風險感知作出的闡釋較為全面：風險感知包括可能性感知、易感性感知與嚴重性感知3個維度。其中，可能性是一個人在某些行為條件下受到危險傷害的概率；易感性通常可與可能性交換使用，但其更強調個人抵抗力或體質脆弱性；嚴重性指會造成的危害程度。近年來發病風險感知在癌癥、艾滋病等領域的研究較豐富[14，21]。而腦卒中發病風險感知探究則相對較晚，尚處于起步階段，國內僅僅存在腦卒中發病風險認知研究[22-24]，缺乏其測量評估、影響因素、干預等方面的探索。

2 腦卒中發病風險感知評估

目前，腦卒中發病風險感知的測評多圍繞發病可能性與易感性兩個維度展開。其中，以單條目的發病可能性感知調查居多，評估期限短至每年，長至10年、20年甚至終身風險感知評估。同時，其準確度的評判主要是通過個體主觀風險感知水平與客觀腦卒中風險的比較。目前，大多數個體不能準確感知自身腦卒中風險的高低，個體感知水平差異性較大，且測評對象范圍也較為廣泛，社區居民、高危人群及腦卒中患者均有涉及。

2.1社區居民 2016年Aycock等[25]評估了66例19～54歲農村居民的腦卒中風險感知準確程度，研究采用“您認為未來10～20年您患腦卒中的概率/風險有多大”作為個體主觀風險感知的評估方式，并使用沒有風險、較小風險、中等風險、高風險4級評分來劃分風險感知水平；客觀實際風險根據權威機構確認的8項腦卒中危險因素[高血壓、高膽固醇、糖尿病、房顫、吸煙、BMI>30、缺乏運動(Godin Leisure Time Exercise Questionnaire得分<20)、家族腦卒中史]數量來評估：0個危險因素代表沒有風險，1～2個為低風險，3個以上為中-高度風險，共3個風險等級。通過實際風險與感知風險對比，將個體主觀風險感知水平低于客觀評估危險等級稱為低估，高于客觀評估危險等級稱為高估，與客觀評估危險等級相一致稱為準確評估。研究中66%的居民認為自身風險很低甚至沒有患腦卒中的風險，實際上59%的個體處于中高度臨床腦卒中風險，主觀風險感知與客觀實際風險進一步對比顯示，44%個體低估了其未來10～20年患腦卒中的風險，并存在9%的個體過高評估了自身風險。Harwell等[26]對800名鄉村居民進行電話調查，調查時采用：“您認為自己患腦卒中的風險會增加嗎”來評估個體對腦卒中風險感知的易感性評估，高達56%居民認為自己沒有患腦卒中的風險。而Kreuter等[27]評估個體發病風險時通過對比將易感性概念中的個人抵抗力評估體現出來，更具有對比性與易理解性，研究納入了在社區有就診記錄的1 053名居民，采用“與您同齡和性別相同的其他人相比，您如何評估您在未來10年內(心臟病發作、腦卒中、致命的機動車碰撞或癌癥)的風險”來評估個體風險感知，回答的選項為遠低于平均水平、低于平均水平、平均水平、高于平均水平和遠高于平均水平5個等級，并同樣得出大部分居民(81%)并沒有過多高估自身腦卒中風險。但也有研究顯示大部分個體認為自身具有腦卒中風險，如Kraywinkel等[28]調查1 483名居民終身腦卒中風險時顯示，68%的個體認為自身具有中高度腦卒中風險。

2.2高危人群 Fournaise等[29]評估腦卒中高危人群(308例心房纖顫患者)主觀風險感知與實際臨床腦卒中風險之間的關系時，用房顫腦卒中危險分層管理評分(CHA2DS2-VASc)表示個體臨床實際患腦卒中的風險，根據得分中位數將患者分為低風險組與高風險組；個體主觀風險感知評估根據“感知到頭腦中出現血塊風險的可能性”“未來10年內大腦出血風險的可能性”兩個問題，每項條目從“極不可能”(1分)到“極有可能”(7分)7個等級，得分越高感知到的可能性風險越大。將風險感知得分≤3分定義為低風險感知水平，>3分為高風險感知水平。盡管研究顯示腦卒中高危人群的個體風險感知與實際風險并無顯著的一致性，但62%的患者不能準確感知其發病風險。其中，35.9%的低風險患者感知到過高的發病風險，在一定程度上加重了個體心理負擔。Hijazi等[30]將227例慢性心房纖顫患者納入研究對象評估其主觀風險感知與客觀臨床腦卒中風險，采用“您認為您每年患腦卒中的風險有多少”評估高危人群的主觀風險感知，發病的可能性以百分制計分，并采用5級評分法將概率劃分為1%～5%、6%～10%、11%～20%、21%～50%、>50%5個等級，依次對應CHA2DS2-VASc量表的1～4分、5分、6分、7分、7分以上5個等級，并得出52.9%的患者認為每年患腦卒中的風險高于20%。顯示一定比例的腦卒中高危人群會過高感知自身發病風險。

2.3腦卒中患者 Boden-Albala等[31]對817例腦卒中患者發病風險感知進行調查：患者主觀風險感知用數字0～10代表自身未來10年的腦卒中風險(0為極不可能，10為極有可能)。客觀風險依據文獻系統檢索結果定為20%～40%表示平均水平。患者主觀感知評分小于2分代表低估自身客觀復發風險，高于4分代表高估，主觀分值為2分、3分或4分則代表準確評估。調查發現70%的腦卒中患者高估了其10年復發可能性，10%低估了其風險，僅有20%的患者能夠準確感知其發病風險。Saengsuwan等[32]納入140例腦卒中患者，主觀風險采用Singhard[33]于2011年研制的風險感知問卷，并將腦卒中感知風險劃分為低風險、中度風險與高風險感知3個等級，實際腦卒中風險采用卒中預測工具-Ⅱ(Stroke Prognosis Instrument, SPI-Ⅱ)進行評估，并將得分0～3分劃分為低危，4～7分為中危，8～15分為高危。結果同樣表明在腦卒中人群中仍存在大部分(60.7%)患者并不能準確估計其未來發生腦卒中的風險，但不同的是該研究中低估其發病風險的患者較多，達到43.6%。

3 腦卒中風險感知的影響因素

腦卒中風險感知相關影響因素主要有身體功能狀況、腦卒中危險因素、疾病史、合并癥、疾病相關知識、醫患溝通、年齡和文化程度等，但由于相關研究尚處于起步階段，眾多因素對腦卒中風險感知的影響并未形成統一描述，仍有待進一步開展相關研究為篩查風險感知水平高危個體提供參考。

3.1人口學因素 年齡與腦卒中風險感知存在一定關聯，有學者認為年齡較大的個體更容易意識到腦卒中的風險[34]，也有學者認為年齡小的個體更能識別自身腦卒中風險[26]，還有學者認為年齡并不是風險感知的影響因素，與個體風險感知水平不存在顯著的關聯[7]。Boden-Albala等[31]發現較低的受教育水平與高估風險有關，Saengsuwan等[32]則認為受教育水平與個體是否可以準確感知自身腦卒中風險無關。因此，年齡、受教育程度等人口學資料與風險感知水平及準確程度的關系仍需深入探究，以便于進一步篩查高危群體。

3.2疾病危險因素 研究認為，糖尿病、高血壓、高膽固醇、頸動脈狹窄、心房顫動、心臟病和腦卒中疾病史等腦卒中危險因素與個體腦卒中風險感知緊密相關[26]。其中，具有2個以上腦卒中高危因素的個體更容易意識到腦卒中風險[26,31]。也有學者認為盡管風險感知水平隨著個體危險因素數量增加而增加，但并不顯著，大部分已知腦卒中危險因素的個體仍認為自己沒有或很少有患腦卒中的風險[35]。Kraywinkel等[28]認為BMI越高的個體更容易高估自身腦卒中風險，但缺乏個人主觀肥胖感知與BMI關系不明，仍有待探明BMI較高而缺乏主觀肥胖感的個體其風險感知特點。再者，個體已采取措施進行控制的危險因素方面也與個體腦卒中風險感知緊密相關，有研究者認為已經戒煙的個體更不易于意識到自身的腦卒中風險[26]，以及Hijazi等[30]發現89.9%的患者認為口服抗凝藥可以降低自己患腦卒中的風險。

3.3其他方面 研究顯示，擔心、恐懼以及抑郁會促使個體風險感知水平更高[34]。此外，宿命論心理狀態在一定程度上會影響風險感知的準確性[31]。信息溝通方面，研究顯示急性期的醫患溝通可能會使患者過度警惕或感知過多潛在的腦卒中風險[31]，這與Saengsuwan等[32]提出卒中后7 d內與患者進行腦卒中風險談話，18.8%的患者高估其復發風險，7 d后則只有12.8%的患者高估其風險的結果相一致，顯示外界信息的獲取對個體風險感知具有重要影響。身體健康水平方面，無論是主觀的健康狀況還是客觀的健康水平均與個體風險感知有關。其中，有學者認為，日常生活活動能力(Barthel Index)得分≤60分的患者明顯容易意識到自己復發腦卒中的風險[32]，以及自我健康狀況評估與腦卒中風險感知正相關[26]。

4 腦卒中風險感知的干預

目前腦卒中風險感知的干預性研究較少，干預靶點并不豐富，干預途徑主要以健康教育為干預點，干預內容以提高個體腦卒中相關知識為核心。Marx等[36]對1個城市和4個農村地區涵蓋的40萬民眾進行多媒體教育干預，探討干預對民眾腦卒中知識和尋求護理行為的影響。研究干預方式：①在廣告牌、汽車站等公共區域投放海報、廣告；②將腦卒中相關知識登在當地報紙和電視廣播上；③訪談腦卒中專家、保健人員以及腦卒中患者，并在醫療區域、報紙和當地電臺播放；④在公共活動區域、藥房和家庭醫生辦公室分發腦卒中相關知識傳單，干預持續3個月。結果顯示受訪者在干預后更能意識到患腦卒中的風險。2009年該研究團隊進一步深入研究(干預內容同前)，得出教育計劃和腦卒中危險因素的引入可以顯著增加公眾的腦卒中風險感知，但是研究也同時指出干預對部分腦卒中高危人群(吸煙、肥胖群體)的干預效果存在“天花板”效應，仍需進一步深入研究[37]。Powers等[38]采取隨機對照試驗探索風險感知的變化，該研究招募89例患者，并隨機分為標準危險因素教育組和個性化風險溝通組，前者接收美國心臟協會的書面教育材料，后者在收到相同教育材料基礎上接收腦卒中及心臟病風險評估相關信息，并隨訪3個月。結果顯示，風險感知交流和標準的風險因素教育可以提高個體的風險感知識別意識，但持續效果并不明顯，3個月時干預組、對照組得分均出現一定程度上下降。Wang等[39]采用集群隨機設計方法調查了實驗組與對照組共3 786例患者，對照組通過郵件或面對面的方式，獲得關于生活方式選擇的一般人群適用標準信息，實驗組進行家庭健康用品評估，并收到通過郵件或研究者親自發送的個性化預防信息。結果顯示，通過干預實驗組低估腦卒中風險者明顯比對照組減少。總體來看，健康教育式的干預對個體的腦卒中發病風險感知具有良好的正性作用，但仍需平衡干預方式的人力物力、干預難度以及干預持續效果之間的關系，以便實現干預最優化[40]。

5 小結

風險感知是健康行為相關理論的核心內容，其在提高個體風險意識、塑造健康行為、促進患者身心健康中具有重要作用。目前，發病風險感知的實踐探索尚缺乏與理論相匹配的測評工具，今后可在理論指導下進行多維評估工具的開發與驗證，針對不同人群積極探索腦卒中發病風險感知水平及各階段影響因素。此外，個體的風險感知并不是不變的，其與健康行為關系仍不明確。因此，需在不同時期、不同環境中評估與分析個體腦卒中風險感知與健康行為，深入揭示二者之間的內在聯系及相關因素，促進制訂針對性的干預方案，改善居民、高危人群及腦卒中患者的腦卒中疾病風險感知與健康行為。