腸造口患者造口適應(yīng)水平的研究進(jìn)展

張勇 焦改梅

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害人們的身心健康。現(xiàn)如今，結(jié)直腸癌已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)第三大最常見(jiàn)的惡性腫瘤，并且在癌癥死亡原因中排名第二[1]。我國(guó)目前腸造口患者已經(jīng)超過(guò)百萬(wàn)，并且每年仍然會(huì)新增約10 萬(wàn)例[2]。腸造口術(shù)是當(dāng)今治療結(jié)直腸癌最有效的方式，其手術(shù)方式是將腹腔內(nèi)的一段腸管拉出到腹腔外，并將開(kāi)口縫合于腹壁上用于排泄患者的代謝廢物[3]。雖然腸造口術(shù)挽救了患者的生命，并且在某種意義上來(lái)說(shuō)延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間。但是由于腸造口術(shù)后導(dǎo)致患者排便方式改變，從而對(duì)患者日常生活、自身形象、社會(huì)交往等都帶來(lái)了很大的改變，使得患者不管是在生理上還是心理上都會(huì)產(chǎn)生一種負(fù)性情緒，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[4]。造口適應(yīng)是指腸造口患者在造口術(shù)后面對(duì)各種生理及心理問(wèn)題時(shí)所做出的自我應(yīng)對(duì)過(guò)程，它是一種動(dòng)態(tài)的過(guò)程[5]。研究表明[6]，提高腸造口患者的造口適應(yīng)水平，有利于降低腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。因此，提高腸造口患者術(shù)后生理、心理適應(yīng)水平，讓其盡早的回歸到正常生活、工作與學(xué)習(xí)之中，是醫(yī)護(hù)人員一直以來(lái)的工作要點(diǎn)[7]。現(xiàn)就有關(guān)腸造口患者造口適應(yīng)水平概念、現(xiàn)狀、測(cè)量工具、影響因素及干預(yù)措施的研究現(xiàn)狀綜述如下，以期為我國(guó)護(hù)理工作者進(jìn)行相關(guān)研究提供參考和借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

1 腸造口患者造口適應(yīng)水平的相關(guān)概念及其現(xiàn)狀

造口適應(yīng)水平是指患者在腸造口術(shù)后，面對(duì)造口帶來(lái)的一系列復(fù)雜問(wèn)題時(shí)所做出的應(yīng)對(duì)過(guò)程，包括緩解焦慮緊張的負(fù)性情緒、對(duì)造口并發(fā)癥的護(hù)理等。它是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，也是患者積極的、主動(dòng)的去應(yīng)對(duì)腸造口術(shù)后恢復(fù)期中各種生理、心理變化的自我調(diào)整過(guò)程[8]。目前，隨著腸造口患者的人數(shù)不斷劇增且造口可能會(huì)伴隨患者終生。因此，腸造口患者必將面臨一系列造口術(shù)后護(hù)理問(wèn)題，而對(duì)于他們能否適應(yīng)造口帶給他們生理上及心理上的改變，是患者最重要的問(wèn)題之一[9]。現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)腸造口患者造口適應(yīng)水平的研究主要集中在術(shù)后半年或1 年內(nèi)的患者[10]，這可能由于腸造口術(shù)后初期，患者的關(guān)注點(diǎn)主要偏向于手術(shù)帶給患者的不良影響，而對(duì)于造口帶來(lái)的相關(guān)適應(yīng)性問(wèn)題關(guān)注較少。Lopes 等[11]對(duì)腸造口患者術(shù)后造口適應(yīng)水平進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者在造口術(shù)后半年至1 年內(nèi)，才逐漸適應(yīng)造口的存在帶給他們?nèi)粘Ｉ钜约叭穗H交往中的改變；當(dāng)1 年后，患者對(duì)于造口的適應(yīng)水平才開(kāi)始慢慢地提升。因此，患者對(duì)于造口適應(yīng)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)應(yīng)為術(shù)后1 年。胡愛(ài)玲等[12]通過(guò)對(duì)我國(guó)腸造口患者造口適應(yīng)水平進(jìn)行研究分析可知，我國(guó)腸造口患者的造口適應(yīng)水平基本處于中低等水平，與國(guó)外相比仍有較大的差距。目前，隨著全球腸造口患者的人數(shù)不斷激增，各個(gè)國(guó)家開(kāi)始逐漸重視造口專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)以及腸造口專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診的開(kāi)辦。雖然造口專(zhuān)科護(hù)士以及腸造口專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診都能對(duì)患者術(shù)后延續(xù)性護(hù)理提供幫助，但國(guó)內(nèi)外腸造口患者的造口適應(yīng)性水平并沒(méi)有得到顯著提高，多數(shù)患者的造口適應(yīng)性水平仍處于較低水平[13]。筆者認(rèn)為，出現(xiàn)上述情況可能是由于各個(gè)國(guó)家開(kāi)始逐漸強(qiáng)調(diào)快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用，大部分腸造口患者的住院天數(shù)普遍縮減，因此導(dǎo)致患者在住院期間內(nèi)不能很好地掌握醫(yī)護(hù)人員教給他們的有關(guān)造口術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識(shí)與技能，加上患者出院后缺乏相關(guān)技術(shù)人員的指導(dǎo)，進(jìn)而使得患者難以適應(yīng)造口術(shù)后給他們帶來(lái)的各種問(wèn)題，最終導(dǎo)致患者對(duì)于造口的適應(yīng)性水平逐漸下降。綜上可知，目前腸造口患者造口適應(yīng)水平普遍偏低，應(yīng)該受到各國(guó)護(hù)理同仁的廣泛關(guān)注，并根據(jù)腸造口患者的自身需要，制定出提高腸造口患者造口適應(yīng)水平的針對(duì)性護(hù)理措施。

2 腸造口患者造口適應(yīng)水平測(cè)量工具

2.1 造口適應(yīng)量表（OAS）

1983 年Olbrisch[14]教授研制了造口適應(yīng)量表（OAS），OAS 被用來(lái)測(cè)量腸造口術(shù)后患者對(duì)于造口的適應(yīng)水平情況。OAS 由心理狀態(tài)、生理功能、社會(huì)交往3 個(gè)維度，共計(jì)34 個(gè)條目組成。量表?xiàng)l目計(jì)分從非常不同意到非常同意，依次計(jì)分為1～6分，量表總分為34～204 分，得分越高表明患者對(duì)術(shù)后造口適應(yīng)水平越好。經(jīng)檢驗(yàn)，該量表內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbach’s α ）為0.95，具有良好的信效度[15]。雖然該量表對(duì)于造口術(shù)后患者造口適應(yīng)水平的測(cè)量具有特異性，能夠較好的反映患者術(shù)后生理、心理及社會(huì)適應(yīng)水平，但是對(duì)于其他造口,如回腸膀胱造口、泌尿造口等患者的適應(yīng)水平測(cè)量缺乏針對(duì)性。

2.2 造口患者自我調(diào)整量表(OSAS)

2000 年日本學(xué)者M(jìn)aekawa 研制了造口患者自我調(diào)整量表（OSAS),該量表由自身形象、逃避現(xiàn)實(shí)生活、歡樂(lè)的生活、生命的樂(lè)觀(guān)觀(guān)念、病痛和傷殘6 個(gè)維度共30 個(gè)條目組成，該量表采用李克特5 級(jí)評(píng)分法，內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbach’s α）為0.81[16]。由于OSAS 缺少對(duì)患者心理方面的評(píng)估，無(wú)法對(duì)術(shù)后造口患者造口適應(yīng)性水平進(jìn)行準(zhǔn)確、全面的評(píng)估。因此，目前對(duì)于該量表的應(yīng)用不如OAS 廣泛。

2.3 造口患者社會(huì)心理適應(yīng)量表（OAI-23）

2007 年英國(guó)教授Simmons 等[17]根據(jù)OSAS 進(jìn)一步研制出了造口患者社會(huì)心理適應(yīng)量表（OAI-23），該量表由社會(huì)交往、憤怒、接受造口和持續(xù)焦慮4 個(gè)維度共計(jì)23 個(gè)條目組成。通過(guò)檢驗(yàn)，該量表內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbach’s α）為0.93,重測(cè)信度為0.83，具有良好的信效度。我國(guó)學(xué)者許勤等[18]將OAI-23 進(jìn)行了漢化以及信效度檢驗(yàn)，將原來(lái)的23 個(gè)條目進(jìn)行剔除，最終保留了20 個(gè)條目，并改名為OAI-20，該量表由社會(huì)生活適應(yīng)、負(fù)性情緒和正性情緒3 個(gè)維度組成，該量表內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbach’s α）為0.886，重測(cè)信度為0.835，采用李克特5 級(jí)評(píng)分法，從完全不同意到完全同意，依次計(jì)分為0～4 分。其中積極含義的條目采用正向計(jì)分法，消極含義的條目采用反向計(jì)分法。量表總分范圍0～80 分，其中≥60 分為高適應(yīng)水平，40～59分為中等適應(yīng)水平，<40 分為低適應(yīng)水平。該量表分別在患者出院前1 d 和出院后第4、12 周填寫(xiě)[19]，得分越高表明患者術(shù)后造口適應(yīng)性水平越好。

3 影響腸造口患者造口適應(yīng)水平的要素

3.1 年齡因素

相關(guān)文獻(xiàn)顯示[20]，年齡是影響腸造口患者造口適應(yīng)水平的重要因素之一。然而就年齡對(duì)造口患者適應(yīng)性水平的影響而言，研究結(jié)果不盡相同。一些學(xué)者認(rèn)為隨著造口患者年齡的增加，他們對(duì)造口的適應(yīng)性水平會(huì)出現(xiàn)不同的變化，但也有人認(rèn)為年齡對(duì)于造口患者的適應(yīng)性水平并沒(méi)有影響。日本學(xué)者[21]在經(jīng)過(guò)一系列研究表明：65 歲被認(rèn)為是影響造口患者適應(yīng)性水平的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，年齡大于65 歲的造口患者適應(yīng)性水平要遠(yuǎn)高于低于該年齡造口患者適應(yīng)性水平，這就說(shuō)明了年齡對(duì)于造口術(shù)后患者的造口適應(yīng)性水平具有很大的內(nèi)在聯(lián)系。國(guó)內(nèi)學(xué)者[22]通過(guò)運(yùn)用中文版OAI-20 對(duì)南京某地區(qū)94例接受過(guò)腸造口術(shù)的患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示年齡對(duì)于該地區(qū)患者的適應(yīng)水平并沒(méi)有影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，出現(xiàn)上述情況可能一方面跟不同國(guó)家及地區(qū)的醫(yī)療水平差異所導(dǎo)致的造口術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的高低以及預(yù)后好壞有關(guān)，另一方面也可能與選用的測(cè)量工具存在或多或少的差異有關(guān)。總之，在臨床護(hù)理工作中，對(duì)于不同年齡段的腸造口術(shù)后患者，我們醫(yī)護(hù)人員不僅要關(guān)注患者術(shù)后存在的造口護(hù)理問(wèn)題，而且還要特別重視造口帶給患者的生理、心理及社會(huì)適應(yīng)能力的變化，提高患者的造口適應(yīng)性水平，從而進(jìn)一步提升患者的生活質(zhì)量，增加患者的幸福指數(shù)。

3.2 社會(huì)支持

羅伊的適應(yīng)模式認(rèn)為人的一生是對(duì)內(nèi)外環(huán)境中存在的各種刺激進(jìn)行無(wú)時(shí)無(wú)刻地應(yīng)對(duì)過(guò)程，并且他認(rèn)為社會(huì)支持是積極刺激因素，是促進(jìn)個(gè)體適應(yīng)的重要因素之一[23]。社會(huì)支持對(duì)于術(shù)后造口患者而言，具有非常重要的意義，它不僅使患者產(chǎn)生積極的應(yīng)對(duì)行為，而且與患者術(shù)后造口的適應(yīng)水平有一定的關(guān)系。研究顯示，配偶及其他親朋好友或同事的支持與造口患者適應(yīng)性水平呈正相關(guān)。Piwonka 等[24]研究表明，來(lái)自家庭和朋友的支持是影響腸造口患者造口適應(yīng)水平的重要因素之一，且患者的造口適應(yīng)水平隨支持水平的提高而不斷上升。Mccarthy 等[25]對(duì)30例永久性腸造口女性患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談時(shí)發(fā)現(xiàn)，來(lái)源于丈夫或其他同事甚至病房里其他病友的支持對(duì)患者的造口適應(yīng)性水平都具有潛在的、積極的影響力。綜上可知，患者在進(jìn)行腸造口術(shù)后對(duì)于造口的適應(yīng)，不論是長(zhǎng)期適應(yīng)還是短期適應(yīng)，來(lái)自家庭、親戚朋友以及同事等的社會(huì)支持，都會(huì)對(duì)患者的造口適應(yīng)水平產(chǎn)生積極影響。因此，社會(huì)支持對(duì)于腸造口患者造口適應(yīng)水平具有重要的意義。

3.3 文化程度

研究報(bào)道，高中及以上文化程度的腸造口患者造口適應(yīng)水平要高于初中及以下文化程度的患者，這與王婷等[26]研究結(jié)果一致。其原因可能與文化程度越高，患者獲取疾病相關(guān)信息的途徑較為廣泛，對(duì)于造口護(hù)理知識(shí)的理解能力以及掌握程度要比文化程度低的患者要好有關(guān)，而且他們善于運(yùn)用學(xué)到的知識(shí)與技能去解決他們遇到的各種造口護(hù)理問(wèn)題，一定程度上提高了自身的造口適應(yīng)水平[27]。因此，對(duì)于文化程度低的患者，護(hù)理人員要采取恰當(dāng)?shù)姆绞剑瑤椭颊弑M可能獲取更多的關(guān)于造口護(hù)理方面的知識(shí)與技能，提高他們的造口適應(yīng)水平。

3.4 并發(fā)癥

大多數(shù)結(jié)直腸癌患者在進(jìn)行腸造口術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道[28]，國(guó)外腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率為10%～59%，國(guó)內(nèi)為9.8%～63%。常見(jiàn)的造口并發(fā)癥包括造口出血、造口狹窄、造口脫垂、刺激性皮炎、造口周?chē)つw黏膜分離等[29]，這些造口并發(fā)癥的出現(xiàn)，對(duì)腸造口患者不管是在生理上還是心理上都造成了嚴(yán)重的困擾，影響其生活質(zhì)量以及對(duì)造口的適應(yīng)水平。對(duì)于造口術(shù)后出現(xiàn)造口并發(fā)癥的患者，護(hù)理人員不僅要運(yùn)用嫻熟的造口護(hù)理技術(shù)處理患者的造口并發(fā)癥，而且還要對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，減少患者的心靈創(chuàng)傷，使腸造口患者更好的適應(yīng)造口。

3.5 正念水平

正念是以一種特定的方式來(lái)覺(jué)察，即有意識(shí)地覺(jué)察、不做判斷及活在當(dāng)下，是一種直接的感知，超出了語(yǔ)言和概念的界限。在心理療法體系中，正念是摒棄過(guò)度行動(dòng)沖動(dòng)的一種靜態(tài)，也是放棄所有先驗(yàn)的概念以及語(yǔ)言可以界定的范疇，直接深入當(dāng)下去體驗(yàn)去感知[30]。近年來(lái)，正念作為在慢性病人群中研究的熱點(diǎn)內(nèi)容，開(kāi)始受到社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。相關(guān)研究表明[31]，正念可以在一定程度上提高患者的健康結(jié)局，并且在慢性病以及癌癥患者的臨床干預(yù)過(guò)程中取得了良好的臨床效果。腸造口患者的造口適應(yīng)水平隨其正念水平的升高而升高，這與袁理等[32]研究結(jié)果一致。分析原因可能與正念水平越高的患者，越能以一種不過(guò)分專(zhuān)注或順其自然的方式去面對(duì)自己所遇到的各種問(wèn)題，能夠接受腸造口的存在以及由此引起的生活方式的改變，從而對(duì)自身的負(fù)性情緒有了更好的把控，逐漸提升對(duì)造口的適應(yīng)水平。因此，在平時(shí)對(duì)腸造口患者的護(hù)理過(guò)程中，我們應(yīng)該把“正念”的相關(guān)知識(shí)以及其作用介紹給患者，鼓勵(lì)患者恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用“正念”去解決自己遇到的各種造口問(wèn)題，進(jìn)而提升自身的生活質(zhì)量及造口適應(yīng)水平。

4 腸造口患者造口適應(yīng)水平干預(yù)措施

4.1 同伴教育

同伴教育是指具有相似知識(shí)背景、相似興趣愛(ài)好和相似年齡的伙伴，通過(guò)共同分享健康信息、知識(shí)和觀(guān)念，相互傳遞情感、思想，以喚起感情上的共鳴，從而達(dá)到教育目標(biāo)的一種客觀(guān)存在的教育形式[33]，現(xiàn)已被廣泛用于慢性病患者的自我管控中。柳冉冉[34]研究顯示，腸造口患者在進(jìn)行同伴教育之后的效果明顯優(yōu)于常規(guī)的健康教育形式，并且能夠減輕腸造口患者的負(fù)性情緒，更好地提高其造口適應(yīng)性水平。因此，我們護(hù)理工作者在對(duì)腸造口患者進(jìn)行健康教育的同時(shí)也要重視同伴教育的重要性，要經(jīng)常鼓勵(lì)腸造口患者之間相互交流，互相分享自己學(xué)到的造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)與技巧，從而共同提高彼此間的造口適應(yīng)水平及生活質(zhì)量。

4.2 造口聯(lián)誼會(huì)

由于快速康復(fù)外科理念的廣泛推廣，部分患者在住院期間內(nèi)無(wú)法在較短的時(shí)間內(nèi)掌握腸造口護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與技巧，再加上腸造口術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，使得患者出院后的造口自我護(hù)理雪上加霜。造口聯(lián)誼會(huì)能夠幫助腸造口患者解決出院后遇到的各種問(wèn)題，它在給腸造口患者提供專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的同時(shí)，也為患者提供了良好的互動(dòng)平臺(tái)，使得腸造口患者不僅能夠在聯(lián)誼會(huì)上得到醫(yī)護(hù)人員就關(guān)于造口護(hù)理以及造口并發(fā)癥的處理方法等的指導(dǎo)，而且患者與患者之間還可以相互交流、相互鼓勵(lì)，互相分享自己造口護(hù)理的成功經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提升腸造口患者的生活質(zhì)量以及對(duì)造口的適應(yīng)性水平。袁曉紅等[35]研究發(fā)現(xiàn)，患者通過(guò)參加造口聯(lián)誼會(huì)，可以獲得形象直觀(guān)的健康教育、同伴教育以及專(zhuān)家答疑，使得患者的心理狀態(tài)也得到了明顯地改善，有效提高了患者的造口適應(yīng)水平。因此，定期舉辦造口聯(lián)誼會(huì)，不僅是腸造口患者出院后延續(xù)性護(hù)理的一種表現(xiàn)形式，而且能夠使腸造口患者感受到他們并不是孤立存在的，在很大程度上減輕了患者對(duì)待造口時(shí)的負(fù)性情緒，提高腸造口患者的造口適應(yīng)水平。

4.3 移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)

隨著移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的發(fā)展以及健康教育信息的普及，越來(lái)越多的腸造口患者可以通過(guò)更加廣泛的方式去獲取造口相關(guān)知識(shí)，例如微信平臺(tái)的建立，患者可以通過(guò)微信公眾號(hào)及時(shí)與造口治療師及其團(tuán)隊(duì)取得聯(lián)系，也可以通過(guò)微信公眾號(hào)中的造口知識(shí)小模塊，隨時(shí)隨地進(jìn)行造口相關(guān)知識(shí)與技能的學(xué)習(xí)，確保了造口護(hù)理的延續(xù)性和時(shí)效性[36]。Pittman 等[37]研究顯示，通過(guò)移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)對(duì)腸造口術(shù)后患者進(jìn)行早期干預(yù)，確實(shí)會(huì)對(duì)腸造口患者產(chǎn)生積極的影響，從而進(jìn)一步提高他們對(duì)造口的適應(yīng)水平。美國(guó)一項(xiàng)關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療信息的腸造口患者自我管理訓(xùn)練（OSMT）已經(jīng)被臨床應(yīng)用并且取得了良好的效果，它是以“線(xiàn)上授課”的形式來(lái)向腸造口患者講解造口相關(guān)知識(shí)與技能，患者可以通過(guò)實(shí)時(shí)視頻加入其中，實(shí)踐表明OSMT 可以對(duì)腸造口患者不管是在生理上還是心理上都會(huì)產(chǎn)生積極的影響，從而提高患者的造口適應(yīng)性水平[38]。因此，我們護(hù)理工作者不僅要在現(xiàn)實(shí)生活中對(duì)腸造口患者進(jìn)行精心的護(hù)理，而且也要利用好移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)信息這一平臺(tái)對(duì)腸造口患者特別是出院后的患者進(jìn)行腸造口知識(shí)的講解與技能的培訓(xùn)，使他們能夠更好的護(hù)理自己的造口，降低腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量以及對(duì)造口的適應(yīng)水平。

5 小結(jié)

腸造口患者造口適應(yīng)水平受到多種因素的影響，如何更好的護(hù)理腸造口患者，提高腸造口患者造口適應(yīng)水平，改善腸造口患者的生活質(zhì)量已成為國(guó)內(nèi)外腸造口專(zhuān)科護(hù)士主要的研究方向。我國(guó)對(duì)于腸造口患者造口適應(yīng)水平的相關(guān)問(wèn)題需要更加深入的研究，醫(yī)療護(hù)理工作者需要對(duì)造口患者適應(yīng)問(wèn)題保持一定的靈活性與嚴(yán)謹(jǐn)性，以期達(dá)到更好的監(jiān)測(cè)患者社會(huì)心理問(wèn)題、提供更加有效的護(hù)理措施的目的。同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)把提高腸造口患者造口適應(yīng)水平視為護(hù)理工作的中心，將提高腸造口患者的生活質(zhì)量作為護(hù)理工作的目標(biāo)，這樣才能把實(shí)現(xiàn)腸造口患者“身心同治”變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。本文就腸造口患者造口適應(yīng)水平相關(guān)概念、現(xiàn)狀、測(cè)量工具、影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行了基本的總結(jié)，希望今后對(duì)腸造口醫(yī)療護(hù)理工作人員起到一定的借鑒作用。