“集成共享”理念下同質化培訓模式在靜脈留置針相關操作培訓中的應用

謝莉莉 劉萬珍 阮文紅 黃婷 吳昕

臨床工作中，靜脈留置針是輸液治療的必不可少的重要工具，避免了頭皮針反復穿刺帶來的痛苦，利于緊急搶救，減少了護士穿刺操作次數。除了靜脈輸液外，還可用于腹腔穿刺排放腹水，減少常規的反復穿刺排水的痛苦，簡單、易行[1-2]。其應用效果與護理人員操作水平、操作技巧、敷貼的應用及固定、封管方法等密切相關。研究顯示[3-4]，新護士外周靜脈留置針知識掌握度水平較低，技能僅為中等水平，由此引發的靜脈炎、皮下血腫、穿刺失敗、液體滲漏、靜脈血栓形成的概率明顯增加，還增加護士自身被針刺傷的風險。

近年來，我院規模不斷擴大，新聘護士數量增加，低年資護士成為臨床護理主力軍（約占1/3），但由于其工作經驗匱乏、穿刺技巧掌握度低、護患溝通能力不足，加之均沒有接受過系統全面的靜脈留置針培訓，影響了臨床護理質量[5-6]。“集成共享”培訓理念是在頂層設計、資源共享的指導下，充分借助社會網絡分析理論和方法，克服臨床帶教老師知識水平、操作標準與理論知識更新不一等困難，進而達到不同護士均可獲取規范化培訓與知識共享的信息服務[7-8]。有關文獻[9]對同質化管理定義為，結合崗位職責與個人能力，采取相同培訓管理模式與內容，逐步縮小服務特性差距的一種模式。因此，本研究構建“集成共享”理念下的同質化培訓模式，集成優質信息資源、師資力量，構建靜脈治療護士培訓小組三級質量控制，對低年資護士實施靜脈留置針操作技能培訓，以評價其效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016 年4 月—2017 年6 月我院接受外周靜脈留置針培訓的57 名護士設為對照組，另選取2018 年4 月—2019 年5 月我院接受外周靜脈留置針培訓的54 名護士設為觀察組。對照組中女55 名，男2名；平均年齡21.87±1.58歲。觀察組中女52名，男2 名；平均年齡21.48±1.21 歲。兩組畢業時長均為1～3 年，年齡、性別比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 培訓方法

1.2.1 對照組 采取集中PPT 理論知識授課、1 名帶教老師現場操作示范的途徑培訓，培訓結束后留2 周時間受訓護士自主練習，再進行操作考核。

1.2.2 觀察組 自2018 年4 月起實施“集成共享”理念下同質化培訓模式。具體如下。

1.2.2.1 構建同質化培訓小組 “集成共享”理念下同質化培訓小組分為三級，構建靜脈治療培訓調控小組（三級網絡）：由靜療專科小組組長、靜療專科護士4 人組成，負責每月對培訓過程護理問題糾正與持續質量改進。構建培訓小組(二級網絡)：在全院挑選護師以上職稱、具有3 年以上臨床帶教經驗、取得經醫院培訓合格后頒發帶教老師證書的護士8 名組成。組建靜療聯絡員小組(一級網絡)：由病區符合條件護理骨干（臨床護理工作時長≥5年、護師以上職稱、大專以上學歷、有一定帶教能力、自愿承擔“靜療聯絡員”相應工作）組成，定期反饋受訓護士知識技能學習情況，負責各項培訓。

1.2.2.2 制訂同質化培訓標準

（1）培訓項目：分別設置三級網絡培訓項目，其中一級網絡培訓項目包括：留置針基礎理論知識、留置針穿刺技巧、留置針維護操作；二級網絡培訓包括：健康教育落實質量、護士服務主動性、護理服務滿意度；三級網絡培訓包括：培訓結果評價表制定、每月組織培訓效果反饋改進。各級培訓項目均含理論知識培訓和操作培訓，各有側重。①理論知識培訓：培訓前護士基本情況調查（年齡、學歷、實習單位、年資、既往留置針學習經歷）；外周靜脈留置針理論知識水平考核，考核試卷由靜療聯絡員小組聯合靜脈治療培訓調控小組制定；三級網絡人員根據衛生部《靜脈治療護理技術操作規范》、INS《靜脈輸液護理實踐標準》和以往臨床護理需求制定理論培訓內容。②操作培訓：三級網絡組員根據靜療規范與我院臨床護理操作規程統一外周靜脈留置針操作規范、流程及考核標準，并對二級網絡組員進行同質化培訓及考核，培訓內容包括靜脈留置針相關理論與操作；二級網絡組員對一級網絡培訓人員考核，確保人人達標。制作相關PPT 及視頻，總共6 大模塊，其中PPT 包括靜脈解剖生理、靜脈治療并發癥預防和護理、自我防護對策3 大模塊。視頻包括靜脈留置針十步操作法、留置針維護法、留置針患者健康教育3 大模塊。

（2）培訓結果評價：制訂各模塊合格率和考評標準，包括靜脈解剖生理（30 條，評分≥95 分）、留置針操作（20 條，評分≥95 分）、留置針維護法（10 條，評分≥90 分）、靜脈治療并發癥預防和護理（35 條，評分≥90 分）、自我防護對策（30條，評分≥90 分）、留置針患者健康教育（20 條，評分≥90 分）等。

1.2.2.3 實施同質化培訓對策

（1）培訓形式與內容：理論培訓：預先發放理論PPT 與操作視頻供每位護士觀看學習；利用多媒體集中授課，分組討論分享，培訓時間10 學時。操作培訓：所有受訓護士分7 個批次參與培訓及考核，地點設在教學中心示教室，由培訓組成員進行現場實景培訓，重點講解操作流程及技巧，受訓護士根據個人需求，對應時間段參加培訓。培訓組成員現場為護士打分，要求真實客觀。線上答疑：建立信息化交流平臺，設置“各級網絡護士與受訓護士微信群”，培訓組設8 名成員輪流負責線上答疑，受訓護士每日晚20:00-22:00 統一獲取解答。

（2）分層實施培訓目標考評、提升培訓質量：①由靜療聯絡員根據培訓過程評分標準與內容對被抽查受訓護士逐項檢查打分，再將評分匯總交至靜脈治療培訓調控員。②靜脈治療培訓調控員每月將靜療聯絡員抽查、巡查發現的培訓方法與內容問題匯總，及時對靜脈治療護理培訓教師指導糾正后，按照目標考評標準再次考評。③一對一幫扶指導。三級網絡2 名護士長根據計劃，每個月分到2-3 個受訓小組中，按計劃輪流蹲點指導培訓質量管理。

1.2.2.4 實施“集成共享”信息化培訓 建立信息化靜脈留置針管理平臺，采用移動終端健康教育培訓平臺管理所有受訓者，①通過OA 系統分享理論培訓課件、靜脈治療新知識新理論、靜療專科護士學習經歷及臨床案例分析等；②下達學習作業任務與培訓通知；③設立答疑解惑專欄，由二級網絡成員負責管理解答培訓過程共性問題；④及時公布各課時每位成員各自考核成績數據，做到統一化、透明化，各項數據實時、動態、可控、追蹤管理，提升培訓管理效率。

1.3 評價指標

（1）外周靜脈留置針知識測試卷與操作技能關鍵要素評價：查閱參考文獻結合醫院臨床護理的特點[10-11]，由靜脈治療護理專業小組成員自行設計理論知識考核問卷，包含：留置前評估、留置操作要點、留置期導管功能與并發癥評估、導管維護和啟用以及其他相關知識多維度，共涵蓋16 個填空題+判斷題，各題答對計“1”分，答錯計“0”分，累計評分0～16分，評分高低與研究對象理論成績好壞，留置針相關知識掌握度呈正比。同樣設計留置針操作技能關鍵要素評分量表，該量表主要包括：評估、告知、穿刺、固定、記錄、健康教育、維護、再次啟用等31 項關鍵要素，操作正確計“1”分，否則計“0”分，總評分0～31 分，評分高低與留置針操作技能掌握度呈正相關。

（2）一次穿刺成功率：由一級與二級網絡成員根據相關文獻[12]自制“靜脈留置針穿刺記錄表”，檢查并記錄納入受訓護士靜脈留置針一次穿刺成功情況。

（3）指標缺陷發生率[13]：綜合評定受訓護士培訓完成1 個月內是否發生常見缺陷狀況，內容包括：穿刺技術、操作評估、無菌觀念、操作流程、院感知識、靜療知識及溝通能力等考核涉及的全部指標缺陷。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 13.0 統計學軟件進行數據的統計分析，計量資料以“均數 ± 標準差”表示，組間均數比較采用 t 檢驗；計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組外周靜脈留置針理論及操作成績比較

觀察組外周靜脈留置針理論成績、操作成績優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）,見表1 。

表1 兩組外周靜脈留置針理論及操作成績情況對比

2.2 兩組外周靜脈留置針一次穿刺成功率及指標缺陷發生率比較

觀察組一次穿刺成功率優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組指標缺陷發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組外周靜脈留置針一次穿刺成功率及指標缺陷發生率比較

3 討論

靜脈留置針其導管柔軟，管徑細，易操作及固定，特別是危重、新生兒、老年、休克等患者，病情復雜、變化快，可隨時打開靜脈通道及時用藥，以提高搶救成功率。但鑒于留置針成本與操作難度等因素，實踐機會較少，臨床帶教的有效性難以實現[14]。通過對我院每年需接受靜脈留置針操作狀況調查統計[15]，認為該項操作對于臨床護士靜脈留置針穿刺置管方法與技巧、敷貼的應用及固定、封管方法等要求較高，為此我們嘗試采取“集成共享”理念下同質化培訓模式，利用局域網絡構建靜脈留置針安全技術專項培訓資源信息平臺，分布教育培訓過程所需全部靜脈留置針理論培訓課件、靜脈治療新知識新理論、靜療專科護士學習經歷及臨床案例分析等各種信息資源集合，使受訓護士可充分利用學習資源，共享教學方式；此外，三級網絡設置分工確切，靜脈治療培訓調控小組、靜療聯絡員小組以及靜脈治療護理培訓小組職責分工確切，將最佳護理培訓手段同質化于新老護士，培訓內容符合臨床實際需求與前沿性效果，改善臨床靜脈留置針使用綜合水平。另外，每次培訓及考核的成績數據注重實時反饋、動態跟蹤，規范護理培訓程序應用，不僅鍛煉護士靜脈留置針臨床操作，還提升其臨床思維、病情觀察、溝通交流與人文關懷等多方能力。通過同質化管理，有效擴展了護士專業視野，提升了護理綜合素質。

靜脈輸液作為普遍性、技術性和專業性治療手段，在我院住院患者中使用率高達79.1%～95.0%。陶艷玲等指出[16]，對于護士留置針課程內容與操作培訓重點在于評估能力、穿刺技術與維護知識，以確保高比例靜脈留置針護理合格率。本調查低年資護士與高年資護士培訓內容需求存在差異且多方面，但排前2 位均提出留置針穿刺及維護技術、留置針基礎理論知識。“集成共享”理念結合同質化培訓借助短小精煉、主題明顯、易分享的微視頻載體，通過微信引發群體討論等新型模式[17]，助于操作者以第三者視角更細致觀察與分析自身操作，辨別自身操作正確性與不規范，進而減少操作缺陷，提升護理合格率。除此之外，本次培訓形式與內容，還強調分層實施培訓目標考評、提升培訓質量，擬定區分不同層級護士培訓計劃、學習目標，并按照三級靜脈治療培訓調控小組對培訓監督安排管理采用不同主題培訓，內容含靜脈解剖生理、靜脈留置針規范使用與維護、靜脈治療并發癥預防和護理、自我防護對策、護患溝通技巧、靜脈治療護理新進展等。

目前同質化管理應用于靜脈留置針專科、高危壓瘡、外科糖尿病患者等眾多領域，作為科學高效醫療護理新模式，內涵特點為時限性、連續性、標準性，及減少醫療費用，利于多學科優勢互補，充分利用醫療資源，但國內將其用于靜脈留置針培訓過程研究較少[18]。“集成共享”理念下的同質化培訓模式，旨在基于不同專科特點、護士年資等差異，不但優化護理服務與一致性，充分運用社會網絡分析理論與方法，彌補臨床帶教老師單一知識水平、操作標準與認知更新困難等，使得受訓者接受三級網絡系統，涵蓋線上與線下的靜脈留置針輸液過程的知識、技術，多媒體集中授課、技能示教練習與臨床實景培訓，均存在不同級別網絡跟蹤與全程指導，取得良好培訓效果。這與陳夢云[4]、劉婭等[15]指出的上述培訓模式同時改善護士熟練實施操作能力與較高綜合判斷、決策能力相符。充分證明“集成共享”理念下同質化培訓模式在靜脈留置針相關操作培訓中的應用方法值得推廣。