壓瘡愈合量表聯合按摩療法對老年臥床住院患者壓力性損傷的影響

宋娜

壓力性損傷是因為皮膚與皮下軟組織長期受壓，造成缺血、缺氧、營養不良、潰爛或壞死等局限性損傷，多發于骨隆突處、皮膚與治療設備相接觸表面[1]。隨著我國老齡化加劇，心腦血管疾病所致偏癱的長期臥床患者比例明顯增加，壓力性損傷發生概率隨之增加，尤其是重癥醫學科[2]。壓力性損傷量化評價曾先后出現壓力性損傷愈合狀態評價及分類量表(DESIGN)、Sussman 創傷愈合工具和壓瘡愈合量表(PUSH)、Bates-Jensen 傷口評價工具等，推動了臨床壓力性損傷量化評價的實施[3-4]。其中國際壓力性損傷預防和治療指南均推薦采取PUSH簡單實用的愈合量表評估壓力性損傷愈合效果[5]。此外，中醫學認為，在常規護理操作基礎上實施中醫護理操作，如穴位按摩等可疏通筋絡、活血袪瘀，改善局部血液循環與代謝，促進潰瘍愈合，預防新發病損傷[6-7]。因此，本研究探討PUSH 評分聯合按摩療法在老年臥床住院患者壓力性損傷中的預防效果，為臨床提供參考借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年2 月—2020 年2 月我院收治的104例老年臥床并發壓力性損傷的住院患者，納入條件：均符合美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）最新壓力性損傷分期標準，且在Ⅰ～Ⅲ期[8-9]；年齡≥60歲；住院臥床時間≥6 個月；患者與家屬自愿參與本研究且積極配合。排除條件：合并嚴重心肝腎疾病；患認知功能障礙或精神疾病，或活動性出血傾向血液疾病等；因各種突發情況中途退出研究；依從性差；重要臨床資料缺失。按照性別、年齡、分期、壓力性損傷并發部位組間匹配的原則分為對照組和觀察組，每組52例。對照組中男31例，女21例；年齡63～82 歲，平均75.89±4.30 歲；壓力性損傷分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期28例，Ⅲ期13例；壓力性損傷并發部位：尾骶部21例，髖部20例，足跟部5例，外踝4例，其他2例。觀察組中男33例，女19例；年齡63～84 歲，平均74.02±4.79 歲；壓力性損傷分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期27例，Ⅲ期14例；壓力性損傷并發部位：尾骶部20例，髖部18例，足跟部6例，外踝5例，其他3例。兩組患者性別、年齡、壓力性損傷分期、壓力性損傷并發部位比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予常規壓力性損傷護理。向患者普及壓力性損傷知識與危害 ；定期查房，確保通風、陽光充足，維持皮膚干燥清潔，及時更換受污衣物、床褥等；每1～2 h 翻身1 次；指導患者家屬采用坐位，每隔15～30 min 減壓坐骨結節區，單側臀部脫離墊子20～60 s，過10～20 min，再傾向另側臀部脫離墊子20～60 s。借助充氣床墊、海綿墊或自制水墊，避免皮膚與床墊高剪切力；給予高蛋白質、高維生素飲食，必要時靜脈補充白蛋白、復方氨基酸等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上接受PUSH 評分聯合按摩療法，具體如下：

（1）PUSH 使用培訓：本研究人員均為我科年資≥2 年、大專以上學歷，1 名壓力性損傷專科護士集中培訓全部參研人員，指導正確運用PUSH 工具，PUSH 評估工具評判標準[10]見表1，該量表主要分為創面面積、24 h 滲液量、組織形態3 個維度，PUSH 計分最低為0 分，最高為17 分；計分下降視為有效，上升視為惡化，無變化視為無效。練習二維測量法測定創面面積(創面長×寬)；學習Bates-Jensen 傷口評價工具評估滲液量相關測定辦法：劃分創口為4 個象限(各25%)以明確敷料滲出物占比，①大量滲出：敷料被浸濕>75%，創口組織浸潤于滲出液，水分可自由流出，均勻或不均勻分布于創口；②中等量滲出：敷料被浸濕25%～75%，創口組織飽和，水分均勻或不均勻分布于創口；③少量滲出：敷料被浸濕<25%，創口組織濕潤，水分均勻分布于創口；④無滲出：創口組織干燥。聯合視頻與案例演示重點教會受訓護士組織形態判定，根據歐洲慢性創面分期系統對創面愈合過程基底顏色分類，包含黑、黃、紅、粉期依次代表創面愈合漸變過程。其中黑、黃期存在腐肉組織；紅、粉期創面存在肉芽組織、上皮組織生長；創面閉合則表明皮膚完整。

表1 PUSH 評估工具相關標準

（2）壓力性損傷量化評估與實踐指導落實：我科構建壓力性損傷量化評估管理小組，由壓力性損傷專業護士全程指導制定壓力性損傷換藥方案，接受PUSH 培訓護士在患者入院第1 天、第7 天、第14 天及出院日詳細評估記錄患者每處壓力性損傷換藥與治療對策實施，記錄PUSH 評分。對Ⅱ期以上壓力性損傷患者使用濕性愈合療法，PUSH 各維度評分出現波動，及時調整方案。

（3）穴位按摩療法：專業人員結合患者穴位經絡特征，在壓力性損傷表皮未破潰部位行無創按摩。局部穴位選擇：①足三里穴、關元穴、豐隆穴、三陰交穴、氣海穴并取壓力性損傷四周循經2 個穴位，例如秩邊穴、承扶穴；②足跟部取昆侖穴、跗陽穴；③足外踝取陽交穴、膝陽關穴；④足內踝取照海穴、太溪穴；⑤髖部取居髎穴、環跳穴。力度：以拇指螺紋面柔和均勻垂直按壓上述穴位，局部溫熱感適宜。按摩時間：每天上午9:00～11:00，此期脾經旺盛、調理脾胃；下午15:00～17:00，此期膀胱經旺盛、補益肝腎。

1.3 觀察指標

（1）療效：根據我國“中醫病證診斷療效標準”有關內容[9]結合我院實際特征擬定治療后效果，將其分為治愈、好轉、有效、無效4 個等級，治愈指皮膚褐色紅斑全部消退，創口愈合，無開放創面；好轉指創面無感染，潰爛創面腐肉部分或全部脫落，新肉生長，創面顯著縮小；有效指創面無感染，滲出減少，且創面無擴大；無效指創口無明顯變化或增大，潰爛無好轉。總有效率=（治愈+好轉+有效）/總例數×100%。

（2）創面愈合時間：記錄兩組患者創面愈合時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t 檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后療效比較

綜合干預后，觀察組患者療效優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后療效比較

2.2 兩組患者創面愈合時間比較

綜合干預后，觀察組患者創面愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者創面愈合時間比較(d)

3 討論

NPUAP 指出[11]骨隆突處或軟組織局部因醫療或非醫療器械損害成為壓力性損傷，臨床以藥物、敷料治療為主。壓力性損傷風險因素諸多，包括垂直壓力、剪切力等外源因素，高齡、營養不良、感覺障礙、皮膚潮濕或活動受限等內源因素及常見醫源性因素，尤其多見老年臥床住院患者[12]。盡管我國醫護人員綜合評估風險，積極改善局部供血、供氧狀況，仍面臨損傷愈合對策針對性不足與高疼痛感等問題。

量化評價創口愈合效果是目前國際趨勢，NPUAP 早期已制定PUSH 量表，通過面積、滲液量和組織類型多方面定量明確愈合模型評分內容，對比其他量表，PUSH 各維度展現壓力性損傷具體表現，各維度評分變化均對應代表損傷創面療護后癥狀轉變，直觀顯示壓力性損傷愈合情況。

本研究結果顯示，觀察組療效優于對照組(P<0.05)，說明PUSH 可實現壓力性損傷各維度動態改變量化，促使護士客觀、簡易判定創口愈合情況，總體療護效果顯著。同時，PUSH 克服傳統創面面積評估辦法不準確、非真實狀況，尤其針對腐肉與壞死組織潰瘍，而本研究對護理人員進行專業培訓與量表應用后利用創面面積、滲液量、組織類型3項綜合評分實時監測創面轉變，利于調整治療對策，有效縮小面積與減少滲液量。本研究結果還顯示，觀察組創面愈合時間短于對照組(P<0.05)，還與聯合按摩療法密切關聯。

中醫學認為[13]壓瘡歸為“褥瘡”“席瘡”，病發機制多由久病久臥、氣血虧虛、經絡瘀結、因虛而滯導致，初發表征皮膚紅斑狀，進而潰爛壞死。已有文獻研究基于常規護理操作，補充部分中醫護理技術操作預防壓力性損傷方案，如局部穴位按摩，具有操作簡單、外治療效較好，易于接受等優勢。本研究選擇在9:00～11:00 脾經最旺，利于吸取食物精微物質，為造血提供原料；15:00～17:00 膀胱經最旺，為骨生長等提供腎精滋養，實施局部穴位刺激，以疏通經絡、調動機體抗病能力，行氣通血、調節五臟六腑之功。其中按摩足三里、三陰交穴、關元穴、豐隆穴并取壓力性損傷四周循經穴，可益氣補血活血，調補正氣，同時增進血液淋巴循環，助于創口愈合[14]；并且依據患者特點選取足跟部、足外踝、足內踝、髖部等諸穴，配合按摩，可促進皮損四周局部刺激，活血袪瘀、疏通筋絡，繼而促進代謝，利于潰瘍愈合，預防新病損發生。

綜上所述，PUSH 評分聯合按摩療法可客觀動態評估壓力性損傷愈合過程，及時調整護理措施，縮短愈合時間，提升療效。