1例腰椎脊髓損傷并發中毒性表皮壞死松解癥藥疹患者的護理

蔣玉芬 張朝梅 吳智水 馮科曙

中毒性表皮壞死松解癥(TEN) 常由患者對藥物的不良反應引起，是重癥大皰性藥疹的一種，其特點是發病急，皮疹首發于面、頸、胸部，為深紅色斑點，并快速融合成片狀而發展至全身，累及部位面積常>30%總體表面積。紅斑表面常有大小不等的松弛性水皰或大片表皮松解、剝脫，并形成糜爛面，致黏膜受累壞死[1]。是一種緊迫的、嚴重的免疫反應,主要是由藥物治療引發，發病率0.4～0.5/106，感染是常見的觸發因素[2]，同時也是死亡的主要因素，致死率高達25%～35%[3]。改善臨床轉歸最佳證據顯示是臨床支持性護理[2]。腦脊液漏是腰椎術后最為常見的并發癥，發生率為2.31%～9.37%[4]。2020 年6 月，我科收治了1例腰椎爆裂性骨折伴脊髓損傷患者術后出現抗生素美洛西林舒巴坦鈉遲發過敏反應，皮膚相繼出現皮炎、中毒性表皮壞死松解癥、高熱、肝功能受損、切口腦脊液漏。皮膚科、臨床藥學室、營養科多學科會診，借鑒大面積燒傷患者皮膚護理措施、預防中樞感染同時做好營養支持、維持水電解質平衡及心理疏導，患者皮損修復、傷口愈合出院。現報告如下。

1 病例介紹

患者男，62 歲，因“車禍致傷腰背部、腰部疼痛，雙下肢不能活動”急診入院。急診CT 示L1、L2椎體急性壓縮性骨折，伴L1椎管狹窄。MRI 示T12-L1水平脊髓損傷。診斷“腰椎骨折、截癱” 。患者既往有高血壓病史，口服藥物控制。無藥物、食物過敏史。專科檢查：脊柱外觀正常，生理彎曲存在，L1棘突處有壓痛，伴腰部活動受限。平腹股溝平面以下活動喪失，感覺麻木，雙下肢肌力0 級，生理反射消失，巴氏征（+），肛門括約肌松弛。患者入院后遵醫囑給予監測生命體征，甘露醇、地塞米松、美洛西林鈉舒巴坦鈉等脫水、預防感染治療同時完善術前檢查。入院第7 天患者軀體出現散在的紅疹，無瘙癢感。指導多飲水，做好皮膚清潔衛生，未做進一步處理。入院第9 天全麻下行腰椎后路內固定+椎間融合+椎管減壓術，脊髓和神經根粘連松解術。術后予輸血、輸白蛋白、抗感染、止痛、保肝、激素補液等對癥支持治療。入院第11天（術后第2 天）出現體溫升高達38.3 ℃，全身多發性紅疹伴有瘙癢。皮膚科會診：過敏性皮炎，予停用美洛西林鈉舒巴坦鈉，地塞米松10 mg 每天靜脈注射1 次，氯雷他定片10 mg 每天1 次口服，鹵米松15 g 每天2 次外用，爐甘石洗劑200 ml 每天2次外涂。術后6～7 d 時體溫進一步升高達39.5 ℃，皮膚紅斑瘙癢，全身皮膚除頭面部外均出現密集小水泡背部水泡融合出現片狀剝脫。皮膚科、臨床藥學室聯合會診：中毒性表皮壞死松解癥，每天予甲強龍70 mg 靜脈注射，萬古霉素1 g 12 h 1 次靜脈輸入，動態監測體溫波動在38.1～39.5 ℃之間、血常規報告白細胞計數高達19.41×109/L，C-反應蛋白77 mg/L、ESR81 mm/h、血糖4.87 mmol/L、血鈉127.5mmol/L、血鉀3.46 mmol/L 等。術后第9～10 天患者體溫37.9 ℃，C-反應蛋白22.7 mg/L、白細胞計數10.85×109/L，較前下降，繼續使用萬古霉素，注意減慢滴速。術后13 d患者頭痛，血壓偏高達193/110 mmHg，體溫再次升高達39.5 ℃，全身（除頭面部和腋下）皮膚水泡融合破潰脫落，全身皮膚發紅未出現新的水皰，皮膚科會診考慮逐步甲強龍減量。術后14 d 臨床藥學室會診考慮萬古霉素濃度7 mg/L 偏低，改萬古霉素1g 8 h 1 次靜脈輸入。術后15 d患者切口上段引出透明清亮液體，考慮腦脊液漏。患者持續高熱，邀請神經外科行腰椎穿刺術，腰大池引流，腦脊液培養無細菌生長，腦脊液生化蛋白>9 g/L，糖11.26 mmol/L，較前升高，白細胞計數20.33×109/L 及C-反應蛋白137.14mg/L,明顯上升，血培養檢出銅綠假單胞菌感染，臨床藥學室會診考慮顱內感染，經藥敏試驗改用利奈唑胺0.6 g 12 h1 次靜脈輸入，加比阿培南0.3 g 6 h1 次靜脈輸入多種抗生素聯合用藥，保持電解質平衡。術后17 d 體溫開始恢復正常。術后19 d 停腰大池引流，遵醫囑激素用藥由靜脈用藥改口服給藥逐漸減量。病情平穩。術后第34 天，患者出院。

2 護理

2.1 皮膚護理

（1）過敏性皮炎護理：美洛西林舒巴坦鈉致不良反應最短時間為30 s[5]，最慢的用藥20 d 后才出現藥物不良反應（ADR）。糖皮質激素可用于治療青霉素過敏[6]。患者于入院第2 天開始使用美洛西林舒巴坦鈉，用藥第6 天出現散在紅疹但沒有瘙癢不適感。當時沒有引起重視，給予健康宣教指導飲水和觀察，沒有進一步處理。第9天出現全身紅疹，伴瘙癢，體溫持續上升。護理要點：①排查過敏原，停用可疑致敏藥物；②對癥抗過敏止癢治療，使用氯雷他定片10 mg 口服每天1 次，鹵米松15 g 外涂每天2 次，爐甘石洗劑200 ml 外涂 每天2 次 ；③動態觀察皮疹處皮膚顏色、皮溫及伴隨癥狀；④修剪患者指甲保護皮膚，予臥氣墊床，保持床單元衣物清潔干燥平整，變換體位時動作輕柔，防止摩擦和壓迫；⑤加強營養支持。

（2）中毒性表皮壞死松解癥皮膚護理：中毒性表皮壞死松解癥是重癥藥疹的一種，機體在特殊情況下藥物蓄積，異常免疫引發全身角質形成細胞壞死，感染是直接原因[7]。主要治療包括：糖皮質激素、免疫抑制劑、靜脈注射免疫球蛋白、血液凈化等[8]。該藥疹是IV型藥物過敏反應，通常發生于給藥1 h[6]以后。該患者術后6 d 時身體皮膚見大片紅斑伴背部濕性片狀糜爛，左足背見0.5 cm×0.5 cm，右足背1 cm×2 cm，骶尾部0.5 cm×0.5 cm 張力性水皰，藥學室診斷TEN 與美洛西林舒巴坦鈉遲發性過敏有關，停用美洛西林鈉舒巴坦鈉改為萬古霉素，術后第9 天甲強龍70 mg 每天1 次起用，并根據病情調節最佳使用劑量，繼續抗炎抗過敏治療。護理要點：①采用嚴格的隔離護理減少院內感染。病房濕度適宜，溫度保持在25～28 ℃[9]；②細心處理患者的皮膚，避免剪切力以減小表皮剝脫范圍，避免使用血壓計袖帶、有粘性的心電圖極板、粘膠敷料。在無皮膚損害處開通外周靜脈通道進行補液支持;③對于剝脫面積較大部位，參照大面積燒傷患者護理給予空氣消毒每天2 次，使用支被架，防止皮膚與織物黏連。對糜爛創面采用泡沫敷料、水膠體敷料等覆蓋，吸附分泌物，保持創面溫度、濕度適宜，利于創面修復[10];④對已剝脫卷曲的表皮及時用生理鹽水濕敷后復位，避免用手撕去卷曲的表皮，以防止引起繼發感染 。盡量將皮損區分離的表皮保留在原處而發揮生物敷料的作用。穿刺水皰吸出皰液,使用非粘性敷料保護裸露的皮膚。該患者因軀干部大面積水泡融合剝脫有滲液，給予滲液吸收貼聯合無菌棉墊吸收滲液，每天更換敷料4～6 次,嚴格執行無菌操作;⑤采用油性潤膚劑外搽全身皮膚[9]，如50%白凡士林和50%液體石蠟制劑，考慮使用霧化劑，以減少搽藥時產生的剪切力;⑥指導患者翻身動作輕，避免接觸皮膚破損處，使用氣墊床，緩解局部受壓 ；⑦予人血白蛋白20 g 每天1次靜脈輸入，增加新鮮的水果蔬菜攝入。

2.2 用藥護理

糖皮質激素能抑制免疫活性細胞引起的炎性反應。早期足量系統使用糖皮質激素，對病情的轉歸和預后有益，是目前治療重癥藥疹最重要的方法之一。萬古霉素不良反應可出現紅人綜合征、腎功能損害等[11]。萬古霉素進入體內后，促使組胺過量釋放，從而導致面色蒼白、呼吸困難、血壓降低，面部、頸、軀干上出現彌漫性紅斑與瘙癢等癥狀。主要與給藥速度過快有關，建議每500 mg 萬古霉素至少要溶入100 ml 的生理鹽水或5%葡萄糖注射液中，并且滴注時間不能少于1 h，或最大滴注速率不高于10 mg/L。紅人綜合征好發于50～65 歲人群，與患者個體差異可能存在相關性，對于過敏體質或者體弱的患者慎用。主要發生于輸注后0.5～2 d，對此類患者及相關用藥時間內的反應應予以輸液速度及皮膚等情況重點監護。本例患者盡管有藥物過敏發生但根據藥物敏感試驗權衡利弊停用美洛西林鈉舒巴坦鈉改用萬古霉素。護理要點：①嚴格遵醫囑使用甲強龍，合理給藥，并觀察有無不良反應。該患者每天甲強龍70 mg 連續用藥5 d，水皰吸收愈合，未再有新發水皰。皮膚科會診調節最佳劑量，逐漸減至每天40 mg 用藥3 d，每天30 mg 用藥4 d。之后改口服甲潑尼龍片逐漸減量；②關注萬古霉素用藥不良反應，該患者用藥后出現紅人綜合征表現，予減慢輸液滴速后緩解，動態觀察皮膚變化；③由于患者皮損面積較大，導致水分散失快，蛋白大量流失，易發生繼發皮膚感染，注意水、電解質平衡、皮損護理、防治繼發感染，特別要注意加強眼睛、口腔、鼻腔等的護理，避免感染和局部粘連。除皮膚損害之外，可累及各個內臟系統，臨床應密切關注患者相關檢驗、檢查結果，防治并發癥。

2.3 腦脊液漏腰大池引流護理

腰椎術后腦脊液漏是脊柱外科常見并發癥，腦脊液漏可出現切口滲液，影響切口愈合，嚴重時可能引發中樞感染。—旦并發顱內感染，病死率、致殘率極高，嚴重影響患者預后。腰大池引流術是治療腦脊液漏的常用方法，療效確切、安全性高。腰大池引流期間易出現多種并發癥，最常見的癥狀是體溫升高(78.3%)，其次頭痛(37.7%)、堵管(32.1%)、頭暈(30.2%)、嘔吐(23.6%)[12]。醫護人員應積極控制感染，降低患者體溫、早期拔管。該患者術后第15 天體溫39.5 ℃，C-反應蛋白升高。邀請神經外科、營養科和臨床藥學部聯合會診，根據會診意見和患者具體情況給予以下處理措施：①去枕平臥：指導患者減輕腹部壓力的情況下咳嗽、床上排便等,為硬膜的自我修復創造一個良好的環境[12]；②腰大池穿刺連接腦室引流管：動態檢測藥物敏感試驗，維持有效抗感染治療。使用血腦屏障通透性更高的萬古霉素進行抗感染治療，期間進行腦脊液培養陰性；血培養銅綠假單胞菌，停用萬古霉素，改用利奈唑胺0.6g 12 h 1 次靜脈輸入和比阿培南0.3g 6 h 1 次靜脈輸入；③觀察引流液的量、性質，24 h 量控制在150～200 ml，保持引流通暢，動態調整引流的壓力，患者引流期間沒有出現低顱壓癥狀；④觀察體溫變化曲線，物理、藥物聯合降溫，監測血常規、C-反應蛋白等炎癥指標的變化，以及血鉀鈉氯、肝功能變化；⑤觀察切口滲液改善情況，加強切口無菌換藥，保持切口干燥，無菌棉墊覆蓋傷口；⑥營養支持：制訂營養供給計劃。每天靜脈輸注人血白蛋白20 g，同時進食高蛋白質高維生素飲食,每天飲果汁、水2500 ml。

2.4 心理護理

患者突發外傷病情重,同時出現少見的藥物嚴重過敏性皮膚損害和腦脊液漏、高熱，同時費用自理，心理負擔比較重。根據這些情況醫護人員在積極救治的同時給予患者心理上的支持。醫務人員有條不紊給予治療和護理，給患者傳遞病情可控可治的信息。按需更換衣物被服，生活上給予支持，減少患者不適感。皮損部分長出新皮時及時與患者分享好轉的信息。做好患者家屬思想指導工作，鼓勵患者保持積極樂觀的心態配合治療。

3 小結

中毒性表皮壞死松解癥是由藥物誘導、免疫異常的特發性致死率較高的臨床藥物反應。臨床經歷前驅期、表皮剝脫期及恢復期。由于臨床比較少見，在前驅期不會引起臨床很大的重視，一旦進入大片表皮剝脫期處理不好會引發嚴重的感染，多系統損傷。臨床動態病情觀察很重要，有助于綜合分析病情提供及時有效處理。TEN 進入大片表皮剝脫期可能會累及黏膜，故在關注體表皮膚的損傷同時也要關注患者口腔消化道和呼吸道的黏膜有無損傷。本例患者在脊髓損傷圍手術期出現罕見的TEN，同期繼發肝功能損傷、手術切口腦脊液漏、高熱等情況。臨床處理上借鑒大面積燒傷患者臨床管理策略，參照腦脊液漏中樞感染治療護理后患者皮損修復，傷口愈合，病情好轉后出院。對于臨床上罕見病例處理，建議多學科聯合救治，文獻檢索尋找最佳處理策略，借鑒相似癥狀處理方法等。同時在關注患者軀體疾病救治時給予患者心理支持，對患者康復有重要的意義。