日間病房輸注程序性死亡受體-1抗體腫瘤患者的護理

譚小輝，李怡，張穎，趙文瑤，鄒梅

隨著腫瘤學、免疫學等相關學科的迅速發展和交叉滲透，腫瘤免疫治療取得了突飛猛進的發展，成為繼手術、放療、化療后又一種重要的抗腫瘤手段[1]。程序性死亡受體-1(Programmed Cell Death Protein-1，PD-1)是一種單體糖蛋白，主要表達于活化的巨噬細胞、T淋巴細胞、B淋巴細胞、NK細胞及一些骨髓細胞的表面，其配體PD-L1和PD-L2主要表達于腫瘤細胞和抗原提呈細胞。PD-1/PD-L1抑制劑通過阻斷PD-1/PD-L1通路，促進效應T細胞的活化及增殖，增強細胞免疫，從而識別并殺傷腫瘤組織[2]。自2018年6月15日國家食品藥品管理總局批準第1個PD-1抗體納武利尤單抗上市以來，PD-1抗體已經越來越多地應用于腫瘤患者的臨床治療。國家衛生健康委員會在《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃(2018-2020年)的通知》[3]中指出，鼓勵有條件的醫院設置日間病房、日間治療中心，為患者提供日間治療服務，提高床單元使用效率，惠及更多患者。國內研究證實，日間病房是一種方便、快捷、安全的診療模式，充分體現以人為本的現代醫院經營理念[4-6]，在一定程度上可以解決腫瘤患者住院難的問題。PD-1抗體治療療程較長，單次輸注時間較短，如果住院治療，不僅增加患者住院治療時間和醫療費用，也不利于醫院床位周轉和使用。四川省腫瘤醫院開設日間病房輸注PD-1抗體，采取一系列護理措施，保證輸注安全，取得較滿意效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2018年7月至2019年8月在我科輸注PD-1抗體的患者。納入標準：①病理診斷為惡性腫瘤；②一般情況較好，體力狀況評分(KPS)>80分；③自愿在日間病房輸注PD-1抗體。排除標準：①合并其他嚴重疾??；②有3級以上免疫相關不良反應發生史。共納入264例患者，其中男146例，女118例；年齡21～85歲，中位數46歲。疾病類型：肺癌92例，黑色素瘤40例，頭頸部腫瘤34例，霍奇金淋巴瘤22例，宮頸癌20例，食管癌15例，肝癌14例，結直腸癌11例，尿路上皮細胞癌5例，腎細胞癌5例，胃癌4例，卵巢癌2例。

1.2治療方法 PD-1抗體使用情況：信迪利單抗(達伯舒)116例，200 mg/次，1次/3周；帕博利珠單抗(可瑞達)69例，2 mg/kg，1次/3周；特瑞普利單抗(拓益)39例，3 mg/kg，1次/2周；納武利尤單抗(歐狄沃)35例，3 mg/kg，1次/2周；卡瑞利珠單抗5例，200 mg/次，1次/3周。療程最短1次，最長20次，平均5.74次，共計輸注728例次。

1.3結果 264例患者每次在院時間(從辦理治療手續開始，到治療結束觀察無不適離開)70～180 min，中位數102 min。輸注費用(除檢查、藥物費用外，根據不同的血管通路)100～300元/次，中位數172元/次。根據常見不良反應事件評價標準(CTCAE4.0)[7-8]，本組發生不良反應74例，發生率28.03%。其中疲乏26例，皮膚毒性反應17例，胃腸道毒性12例，發熱9例，免疫相關性肝炎4例，免疫相關性肺炎3例，甲狀腺功能低下2例，免疫相關性糖尿病1例。1～2級不良反應62例，3～4級12例，其中7例經評估后永久性停用PD-1抗體(1例患者用納武利尤單抗治療4周期后，發生免疫相關性糖尿病，停藥后發生肺癌腦轉移、肺部感染、呼吸功能衰竭放棄搶救死亡)。

2 護理

2.1日間病房設置 腫瘤內科中心下設腫瘤日間化療病區，共有輸液椅30張，搶救床1張?？剖抑魅?名，醫生2名，護士長1名，護士6名，人員相對固定。采取門診模式，為腫瘤患者提供日間化療、靶向及免疫治療。門診醫生或原治療病區醫生開具治療單或治療方案，日間病房醫生進行審核，患者繳費，接受治療，治療完畢觀察30 min患者無不適即可離院。

2.2加強護士的專業能力培訓 日間化療病區護士接觸使用的新藥、特殊藥物多，需要掌握較全面的專業知識，學習培訓是提升護士專業能力的有效方法。選派護理骨干外出參加醫療護理學術活動，了解腫瘤治療護理新進展新方法；組織全體人員通過在線視頻的方式學習各腫瘤大會中關于免疫治療研究進展、不良反應報告及處理，免疫檢查點抑制劑作用機制、用藥方法、免疫相關性不良反應及處理等；安排護士集中學習PD-1抗體藥物配制、使用方法、注意事項、不良反應觀察及處理。在新的藥物進入臨床后，組織仔細研讀藥品說明書，將藥物儲存、配制、使用方法及注意事項制作成小卡片，人手一份，對照使用。

2.3制定特殊用藥管理規范

2.3.1特殊用藥制度、流程及應急預案 制定日間病房PD-1抗體輸注評估、準入制度，貴重藥品管理制度，隨訪制度，以制度作為各項工作進行的依據和有力保障。制定藥物輸注、巡視流程，保障護理操作行為的規范性、同質性。制定免疫相關性不良反應處理的標準流程，開通與腫瘤內科病房、急診、重癥監護病房綠色通道，保障患者在出現緊急情況時能夠優先得到救治。

2.3.2操作人員資質和準入規定 實施PD-1抗體操作的護士必須為腫瘤專科護士、護師，從事腫瘤護理≥5年；具有較強的工作責任心，敏銳的觀察能力，良好的溝通交流能力；接受各種免疫治療培訓≥3次，經考核合格后方能進行PD-1抗體的配制和輸注。

2.4雙重把控，全面評估 主診醫生為患者制定免疫治療方案，患者及家屬簽署免疫治療知情同意書；用藥前完善各項檢查，包括血常規、生化、胸片、心電圖等，并定期復查。日間病房醫生和護士確認各項檢查結果，評估患者一般狀況，確定其符合日間病房輸注準入標準。由醫生護士雙重把控，各環節緊密銜接，以保障患者安全。

2.5嚴格藥物交接、檢查 根據患者治療時間提前與醫院簽訂合約的廠家聯系，告知配送時間和地點，由其集中統一配送，每日上午、下午各配送1次。廠家提前將配送信息推送至病房辦公護士，由護士合理安排治療順序和患者到院時間。藥物送達后，由配送人員、患者及護士進行三方交接、檢查并簽字確認。這種方式即可免除患者自行取藥的麻煩和安全隱患，又可降低醫院保存、發放藥物的成本。首次輸注者行心電監護，觀察生命體征正常再進行藥物配制。

2.6準確配制，正確輸注 采取“三定”管理：每日安排固定的護士負責PD-1抗體的配制、輸注；治療室固定治療臺面區域進行藥物配制；固定靠近護士站的輸液椅安置免疫治療患者，保障護理工作的連續性、有序性和安全性。辦公護士審核醫囑，查看藥物劑量、濃度、稀釋液體是否正確，再與治療護士雙人核查，無誤后在輸液表簽字。簽名時，在輸液藥袋上張貼自制的藍色圓點“免疫”治療警示標識，與化療、靶向及其他輸液治療相區分，便于重點觀察巡視。根據醫囑配制藥物，稀釋時避免泡沫產生，抽吸藥液時避免藥物浪費。部分患者因涉及后續贈藥，護士需將藥盒歸還患者。輸注前邀請患者及家屬共同核查身份及治療信息，以確保安全。根據不同的藥物對輸液器過濾孔徑的要求，正確選擇使用輸液器。評估血管通路，選擇患者留置的PICC、輸液港等中心靜脈途徑。如選擇外周靜脈通路，宜采用安全型留置針穿刺。本組使用外周留置針196例，PICC 66例，輸液港2例，無一例發生滲漏、靜脈炎等血管通路并發癥。根據藥物要求調節輸液速度，一般首次輸注60～90 min輸完，以后可縮減至30～60 min。輸注過程中加強巡視，如發生不良反應，立即停止輸注并通知醫生處理，取下的液體放于冰箱冷藏最長不超過24 h，20～25℃室溫下最長不超過6～8 h(含輸注時間)。

2.7多維度多途徑健康教育 健康教育是日間病房的重要護理工作，是適應現代護理發展的必然要求[9]。制作門診免疫治療健康教育路徑，按照路徑實施標準化、同質化的健康教育。健康教育分為治療前、治療中、治療后3個時段，內容主要包括免疫治療的目的、不良反應觀察處理等。從2019年5月開始，發放中國抗癌協會制作的患者免疫治療健康教育手冊。同時將健康教育內容制作成視頻，定時在病區電視上滾動播放。醫院微信公眾號及官網上定期推送相關信息。建立免疫治療患者微信群，通過微信平臺推送免疫治療相關資訊，在線回答疑問，進行指導。通過健康教育，緩解患者緊張焦慮情緒，提高疾病及健康認知水平，提高依從性和生活質量。

2.8不良反應的預防處理 PD-1抗體阻斷T細胞負性調控信號解除免疫抑制，增強T細胞抗腫瘤效應的同時，也可能異常增強自身正常的免疫反應，導致免疫耐受失衡，累積到正常組織時表現出自身免疫樣的炎癥反應，稱為免疫相關不良反應(immune-rela-ted adverse events，irAEs)，涉及皮膚、消化道、肝臟、內分泌、肺部等在內的多個器官[1]。irAEs重在預防，使用PD-1抗體前，必須對患者進行心、肺、肝腎等功能的基線篩查，正常方可使用。在使用過程中注意監測，與基線對比，加強隨訪，聽取患者主訴，一旦發現異常及時處理。張寧剛等[10]報道，PD-1/PD-LI抗體導致的irAEs發生率<30%，而其中嚴重的irAEs發生率<20%。本組患者中，irAEs總的發生率28.03%，與其基本一致。本組主要表現為疲乏無力、全身散在皮疹、惡心嘔吐、腹瀉、發熱，實驗室檢查發現免疫相關性肝炎、肺炎、甲狀腺功能低下、糖尿病。發生時間不等，最短1個月內即出現疲乏、發熱，最長1年后出現免疫相關性肝炎、肺炎，多數不良反應在3～6個月出現。對日間病房PD-1抗體輸注的患者，更應加強長期、全面、全程的護理管理。本組針對不同級別的不良反應實施對癥治療護理[11]。1級為輕度不良反應，本組45例癥狀無或輕微，一般無需處理，繼續現在的免疫檢查點抑制劑治療。2級為中度不良反應，需要較小、局部或非侵入性治療。本組17例在門診實施局部注射和/或口服糖皮質激素，癥狀緩解后繼續免疫治療。3級為嚴重不良反應，或醫學上有重要意義但不會立即危及生命的不良反應。本組8例立即通過綠色通道安排住院，進行系統的糖皮質激素療法，若激素類療效不佳可考慮使用其他免疫抑制藥物，如英夫利昔單抗、環孢素、抗胸腺細胞球蛋白等，同時根據風險/收益評估結果，考慮是否繼續進行免疫檢查點抑制劑治療，可應用抗生素預防機會感染。8例患者經治療5例繼續使用PD-1抗體，3例永久性停藥。4級為危及生命的不良反應，需要緊急治療并永久停用免疫檢查點抑制劑，同時使用糖皮質激素和其他免疫抑制劑，接受器官檢查，加用抗生素預防機會感染。本組發生4級不良反應的4例患者，入住ICU搶救治療，后永久性停藥，其中1例使用納武利尤單抗的女性肺癌患者發生免疫相關性糖尿病停藥，后因腫瘤進展，發生肺部感染、呼吸衰竭死亡。

3 小結

采取日間病房的模式對腫瘤患者進行PD-1抗體輸注治療，可以縮短患者住院日，降低住院費用，提高醫院床位資源的應用效率，同時緊緊貼合國家政策，達到政府、患者、醫院三方共贏。但在日間病區輸注PD-1抗體需要完善特殊用藥制度、流程及應急預案，嚴格藥物交接、檢查，規范操作流程，以確?；颊甙踩?/p>