兒童術后疼痛評估工具研究進展

邵珍珍，朱琳，唐文娟，屈文倩，陸群峰

疼痛是一種令人不愉快的主觀上的機體對外界各種創傷和刺激的感受，機體對傷害性刺激的痛反應(軀體運動性反應和/或內臟植物性反應，常伴隨著強烈的情緒色彩)[1]。繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后，疼痛已經成為兒童的第五大生命體征[2]。2006年，國際疼痛研究學會(International Association for the Study of Pain，IASP)將每年10月17日定為國際兒童鎮痛日。沈巧等[3]對國內66家醫療機構兒童疼痛管理現狀的調查發現，目前醫療機構尚未做到兒童疼痛管理全覆蓋，60.89%科室未進行常規疼痛評估。有效客觀評估疼痛是進行鎮痛管理的第一步。但與成人相比，評估和治療兒童疼痛顯得更為困難，因此，正確地選擇和使用疼痛評估方法或工具非常重要。鑒此，筆者對國內外不同年齡兒童疼痛評估方法和工具進行綜述，以期為臨床護理工作者選擇合適的兒童疼痛評估工具提供參考。

1 新生兒疼痛評估

自出生日至出生后28 d的兒童為新生兒。由于新生兒無法自主表達疼痛，醫護人員可以利用生物學指標進行疼痛評估，如心率、血壓和呼吸頻率等的變化。心率變化是衡量短期急性疼痛發生的重要指標，而其他生理指標的變化能夠及時有效地反映出兒童疼痛的程度。這一評估方式非常適合在重癥監護室使用，因為對新生兒的血壓、心率、動脈氧飽和度等的監測已廣泛使用。

1.1評價工具

1.1.1新生兒面部編碼系統(Neonatal Facial Co-ding System，NFCS) NFCS是由加拿大British Columbia兒童醫院研制，主要用于評估早產兒和新生兒疼痛。量表一共10項指標，分別為擠眼、皺眉、張口、鼻唇溝加深、嘴水平伸展、嘴垂直伸展、嘴呈“O”型、下頜顫動、舌呈杯狀、伸舌(此項只用于胎齡≤32周的早產兒)。每項評1分，早產兒滿分10分，足月兒滿分9分，分值越高表示疼痛越嚴重[4]。Peters等[5]在2003年將其用于評估胸部術后新生兒的急性疼痛，研究者發現將10項指標減少至5個核心項目不會使量表的敏感性降低，且可以增加特異性，于是形成皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、嘴水平伸展、舌呈杯狀5個核心項目的量表修訂版(Neonatal Facial Coding System-Revised，NFCS-R)。該量表已被廣泛應用于新生兒術后疼痛評估，主要用于評估月齡18個月以下的嬰兒、新生兒及早產兒的疼痛。研究顯示，NFCS-R應用于早產兒術后疼痛評估的內部一致性Cronbach′s α系數為0.943，足月新生兒的Cronbach′s α系數為0.888[6]。

1.1.2疼痛評分量表(Crying， Requires O2Saturation， Increased Vital Signs，Expression，Sleeplessness，CRIES) CRIES主要用于新生兒術后疼痛的評估，具有較高的靈敏性(0.92～0.96)和特異性(0.74～0.95)[7]。量表包括5個項目，每項評分0～2分，評分方法見表1。滿分10分，得分>3分為低度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。CRIES已在骨科術后兒童的疼痛評估中使用，也適用于不能進行良好溝通的患兒[8]。

表1 CRIES評分方法

1.1.3新生兒疼痛評估量表(Neonatal Infant Pain Scale，NIPS) NIPS量表由Lawrence等[9]于1993年設計，適用于評估新生兒或任何不會講話的兒童急性操作時疼痛，面部表情、呼吸形態、上肢動作、下肢動作、覺醒狀態評分范圍為0～1分，哭鬧評分范圍為0～2分，見表2。總分0～7分，其中0～2分代表極少或沒有疼痛，3～4分代表中度疼痛，5～7分代表重度疼痛。NIPS在操作疼痛中內部一致性Cronbach′s α系數為0.868，Spearman相關系數為0.856，信度和效度滿意。

表2 NIPS評分法

1.2新生兒術后疼痛評估工具小結 在使用疼痛評估工具對新生兒進行術后疼痛評估時，需要醫護人員詳細觀察新生兒的舉動、表情等有無異常，并排除正常生理反射進行判斷。CRIES在新生兒術后疼痛評估時使用廣泛；而在外科重癥監護室中，NIPS的使用滿意度較高[10]；CRIES和NIPS也可以對除新生兒以外無法進行有效溝通的兒童進行疼痛評估。由于NIPS的評分項目較容易辨別和評分，且無需計算生命體征的變化，因此，建議使用NIPS評估新生兒術后疼痛。

2 嬰幼兒疼痛評估

出生后29 d至3歲的兒童為嬰幼兒，醫護人員大多數不能獲得他們的疼痛主訴或不能獲得準確的主訴。嬰幼兒的疼痛癥狀常表現為身體僵直、面部表情(皺眉、閉眼)、大哭、四肢變化、睡眠障礙等，且他們很難自我表述，所以難以使用主觀評定法評估。當需要對嬰幼兒進行手術后疼痛評估時，常使用行為學評估法或與生理性指標合用評估疼痛。

2.1評估工具

2.1.1兒童和嬰兒術后疼痛量表(Children and Infant′s Postoperative Pain Scale，CHIPPS) CHIPPS由Gude等[11]研發，該量表從面部表情、哭鬧程度、有無多動、腿部和軀體姿勢5個項目評定嬰幼兒術后疼痛程度，各方面分值0～2分，評分方法見表3。總分10分，0分為完全不痛，1～3分為輕微疼痛，4～5分為中度疼痛，6～10分為重度疼痛；若總分≥4分，表示需要進行鎮痛干預。該量表靈敏度和特異度較高[12]，適用于用于新生兒、嬰幼兒和0～5歲兒童的術后疼痛評估。Kappesser等[6]應用CHIPPS量表測量新生兒(包括早產兒和足月兒)術后疼痛，得到Cronbach′s α系數為0.83，組內相關系數(Intraclass Correlation Coefficient，ICC)為0.968。根據Büttner等[13]研究，在評估嬰幼兒疼痛時其Cronbach′s α系數為0.92，評估新生兒時Cronbach′s α系數為0.96，并且該量表使用方便，因此也可用于評估新生兒疼痛。但該量表須在15 s內完成評估，且在固定時間內進行反復多次測量較單次測量獲得的結果更為可信，但如何反復多次使用尚無統一的標準。

表3 CHIPPS評分方法

2.1.2舒適行為量表(Comfort Behaviour Scale，Comfort B) 舒適行為量表是由van Dijk等[14]根據舒適量表(Comfort Scale，CS)修訂而成，其將舒適量表中的生理評估項(平均動脈血壓、心率)去除后，剩余6項行為學評估項目，包括警戒程度、鎮靜程度、接受機械通氣兒童的氣道反應(未接受機械通氣兒童的哭吵)、身體活動度、肌張力和面部張力，每個指標評1～5分，評分方法見表4?？偡?～30分，8～17分表示無或輕度疼痛，18～27分表示中度疼痛，28～30分表示重度疼痛，中度和重度疼痛均需要進行干預。舒適行為量表Cronbach′s α系數為0.77～0.88，信度為0.63～0.71[15]。Andersen等[16]使用舒適行為量表對1～3歲患兒進行選擇性日間手術前后疼痛評估時，護士間評分Kappa系數為0.96，Cronbach′s α為0.96，說明該量表可為幼兒提供術前和術后疼痛和痛苦的臨床評估。Bai等[17]在中國使用舒適行為量表評估0～7歲兒童心臟手術后的疼痛，測得量表敏感度為86%，特異度為83%。舒適行為量表中的生理指標容易受藥物、病情發展等因素的影響，且該量表在中國的信效度研究患兒年齡段為0～7歲[18]，年齡較大的兒童心理測量學特征還不清楚，因此，需要進一步研究驗證其在中國較大年齡兒童中的適用情況。

表4 舒適行為量表評分方法

2.1.3兒童疼痛行為量表(Face， Legs，Activity，Cry and Consolability，FLACC) FLACC由美國兒科護理專家Merkel等[19]研制，用于評估嬰幼兒疼痛，又被稱為嬰幼兒行為觀察評分法。該量表包括面部表情、肢體動作、活動狀態、哭鬧程度以及可安慰度5個方面，每1項評分0～2分，評分方法見表5。總分越高，代表疼痛程度越劇烈。此量表最早用于0～7歲兒童的疼痛評估，但Malviya等[20]、Voepel-Le-wis等[21]用于智力障礙患兒術后疼痛評估，前者得出的組內相關系數為(0.76～0.90)，兩者Kappa系數分別為(0.44～0.57)和(0.20～0.65)，表明該量表用于4～18歲有智力障礙的兒童時仍然具有良好的信效度。應用該量表評估0～16歲重癥監護病房、外周靜脈置管兒童的疼痛也有較好的效果，信度為0.52～0.96，Cronbach′s α系數是0.88。劉明等[22]于2012年將FLACC漢化為中文版，隨后2015年王娟等[23]使用中文版FLACC量表評估術后學齡期兒童的疼痛程度，測得中文版FLACC量表Cronbach′s α為0.853，信度良好。此量表使用方便，易于理解，在臨床應用廣泛，可用于兒童術后等急性疼痛評估以及有智力障礙的兒童的術后疼痛評估。

表5 FLACC評分方法

2.1.4客觀疼痛量表(Objective Pain Scale，OPS)和改良客觀疼痛評分(Modified Objective Pain Score，MOPS) OPS量表由美國匹茲堡大學的Broadman等[24]研制而成。量表包括5個評分項，分別為血壓、哭鬧程度、運動、焦慮、姿勢，每項0～2分，總分0～10分。Wilson等[25]將OPS修訂為MOPS，用疼痛表達代替了血壓以評估8個月到13歲兒童的疼痛。OPS/MOPS評分方法見表6?？偡?～10分，分數越高表示患兒疼痛程度越大。根據Wilson等[25]研究，OPS更適合父母對兒童進行術后疼痛評估。目前這2個量表尚無漢化版。

表6 OPS/MOPS評分方法

2.1.5東大略兒童醫院疼痛評分(Children′s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale，CHEOPS) CH-EOPS是由加拿大東大略兒童醫院McGrath等[26]研制。對受評者進行6個不同方面的評估。其中哭鬧程度最高3分、最低1分，面部表情與對疼痛的語言表達最高2分、最低0分，軀體緊張度、觸摸傷口時的反應、腿部活動情況最高2分、最低1分，該6項的總分即為疼痛評分(4分表示無疼痛，13分表示最大疼痛值)，當評分高于6分時代表存在疼痛[27]。CH-EOPS評分方法見表7。該方法方便易懂，在1～12歲兒童術后疼痛評估時被廣泛應用，量表條目間Cronbach′s α系數為0.81～0.83，信度為0.86～0.92[26]。根據研究結果顯示，當父母使用此量表對術后兒童進行疼痛評估時，評分與護士評分差異較小[28]。因此，在對父母進行培訓后，可使用此量表對兒童甚至是年齡較小的兒童進行疼痛評估。

表7 CHEOPS評分方法

2.2嬰幼兒期術后疼痛評估工具小結 以上評估工具都適用于評估嬰幼兒術后疼痛的評估，其中CHIPPS是唯一經認證推薦用于評估幼兒和嬰兒的術后疼痛觀察性疼痛量表，而FLACC量表也可用于評估4～18歲有智力障礙的兒童。父母經過培訓可使用OPS與CHEOPS對兒童進行疼痛的評估。但尚且沒有統一的標準指出如何反復多次使用CHIPPS量表進行疼痛評估來獲得更準確的評分。

3 學齡前期及學齡期兒童疼痛評估

3～6歲學齡前兒童的定向力、抽象能力和綜合能力比較差，但是認知力、理解力、語言能力、正在處于逐步優化的階段，可以單獨描述疼痛的嚴重程度，并隨著年齡的增長在描述疼痛嚴重程度、位置方面越來越準確。他們常常抱怨并拒絕與父母、護士或醫生合作，試圖推開有害的刺激，他們需要情感支持，而且可能如成人一般因疼痛導致睡眠障礙。對于這一年齡階段的兒童，可以通過指導其使用便于理解的量表工具以獲得他們的主訴來評估疼痛，進而進行干預。6歲以上的學齡期兒童語言能力較好，能夠更好地理解數字、顏色、圖像所代表的疼痛程度，也可以更加準確地描述疼痛。這組年齡段患兒可能會在睡夢中出現緊握拳頭、牙關緊閉等與疼痛相關的表現，而在青少年較為年長的患兒可能會在同齡人面前出現否認疼痛等行為。兒童對于自身疼痛的主訴是疼痛評估的“金標準”，因此，6歲以上的兒童更加適合使用自我報告的方式進行疼痛評估。

3.1評估工具

3.1.1Oucher Scale疼痛評分 由Beyer等[29]研制，用于測量3～12歲兒童的疼痛強度。該量表的內容和結構一致性已被證實，它是最有效、最古老、最常用的自我報告疼痛量表之一，可供全球所有兒童保健人員使用，這個量表的優點是有不同種族的版本[30]。它有垂直兩列，左邊從下至上為數字刻度0～10(0表示無痛，10表示最痛)，右邊由下至上為來自于一個相同孩子的6張表情變化照片(由無表情至痛苦表情)，見圖1。R?msing等[31]將Oucher量表應用于3～15歲丹麥兒童的手術后疼痛評估，驗證此工具可作為兒童自我報告的疼痛評估。Huth等[32]將此量表應用于3～16歲心臟手術后兒童的疼痛管理研究，結果表明父母和兒童疼痛評分呈正相關，表明父母和兒童可使用此量表對疼痛進行評估，并且兒童在使用Oucher量表評估疼痛時，僅需不到1 min，說明此量表方便快捷。

圖1 Oucher量表疼痛評分不同種族版本表情圖

3.1.2Wong-Baker面部表情疼痛分級量表(Wong-Baker Faces Pain Rating Scale) Wong-Baker量表由Wong等[33]研制，使用6張由快樂到痛哭變化的臉譜進行疼痛評估，見圖2。Garra等[34]在美國研究證實Wong-Baker量表的可靠性較好，適合用于兒童急性疼痛的評估。這種方法容易掌握并且制作成小卡片方便醫護人員隨身攜帶，以便隨時評估。Paik等[35]在韓國證實Wong-Baker量表是一種可靠且有效的小兒眼科手術后急性疼痛的測量工具，適用于臨床管理小兒術后急性疼痛。

圖2 Wong-Baker面部表情疼痛分級量表

3.1.3非溝通兒童疼痛檢查表術后版本(Non-Communicating Children′s Pain Checklist Postoperative Version，NCCPV-PV) NCCPC-PV是由加拿大學者McGrath等[36]改編自無溝通兒童疼痛評估量表(NCCPC)，去除了原量表中的飲食/睡眠分量表，為3～18歲由于認知障礙或殘疾但能夠交流的兒童設計。NCCPC-PV是為沒有經過培訓的患兒父母和照顧者或不熟悉這些患兒的其他成年人設計[37]，量表包含27項疼痛行為，由聲音行為、社交、行為/人格、面部疼痛表情、活動、身體/肢體和生理體征7個分量表組成，總分≤10分無疼痛或輕度疼痛，>10中度至重度疼痛。NCCPC-PV信效度較高，Cronbach′s α為0.91，評分者間信度Kappa值為0.77，對評價腦癱患兒是否存在疼痛敏感性高。Massaro等[38]在意大利的一項研究證明，NCCPC-PV是認知障礙兒童最容易使用的評估方法，照顧者認為它是評估患兒疼痛最有效的工具。2017年Zanchi等[39]將量表翻譯為意大利版，驗證了該版本的有效性和可靠性，可用于缺乏言語交流的智力障礙的兒童疼痛評估。

3.1.4父母術后疼痛測量工具(Parents′ Postoperative Pain Measure，PPPM) PPPM是由加拿大的Finley等[40]為了評估父母在家進行術后長期疼痛管理的效果而設定的。該工具包括15個關于兒童行為變化的是/否問題。包括是否比平時更多的牢騷抱怨、是否比平時更易哭、是否比平時游戲少、是否不做平時常做的事、是否表現得比平時更易擔心、是否表現得比平時更安靜、是否沒有平時精力足、是否拒絕飲食、是否攝食較平時少、是否護住身上疼痛的部位、是否不愿意觸碰身體的疼痛部位、是否呻吟或呻吟比平時更頻繁、臉色是否比平時更發紅發燙、是否比平時更親近依賴你(父母)、是否比平常更愿意服藥而不是拒絕，以上15項問題中若有6個以上答案為“是”則表明需要鎮痛治療。Goebel等[41]在此基礎上開發了德國版本(PPPM-D)，并在2～12歲的住院骨科患兒中進行了驗證，內部一致性Cronbach′s α系數為0.77～0.87。Finley等[42]的研究證實PPPM信效度較高，是評估兒童出院后的疼痛有效和有用的工具。

3.1.5視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS) VAS一種用來衡量和量化痛苦和疼痛等主觀體驗的工具，它是一條長10 cm的直尺，在直尺的兩頭分別標注上0和10，0表示無疼痛，10表示劇烈疼痛，由患兒根據疼痛強度自行在直尺上選擇。國內學者將此方法應用于兒童扁桃體切除術后疼痛的評估[43]。研究表明，受到測試者需要具備一定的抽象能力和理解能力，因此更適合6歲以上的兒童[44]。由于VAS具有簡單、快速、準確、方便操作等特點，并且只需花費少許時間即可完疼痛評分。因此，VAS可應用于手術后的學齡期兒童，特別是對于抽象思維能力輕度受損的患者更好。

3.1.6數字分級法(Numeric Rating Scale，NRS) NRS是由VAS發展來的，由Jensen等[45]修訂。這個方法是由0～10這11個數字組成，0分表示無痛，數字越大，表示疼痛程度越劇烈，10分表示最痛。需要由受測試者自己選擇一個和自己所要表達的疼痛最接近的分值。NRS通常用來測試患者過去24 h內的疼痛強度或報告平均疼痛強度，這種方法比VAS簡便，評估所使用的時間短，更容易被受試者接受和理解。

3.1.7面部疼痛量表-修訂版(Faces Pain Scale-Revised，FPS-R) 由澳大利亞的Bieri等[46]在NRS的基礎上改編，使用簡單，相對于Oucher量表疼痛評分照片中的特定人物，兒童更容易將自己的痛苦強度與面部圖解聯系起來。FPS-R面部表情及評分見圖3。此外，文化特征的缺失增加了該工具在不同人群中的通用性。其被認為是評估年齡較大兒童疼痛強度的最佳方式[47]。FPS-R包括微笑，難過直至哭泣的6張表情圖片。數字6(對應從左至右第4張臉譜)表示顯著(中度至重度)疼痛的指標，該評分法使用范圍較廣，適合4～16歲的兒童使用。

圖3 FPS(上圖)FPS-R(下圖)

3.2學齡前期及學齡期兒童疼痛評估工具小結 通過以上評估工具，可最大限度獲得認知力、理解力、語言能力尚未發展完善的學齡前期兒童對于疼痛的自我報告；而通俗易懂的量表，也有助于學齡期兒童明確表達對于疼痛的主觀感受。Oucher量表有不同種族的版本，可供全球所有兒童保健人員使用。對于認知障礙兒童可使用NCCPC-PV量表進行評估，該量表也適用于沒有經過培訓的成年人對認知障礙兒童使用。PPPM是評估兒童出院后的疼痛有效和有用的工具，便于父母在家進行術后長期疼痛管理。文化特征的缺失增加了FPS-R在不同人群中的通用性。巴西學者de Azevedo等[48]將PPPM和FPS-R應用于臨床量化兒童扁桃體切除術后疼痛，證實PPPM與FPS-R呈顯著正相關。說明PPPM和FPS-R是等效疼痛量表。抽象思維能力輕度受損的患兒也可以通過VAS、NRS表達疼痛。日本學者Terai等[49]的研究表明，Wong-Baker量表與VAS有一定的相關性。NRS和VAS比較方便快捷易懂，但難以捕獲具有復雜性和特異性的疼痛感受。無論使用哪種工具測量疼痛，都應考慮到兒童的年齡、語言、種族和認知能力[50]，沒有一種通用的疼痛評估方法適合每個兒童，有時甚至可以考慮使用一個以上的工具，以客觀地評價疼痛的復雜性質。

4 小結

術后疼痛評估應該是常規護理評估重要的一部分，本文總結了15種評估兒童術后疼痛的工具，以期為廣大醫護人員選擇合適的兒童術后疼痛評估工具提供參考。現有的大多數兒童疼痛評估工具是國外學者研制的，缺少我國對于疼痛評估工具的漢化及適應性研究，有待國內學者開發研制針對性和特異性更強的本土化疼痛評估工具。