中晚期妊娠乳腺癌患者PICC置管的護理

馮麗娟，余琪，孫杉杉，余忠貞，楊凌艷

妊娠期乳腺癌(Pregnancy-associated Breast Cancer，PABC)是指懷孕期間或圍生期確診的乳腺癌。雖然PABC僅占全部乳腺癌患者的0.2%～0.4%[1]，但卻是妊娠期最常見的惡性腫瘤，每十萬孕婦中就有15～35例診斷為乳腺癌[2]。PABC是乳腺癌的特殊類型，預后較差，任何治療方案都需要考慮患者和胎兒兩方面的因素。留置經外周置入中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)對PABC患者而言，是順利進行化療的重要保證。判斷PICC導管頭端位置可以采取胸部X線攝片、胸部CT、腔內心電圖等方式。但是X線攝片、CT有一定輻射，可能對胎兒造成不良影響。鑒此，本研究對11例PABC患者聯合采用腔內心電圖和心臟彩超確定PICC定位，護理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2015年12月至2020年1月我院腫瘤科接診34例PABC患者。其中23例為孕早期，選擇終止妊娠后行手術治療；11例中晚期妊娠乳腺癌患者選擇繼續妊娠，經PICC行化療。11例患者年齡28～38歲，孕28～31周，其中5例為第2次妊娠。均無心臟疾患和妊娠期其他合并癥。11例患者行乳腺彩超檢查發現乳腺實質性包塊，穿刺活檢示乳腺浸潤型導管癌。臨床分期：T2N0M0期5例，T2N1M0期3例，T3N2M0期3例。

1.2治療 11例患者妊娠期采用表阿霉素+環磷酰胺方案化療，即表阿霉素90 mg/m2，環磷酰胺600 mg/m2，每3周1次。舌下含服鹽酸昂丹司瓊口腔崩解片(瞬吉)8 mg鎮吐治療，1次/d。行1～2個周期化療，待孕34周后行剖宮產手術。新生兒Apgar評分7～8分，均正常存活，各項生長發育指標正常。剖宮產術后1個月內，行乳腺癌改良根治術，術后行2～4個療程多西他賽方案化療，即多西他賽75 mg/m2，每3周1次。化療結束后行病理檢查，若為激素受體陽性乳腺癌，則行內分泌治療5年(戈瑞林3.6 mg皮下注射，每月1次；來曲唑片2.5 mg口服，每日1次)。

1.3結果 11例患者在治療初期均行PICC置管，留置順利，均順利完成化療，無原發和繼發異位。1例患者留置192 d擬拔管前超聲篩查發現無癥狀導管相關性血栓，經血管外科會診給予低分子肝素抗凝治療7 d后拔除導管，拔管后抗凝治療3個月。11例隨訪10～48個月，患者乳腺癌無復發，嬰兒各項生長發育指標正常，取得良好治療護理效果。

2 護理

2.1建立多學科合作團隊 由于中晚期PABC患者接受化學治療的病例少見，國內未見此類患者接受PICC置管定位的報道，實施的過程中障礙較多。因此建立了PICC科主導，腫瘤科、婦產科、乳腺外科、超聲影像科、精神心理科分工合作的多學科合作團隊。PICC科主導召集多學科團隊評估患者，負責患者靜脈評估、PICC置管維護、帶管風險管理以及居家護理隨訪；婦產科落實胎兒監測及相關培訓、產前產后護理和新生兒評估護理；乳腺科負責乳腺癌根治術術前和術后護理；超聲影像科負責胎兒發育與畸形篩查、PICC術后心臟彩超和血栓篩查；精神心理科負責患者精神狀態評估和干預。

2.2置管前準備 由腫瘤科、婦產科、乳腺外科共同制定審核治療方案，精神心理科醫生對患者進行心理評估和疏導后，行PICC置管。置管護士均為經過腔內心電圖定位知識與技能培訓的PICC專科護士。將患者安置在專用置管室，遠離大型電器設備，室溫控制在18～26℃，避免因寒冷所致的肌電干擾?；颊叽┲鴮捤?，擬粘貼電極的部位進行皮膚清潔，以減少電阻；操作前2 h患者保持平靜狀態。11例患者均無心臟節律異常、P波異常或嚴重的心動過速，未植入起搏器。

2.3PICC置管操作 置管前評估血管直徑、走向、深度，選擇最佳穿刺血管、穿刺點及導管規格。本研究均采用前端開口式導管。11例患者因考慮患側后續的乳腺癌根治術均采用健側肢體置入PICC，置管過程中采取多?？坪献?，嚴密監測孕婦和胎兒生命體征；采取超聲引導穿刺并排除頸靜脈異位，置管中腔內心電圖定位。

2.4PICC置管頭端定位方法 清潔電極片粘貼處皮膚并待干，確保皮膚完整、潔凈、干燥。連接心電導聯線與電極片，按標準電極放置位置粘貼電極片，描記肢體Ⅱ導聯心電圖。待體表心電圖穩定、連續，觀察P波的形態和節律，保存體表心電圖，取下右上Ⅱ導聯線備用。置管中行腔內心電圖定位，置管后彩超排查右心房異位，以保證理想的導管頭端位置，避免相關并發癥的發生[3]。腔內心電圖是將記錄電極置于心腔或脈管腔內某一部位后記錄心臟電活動。應用腔內心電圖引導中心靜脈導管頭端定位，即當導管頭端接近上腔靜脈與右心房交界處時，P波逐漸增高，比體表心電圖P波振幅高出4～6倍，此時說明導管頭端已進入正確的靜脈部位;PICC進入右心房后，高峰P波回落;至右心房中部時，可出現負向P波[4-5]。穿刺成功后修剪導管備用，將右Ⅱ心電導聯線套上無菌保護罩，連接無菌導聯夾并夾在PICC尾端導絲上。導絲突出導管頭端2 cm，置入導管后觀察心電圖P波的改變，待腔內心電圖連續、穩定后，觀察P波的形態和節律，出現高尖或反向P波時，打印心電圖。

2.5定位后護理 輕柔撤出導絲2 cm，關閉延長管拇指夾，去除延長管；再次觀察心電圖P波的改變，P波恢復正常波形，打印心電圖。將患者頭部偏向置管側對面，超聲探查頸靜脈，頸靜脈內無超聲影，推注生理鹽水無水花顯示，判斷導管未出現頸靜脈異位[6]。置管后行心臟彩超確認導管位置，排除導管異位右心房或永存左上腔靜脈[7]。

2.6分娩后PICC定位核查 11例分娩后行胸部X線攝片檢查PICC頭端位置。9例右側貴要靜脈置入患者復查胸片示PICC頭端平第6后肋(即第二前肋下緣)，2例左側貴要靜脈置入患者復查胸片示PICC頭端平第5后肋(即第二前肋上緣)。兩者胸片定位可能為患者分娩后膈肌下移所致，且左側因左頭臂靜脈解剖位置差異大，且妊娠期心影多向左上方向上移，左側置入PICC患者分娩后導管頭端位置只位于上腔靜脈上1/3，說明分娩前置管定位準確。

2.7隨訪 PICC留置成功后患者需留存2～3個聯系電話，以防聯系方式變更。采用電話隨訪、門診復診、微信視頻等方式與患者和家屬進行溝通，電話與微信視頻每月1次，門診復診化療結束后1年內每3個月1次，次年每6個月1次。隨訪時了解患者PICC管理情況，管道穿刺點觀察、功能鍛煉和沐浴方法的掌握度。定期完成置管側靜脈超聲篩查排查導管相關深靜脈血栓。2例患者因產后多汗導致貼膜下皮疹，經PICC護士隨訪發現后更換無菌紗布固定。1例患者留置192 d完成化療后超聲篩查發現無癥狀導管相關性血栓，予低分子肝素抗凝治療7 d后拔除導管，拔管后抗凝治療3個月。8例患者均無導管相關性感染和其他并發癥發生。

3 討論

中晚期PABC患者PICC置管面臨的主要困難是臨床參考病例少，患者妊娠晚期腹部體積增大膈肌上移，PICC置管體外測量準確性差和定位困難。PICC頭端位置不當會引起血栓形成、心律失常和血管穿孔等常見并發癥，PICC頭端位于上腔靜脈的位置過淺，導管頭端和血管壁的摩擦風險增加，可能導致血管壁的損傷，這種損傷的嚴重后果是引起血栓和血管壁破損穿孔[8]。美國靜脈輸液護理學會(INS)推薦：PICC頭端位置應位于患者上腔靜脈下1/3到上腔靜脈與右心房連接處。此處上腔靜脈的管徑大于鎖骨下靜脈及頭臂靜脈，導管頭端與血管壁平行減少了頭端與管壁的接觸。此外，上腔靜脈血流量豐富，經導管輸注液體可被快速稀釋，避免了藥物對血管壁的刺激。Harako等[9]研究發現，當導管末端位于上腔靜脈近端1/3時，導管末端很容易發生自然移位；而置管長度過深，導管異位于心臟可誘發心律失常，損傷右心房瓣膜，甚至引起急性心臟壓塞[10]。此外，導管誤入頸靜脈可發生化療藥致后組顱神經受損、冠狀竇損傷致血栓形成，甚至引起卒中發生或雙側肺部纖維化[11-12]。應用腔內心電圖定位在妊娠患者中尚未見報道，且因妊娠期患者心率加快，是否可以導出特征性P波，是本文重點關注的焦點。

本研究采用置管中常規超聲排查頸靜脈異位加腔內心電圖定位，以及置管后心臟超聲排查導管右心房異位，保證了導管頭端的準確定位，幫助患者順利完成化療。同時也給后續研究提供了方向，如因分娩前后膈肌的變化對PICC定位的影響是否增加血栓風險，可在擴大樣本量的基礎上繼續研究。本次研究均使用前端開口導管，配備專用電極夾和無菌電極夾及導線保護罩，避免操作中污染。使用親水導絲可直接進入右心房，采集心電波形更連續和穩定。且因患者行有心臟毒性蒽環類藥物化療常規需行心臟彩超評估心臟功能，故本方法既減少放射線輻射，又未增加患者醫療成本，可行性較強。