《臨證指南醫案》與《辨證錄》治療耳疾異同探析

李明武 潘賜明 丁家雯 王旭 王素鑾

中醫強調以五臟六腑為核心的辨證思維，因此五官?？普撌鲎怨捧r有，多見諸于雜篇略論，雖不影響中醫治療五官疾病的療效，但缺乏對五官疾病系統性，全面性以及交流性的研究，近年來五官?？频玫桨l展，患者日趨增多，有介于此，本文就清·葉天士的《臨證指南醫案》與明·陳士鐸《辨證錄》有關耳疾的理法方藥的異同做一概述，以期與同道共飧，服務臨床，提高療效。

1 兩書對耳病理法方藥的共同認識

1.1 邪干竅閉，治在膽經

《靈樞·經脈》云：“膽足少陽之脈……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后?！蹦憺榍鍍糁伲鸀榍甯[，膽經貫穿于耳中，故膽經受邪，耳首當其沖。如六淫侵犯人體，首先由皮膚而入，其次經絡，再次六腑，最后入五臟，因此六淫侵犯人體，日久正虛，則循經入腑，少陽受邪在所難免，誠如《素問·熱論》“傷寒……三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡于耳，故胸脅痛而耳聾?！薄杜R證指南醫案》[1]認為溫熱邪氣侵犯人體，上焦郁熱，耳聤作脹，或體虛之人受邪，則正虛火動，少陽相火陡起；此外也強調飲食膏粱，痰火挾持侵犯清竅，《簡明醫彀·卷五》中亦載“治耳聾耳鳴。因于飲食厚味，挾怒氣以動肝胃之火?！闭缥闹兄赋觯骸皽匦吧嫌粲叶浲础薄绑w虛觸犯風溫則少陽相火陡起”“膏粱之質，厚味酒醴助上痰火”，因此葉天士注重外邪入侵，治療上從膽經、膽腑入手，強調膽經的病機，葉氏指出：“邪干竅閉治在膽，乃定例也?！敝畏ㄉ弦郧迳訇栍魺?，兼清氣熱為主。

《辨證錄》[2]里亦強調風火邪氣侵犯人體，膽氣不舒、氣閉導致雙耳腫痛，或者耳鳴[3]?！端貑枴ちo大論》云：“木郁之發……甚則耳鳴眩轉。”正如陳士鐸所言，此少陽膽氣不舒，而風邪乘之，火不得散，故生此病。膽受六淫之邪，風熱劫爍膽汁，此時治療上陳氏強調祛風瀉火兼以潤膽，柴胡、梔子疏肝瀉火；玄參退浮游之焰，使上焦清涼；天花粉逐痰，俾風火無所依；用菖蒲通耳中之竅；當歸、白芍養肝潤膽，陳氏曰：“歸、芍不特入膽，而且入肝也，膽病肝必病，平肝則膽亦平也。”可以看出陳氏強調膽與六淫在耳病發病中的關系，與葉氏出發點一致。

1.2 真陰不足，益水平火

腎開竅于耳，耳為腎之外候?！峨y經·三十七難》云：“腎氣通于耳，耳和則知五音矣?！睆慕浗j角度，《黃帝內經素問吳注·卷二》中載：“足少陰腎絡會于耳中，故腎主耳?！c腎絡相通。”從病理角度，《醫學心悟·入門辨證訣·耳》[4]云“耳者，腎之竅。察耳之枯潤，知腎之強弱。故耳輪紅潤者生，枯槁者難治，薄而白，薄而黑，薄而青，或焦如炭色者，皆為腎敗。”《臨證指南醫案》認為人年老而腎虛，或素肝腎陰虛都會導致肝陽上亢，肝陽內風上旋蒙竅，膽火亦會上炎于耳，正如葉氏所言：“耳聾咳嗽，形體日瘦，男子真陰未充，虛陽易升乘竅”“腎竅開耳，膽絡脈亦附于耳，凡本虛失聰治在腎”，因此葉氏強調體虛耳鳴耳聾以通陽鎮陰。益腎補心清膽為主，使清靜靈明之氣，上走空竅；但同時指出，虛陽上亢，然非苦寒直降可效，當填陰重鎮，滋水制木，再佐以咸味入陰，酸以和陽[5]。

《辨證錄》認為人年老或大病之后，心腎大虧，會導致清竅失養，虛火上沖于耳竅，阻滯氣血通路，因此先出現疼痛，不通則痛，日久則成耳聾。在治療上陳氏強調補水填精，于水中瀉火，方用益水平火湯：熟地、生地、麥冬、玄參、菖蒲。方用大量的生熟地填精補髓清火，陳士鐸在《本草新編》云：“生地，味苦甘，氣寒，沉也，陰也。入手少陰及手太陰。涼頭面之火，清肺肝之熱，亦君藥也”“熟地，味甘，性溫，沉也，陰中之陽，無毒。入肝腎二經。生血益精，長骨中腦中之髓。真陰之氣非此不生，虛火之焰非此不降。洵奪命之神品，延齡之妙味也?！毙⒀a腎益精，散無根浮游之火，陳氏解釋道：若下焦之火，非出之于肝木，即出之于腎水。肝、腎之火，皆龍雷之火也，忽然上騰，忽然下降，其浮游無定之狀，實予人難以捉摸，非大用元參，乃水不足濟火，其焚林劈木之威，有不可言者矣。人見用元參不能降火，誰知是少用元參，不能以益水耶。麥冬滋肺陰以補腎水，子病及母，母足濟子，這也是陳氏辨證用藥特色，靈活運用五行生克制化關系。菖蒲開心竅，心竅開則九竅具通，陳氏在菖蒲條文下解釋：“石上菖蒲，凡細小者俱可用，而前人取九節者，取九竅之俱可通也，其實菖蒲俱能通心竅，心竅通而九竅俱通矣?！标愂显诹硪粍t醫案指出，雖耳屬腎，而非心氣之相通，則心腎不交，反致阻塞，故必用補腎之藥，使腎之液滋于心，即宜用補心之劑，使心之氣降于腎，心腎之氣既交，自然上升而通于耳。

1.3 前后緩急，方精法圓

《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云：“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也?！薄杜R證指南醫案》和《辨證錄》則醫案中都強調先后緩急之法，如葉氏醫案：“先起咳嗽，繼而耳聤脹痛，延綿百日不愈，此體質陰虧；觸入風溫，未經清理，外因傷及陰分，少陽相火陡起；故入暮厥痛愈劇，當先清降，再議育陰。”陰虛體質，咳嗽日久，再觸冒外邪，此虛實夾雜，刻下以外邪侵犯為主，故治療當先清降，再議育陰。誠如葉氏在《溫熱論》[6]所言：“否則不循前后緩急之法，慮其動手便錯耳。”陳氏醫案載：大病之后，或年老體虛之人，雙耳聾閉，雷霆喧呼之聲終不相聞，而耳內不痛，當先交通心腎，開竅通耳，誠如陳氏所言：“耳通后，仍用前湯再服，一月后用大劑六味丸，以為善后之計，否則恐不能久聰也?！惫俑[發病，屬于急證痛證，邪之所湊，其氣必虛，正虛則賊邪侵犯人體，此時當根據標本緩急，先逐外邪，再圖正虛。

2 《臨證指南醫案》的獨特認識

2.1 火風侵竅，法宜輕可取實

《臨證指南醫案》用藥輕靈，善用時方時藥，組方短小，用藥確切，縱觀其組方特色，雖為時藥，但法在仲景。耳病醫案中葉氏多從外邪六淫侵犯人體入手，如溫邪上郁，耳聤右脹醫案中，葉氏辨證問風溫上郁，方以薄荷、馬勃、桔梗、連翹、杏仁、通草。葉氏在《溫熱論》曰：“蓋傷寒之邪，留戀在表，然后化熱如里，溫邪則熱變最速……在表初用辛涼輕劑，挾風加薄荷、牛蒡之屬?！比~氏以薄荷、馬勃、桔梗辛涼解表，給邪以出路，連翹清熱解毒，杏仁辛以散結、苦而下泄，輕苦微辛，分消上下；通草通利血脈、官竅。葉氏耳病有三分之二的醫案以辛涼清解為主，用藥前三位：苦丁茶、連翹、薄荷；組方用藥在6～7味，味少量輕。

2.2 肝膽氣郁，法宜標本兼治

《臨證指南醫案》有三則記載因郁致病，氣閉耳鳴、風木之郁，耳脹欲閉、心腎兩虧，郁至陽亢。氣閉耳鳴案為風熱暑邪郁在少陽，少陽氣機阻滯，治療當疏暢氣機，清少陽郁火。厚樸、廣皮辛溫舒展少陽氣機，鮮荷葉、連翹、苦丁茶、防己清解火熱邪氣，杏仁分消上下。風木之郁案不僅僅涉及氣分，肝藏血，因此營分亦受熱，葉氏在《溫熱論》曰：“入營猶可透熱轉氣，如犀角、元參、羚羊角等物?！狈街幸哉{暢氣機清熱瀉火解毒為主，同時羚羊角清散肝火，咸寒益腎，亦有先安未受邪之地之意。第三則醫案為心腎陰虧，肝陽亢逆至耳脹欲閉，腎開竅于耳，心亦寄竅于耳，心腎不足，則陽無所依，故肝陽獨亢，陽亢者疏泄失常，是為肝郁。因此葉氏在治療時首先填精補髓，再以滋心潤肝之法，沉香五錢輕清用藥，辛溫而香燥，降逆調中；以上諸藥制為丸劑。最后以煎煮為劑，潤肝腎、清少陽。正如葉氏所言：“清晨服丸藥以補心腎，午服湯藥以清少陽?！狈謺r服藥亦是葉氏用藥特色。

3 《辨證錄》的獨特認識

3.1 陽虛氣閉，治病求于本

患者耳痛后耳鳴，服用祛風散火之藥而耳鳴更甚，手按之則稍安，此陽虛氣閉。耳鳴風火六淫侵犯者多見，腎精虧虛者常有，陽虛氣閉而耳痛耳鳴者少有。陳氏以首先耳痛，繼則耳鳴或耳閉，以此辨證為腎虛為本，腎虛則虛火上炎，無根之火上沖官竅，因此首先不通則痛。用祛風散火之藥，而鳴且更甚，然以手按其耳，則其鳴少息，以此辨為陽虛而氣閉，法宜補陽氣為主，但不可忽略其本在腎精不足，因此在治療時以大劑量的熟地(五錢)為君，佐以益氣補血，除此之外，耳病乃虛火上炎，若但用助陽之藥，則有動火之嫌，誠如陳氏所言：“倘單補陽虛以助其陽，恐陽旺陰衰，轉動其火，不若兼補其陰，則陰足以制陽，陰陽相濟而彼此氣通，蟬鳴之聲頓除也?！?/p>

3.2 心腎不交，從心論治

腎虛耳鳴者虛火上升，腎精不足，致使心腎不交；凡人心腎兩交，始能上下清寧，以司視聽；腎不交心，與心不交腎，皆能使聽聞之亂，然而從腎論治者常有，但從心論治者鮮有，陳氏認為心不交腎耳鳴輕，腎不交心耳鳴重，若心火過盛，則腎畏心焰，而不敢上交，治法欲腎氣復歸于心，必須使心氣仍歸于腎。方用兩歸湯甘寒清潤，清心退火，《雷公炮制藥性解》云“黃連味苦瀉心，治心火諸病不可缺。”酸棗仁、茯神、丹參養血斂神，熟地補腎精，諸藥供奏益心滋腎之效。

3.3 內外治法兼具，湯丸丹散合用

《辨證錄》耳病八則，用10首湯劑、2首丹劑、2首丸劑和1首散劑，可見陳氏用藥之靈活。此外陳氏在治療腎火內閉而氣塞之耳聾時，除了用湯劑交通心腎，還外用外治之法。如“外用：龍骨(一分)、雄鼠膽汁(一枚)、麝香(一厘)、冰片(三厘)，研絕細末為丸，分作三丸，綿裹塞之，不可取出，一晝夜即通矣，神效之極?！敝嗅t外治之法具有操作簡單、實用性強、安全可靠、療效確切等特色，自古有“良醫不廢外治之法”之說，龍骨養精神、定魂魄、安五臟；雄鼠為陽性，膽汁為陰性，引陽入陰；麝香通關竅；冰片開竅散火。外治之法始于《內經》，仲景亦有赤豆納鼻等外治法，正如吳師機所言：“內外治殊途同歸之旨，乃道之大原也。”

4 小結

綜上可知，《臨證指南醫案》與《辨證錄》在治療耳病時，平肝清膽、益腎填精為耳病的共識，注重因人制宜，體虛或久病之人，腎水虧乏，清膽瀉熱之時不忘求本[7]。《臨證指南醫案》用藥輕靈，多從外邪六淫論治，注重衛氣營血辨證體系，但有仲景之法，給邪氣以出路[8]?！侗孀C錄》注重內因，無論是辨證論治或是處方開藥，具有五行生克制化的體系[9]。陳氏知常達變，“人以為……豈不知……”是陳氏常用的表達語序，“人以為”是言其常，“豈不知”是論其變，具有嚴謹的辨證思維，值得現在臨床學習。兩書各有所長，各有特色，臨床運用時要三因制宜，知其法而靈活運用。

中醫取象于天地，即天地萬物乃大宇宙，人身為小宇宙，《素問·生氣通天論篇》云：“夫自古通天者，生之本，本于陰陽。天地之間，六合之內，其氣九州、九竅、五臟十二節，皆通乎天氣。”人與天地之氣相合，這是中醫的特有思維，基于法象思維，中醫認為五臟六腑與四肢官竅亦存在取象關系，如“有形內必行諸外”“司外揣內”，《靈樞·五閱五使》中記載：“五官者，五藏之閱也?！边@都是中醫對生命的取象比類認識。借助陰陽五行關系，五臟與五竅一一對應，如肝開竅于目、腎開竅于耳等，除了五行關系，亦有經絡學說的支持，如《靈樞·邪氣臟腑病形篇》云：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅。其精陽氣上走于目而為睛。其別氣走于耳而為聽?！蔽迮K有疾，則顯與五竅，譬如生理下“腎和則耳能聞五音矣”；同理，官竅有疾，亦求之于五臟，如目病責之于肝，耳病求之于腎等，此外由于官竅與外界直接接觸，因此外因也不可忽略。