門九章從肝脾論治寒凝血瘀型繼發性閉經經驗

段彥青 王夢妮 劉松 杜毓潔 李孝波

閉經，中醫稱為“血枯”“不月”“月水不通”“經閉”等，現代醫學分為原發性和繼發性。繼發性閉經是指已行經而又中斷達6個月以上，或按原月經周期計算停經3個月經周期以上者。臨床原發性閉經相對少見，大多數為繼發性閉經[1]。隨著人們社會壓力的增大和飲食習慣的改變，繼發性閉經的患者逐年增多且逐漸年輕化，由其引起的不孕和各種內分泌功能紊亂，也成為許多年輕女性患者的困擾。治療方面，西醫多使用激素治療，短期見效快，但長期副作用明顯，且停藥后易復發。中醫在準確辨證論治的基礎上處方用藥，臨床療效明顯，副作用低且不易復發，提高了醫生和患者的信心，因此越來越多的患者選擇中醫治療或者中西醫結合治療。

門九章教授是國家中醫藥管理局重點學科帶頭人，全國首批國家級中醫學術流派學術帶頭人，主任醫師，博士研究生導師，首屆“山西名醫”。門九章教授從事中醫臨床教學科研30余年，在臨床實踐中，注重人體功能、方證、藥證的研究，創擬了“方精藥簡，聯合方組”的整體治療方案，常運用經方配伍，使用聯合方組的組方形式治療各類慢性病疑難病，提高了治療效果。筆者有幸跟隨門師學習，收獲頗豐，現將門師運用聯合方組從肝脾論治寒凝血瘀型繼發性閉經的經驗總結如下。

1 肝脾虧虛為本，寒瘀于經為標

繼發性閉經是以月經周期異常為主的一類病癥，不同醫家對其認識亦有所不同，或補益脾腎，或調養心腎，或調補肝腎，或活血化瘀。現代醫家沈紹功教授認為繼發性閉經病機以腎虛為本，血瘀為標，應以虛實論治[2]；夏桂成教授認為閉經的病位主要在心腎，主要病機為心腎不交，陰陽轉化失衡，治療當從心腎論治，重視患者的陰陽消長轉化狀態，按月經周期節律調節法分期分時用藥，而在某些情況下，也需重視調和肝脾的作用[3]；李可老先生基于重中氣、元陽理論，提出對于閉經的治療，當重視先天腎氣和后天脾氣的培養與治療[4]。

門師基于“邪之所湊，其氣必虛”的理論，認為寒凝血瘀型閉經的病機如《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二篇》所言“婦人之病，因虛、積冷、結氣，為諸經水斷絕”，是基于患者或肝血虧虛，或脾虛失運，或肝氣不舒等正虛因素的基礎上，外感寒邪、情志失調、飲食不節等作為誘因而發病，與肝脾二臟密切相關，但若無以上正氣虛損的內因，則不足以發病。

1.1 肝失疏泄，肝血虧虛為基

女子以肝為先天，若氣結則不能養血行血。門師認為，婦人性情多郁，當代社會下的女性，工作和家庭壓力的增大更易引起精神的緊張和情緒的抑郁，而月經的正常與否和肝氣的疏泄、氣機的調達密切相關。一方面肝氣不能暢達，疏泄失常，氣機不調，或肝血不藏，經血乏源，或氣機瘀滯，血行受阻，易致血瘀而經閉不來；另一方面“心主血脈”，憂愁思慮過度暗耗心陰，陰虛火旺，下汲腎陰，水火不濟，水不生木，陰血虧虛，血海虧空而無血可下。王翠霞教授通過長期的臨床觀察，也強調情志失調是導致閉經的重要因素，現代社會，心理因素對女性月經和生殖功能的影響日漸突出，肝藏血而主疏泄，調氣機，肝氣的條達和肝血的充盈對月經具有重要影響，臨床從肝論治閉經療效顯著[5]。

1.2 脾失健運，胃氣虛弱為根

脾胃為氣血生化之源，若虛則不能化氣生血。《靈樞·決氣篇》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤是為血。”經水乃水谷之精氣所化生，藏于肝臟，脾氣健運，水谷之氣充盛，氣血之源充足，則經脈通暢，肝有所藏，沖任充盛，經至如期。對于脾胃與閉經的關系，歷代醫家均有論述。隋代巢元方在其代表作《諸病源候論·婦人雜病諸候一》中首次明確提出了月經病要重視調脾胃的觀點“月事不來，病本于胃……胃氣虛，不能分別水谷，使津液不生，血氣不成故也”[6]，指出脾胃虛弱，脾失健運，氣血乏源，是出現閉經的基礎原因；以現代醫家許小鳳教授為代表的吳門婦科認為水谷之氣旺盛則沖脈之血盛，月事才得以按時下，在治療閉經時重視后天脾胃，扶持中土，治療每加健脾利濕化痰之品，注重培補中焦[7]。

對此，門師認為閉經發生的根本病機是脾失健運，胃氣虛弱，臨床常強調“胃氣”的重要性。何為胃氣？用《內經》中的條文來描述即“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也”。門師將其概括為人體稟之于先天的、生生不息的功能[8]。胃氣是人體素有的抵御疾病的一種正氣，也是機體的抗病能力，“正氣存內，邪不可干”，有胃氣就能抵御疾病[9]。而水谷之氣就是“胃氣”的重要來源，正如《內經》所言：“飲食有節，起居有常，不妄作勞。” 充足的胃氣，需要依靠規律健康的飲食習慣和良好的生活習慣而產生，若平素飲食不節，過食生冷，脾失健運，氣血生化無源，胃氣虛弱，再加穿衣單薄，寒邪侵襲，寒瘀于經，則成閉經[10]。

1.3 寒邪侵襲，飲食不節為契

血脈貴乎溫通，若冷則不能溫血運血。對于臨床各類疾病的發生，門師強調應究其病因，在對疾病有規律性認識的前提下，探求疾病的本質，證因同治，針對疾病的功能狀態，尋找決定疾病特異性的致病因素。以寒凝血瘀型閉經為例，臨床對病因病機的分析和治療，不應僅局限于“寒凝血瘀”這一證型，臨床不應只考慮運用活血化瘀、溫經散寒之品，而應深入探索疾病的病因，看到當現代年輕人在快的生活節奏下，生活壓力大，多飲食不節，過食肥甘厚味之物，日久則損傷脾胃，胃氣虛弱，抵御疾病的能力弱；若過食生冷，暴飲暴食，日久胃氣過度損傷，則氣血生化無源；若寒邪乘虛客于沖任，血為寒凝，瘀阻沖任，血行不通，則月經停閉，這也是近年來女性閉經和不孕越來越多的原因。

因此，門師認為，閉經的形成并非是單因素作用而形成的結果，臨床上久治不愈和反復發作的閉經，往往是從單一的因素作用開始，到六氣、七情、飲食等多種變量因素影響，最后由多種疾病因素相加，共同作用的結果。所以，在治療時，不僅要全面認識閉經形成的病因，證因同治，也要注意掌握治療過程中每一階段的主要矛盾，發揮中醫整體觀念辨證論治的優勢。

2 調肝補脾為主，溫通貫穿始終

門師在全面認識繼發性閉經病因病機的基礎上，經過多年的臨床觀察及經驗總結，提出對于寒凝血瘀型閉經的治療，除了溫經通脈，活血化瘀外，還應當重視胃氣的盛衰、肝氣的條達、肝血的充盈，治療當在溫通的基礎上肝脾兩調，運用聯合方組隨證加減，證因同治。

2.1 養血柔肝，溫經祛瘀

女子以肝為先天，肝藏血而主疏泄，調氣機，若肝血充足，肝氣調和，血海按時滿盈，則月事得以時下。肝血本虛，若加寒邪凝滯，血行不暢，寒瘀于經，則致閉經。臨床寒凝血瘀型閉經癥見月經停閉數月，平素形寒肢冷，經常伴痛經或小腹常冷痛，得熱則緩，面色青冷，舌質偏黯，脈沉。門師基于該病證“肝血虧虛，寒瘀于經”的病機，以四物湯聯合《金匱要略》中的溫經湯加減，去大補元氣的人參、補中益氣的甘草，辛溫散寒的吳茱萸以及辛開散結的半夏和生姜，以四物湯中養血滋陰的熟地“大補血虛不足”，代替養陰潤燥的麥冬和阿膠，再添加補益肝腎的牛膝組成門氏養榮湯。

門氏養榮湯為門師臨床最常用的婦科調經要方，全方補肝腎、調沖任、溫經脈、通瘀血，為補血調血化瘀通經之良方，也體現了門氏“方精藥簡，證因同治”的用方思想[11]。四物湯被譽為“肝經調血”之專劑，《太平惠民和劑局方》載：“論月經諸疾，或淋瀝不止，或閉塞不通……常服補者，可服四物湯。”因此，門氏養榮湯中，保留了四物湯原方，方中熟地甘平補血，為養血滋陰之要藥；當歸甘溫和血，既助熟地滋陰養血，又可行血中之滯，使氣調而血和；白芍酸寒斂血，養血柔肝，可益肝之陰血；川芎辛溫活血，行血而不傷血，四物具生長收藏之用，相類而又各具一性，滋而不膩；再融合溫經湯中丹皮和血而通瘀，桂枝達郁而通陽；最后加一味補益肝腎的牛膝降氣下血，引諸藥下達至病所，亦使全方通補結合，補而不滯。門師臨床除使用此方治療閉經外，也用來治療痛經、痤瘡、圍絕經期綜合征以及月經先期、月經后期等各類月經不調，均收效顯著。

此方僅用簡單的七位藥，配伍精巧，用藥精簡，卻可效專而力宏。臨床運用時，可適當隨證加減。如遇舌苔厚膩或平素脾胃虛弱易胃脹不適者，可去掉熟地或適當減少其用量，以防滋膩脾胃；如遇寒凝血瘀兼氣滯常脅肋不適者，可加柴胡、郁金以疏肝理氣；如遇脾胃虛寒有怕冷明顯者，可加生姜、大棗調和營衛，溫養脾胃，助中焦運化；如遇瘀血嚴重舌質紫暗，經色黑者，可加桃仁、紅花增活血化瘀之力；如遇氣虛乏力，少氣懶言，月經量少色淡者，可加黃芪、炒白術以補氣生血；如遇脾虛濕盛兼有內熱者，可加黃芩、芡實以健脾祛濕清熱。臨床用藥應以“方精藥簡”為原則，加減常以不超3味藥為宜，藥精則方簡效專，藥多則方雜，反會影響療效。

2.2 大病以胃，重視胃氣

“大病以胃”是門師對中醫的特殊認知，其“大”不是單純針對“小”而言，而是指疾病的病程、癥狀、預后等，用在這里并非言其病情之重，而是指閉經多為病程長之久病，不易治愈而易反復發作。一方面寒凝血瘀型閉經的出現多為久病，多種疾病因素作用而成的本虛標實之證；另一方面由寒瘀所致的閉經，雖其基本病機為“血瘀”，但血瘀日久，氣血運行不暢，新血難生，舊血不去，日久則血瘀益重，單純活血化瘀恐難以從根本解決問題。而從氣血角度看，脾胃為氣血生化之源，脾氣健旺，生血有源，統血有權，肝有所藏；從五行角度看，補土可制水，腎水不行則心火旺，心火旺則傷肺金，肺金弱則肝氣足，肝病自愈[12]。因此調經在養血柔肝，溫經祛瘀的同時亦應重視胃氣，從脾論治，肝脾同調，治肝不忘健脾可療效倍增。

現代社會生活節奏快，生活壓力大，很多人幾乎沒有時間好好吃飯，而現代女性多以瘦為美，飲食不節，且好食生冷之品，極易損傷脾胃，再加穿衣單薄，日久則內外皆寒。因此，患者若無明顯的腰膝酸軟等腎氣虧虛的癥狀，說明其本身腎氣充足，非腎氣虧虛所致，而應責之肝脾，治療時應該肝脾同調，在調肝的同時更應注意扶助胃氣，使其恢復正常的功能狀態。臨床門師常運用理中湯、香砂理中湯、小兒異功散、四君子湯、六君子湯、香砂六君子湯、參苓白術散、柴胡理中湯等經方及自擬方來調理脾胃，顧護胃氣。脾胃健旺，則精血充沛，血海充盈，在前期運用門氏養榮湯養血柔肝，溫經祛瘀，待月經來潮后，重視顧護胃氣，后期肝脾同調，滋其源護其根，則經候如期。

2.3 聯合方組，證因同治

聯合方組是門純德先生在數十年的行醫過程中，通過臨床經驗的不斷積累，逐漸摸索出來的一種用方形式，臨床常聯合應用經方及自擬方來治療各類病情復雜的疑難病以及久治不愈的慢性病。門師認為，處方用藥面面俱到不僅不能緩解所有癥狀，反會使方子沒有了重點，收效甚微，經方歷經千年而不衰，臨床使用時更應注意不能隨意變化和加減，應當盡可能的尊重原方配伍，在治療病機復雜的疑難病和慢性病時，可采用聯合方組方與方配伍的形式交替輪服，既可以有效的避免當下“大雜燴”處方的出現，又可以主次分明，全面考慮，從而提高療效。

臨床治療上，門師常強調“證因同治”。所謂證因同治，即在治療疾病的過程中，既要繼承中醫學對疾病的認識和治療經驗，也要結合現代科學知識深入探索疾病的病因，抓住疾病的本質和規律進行施治。繼發性閉經的病位常涉及多個臟腑，且受多種致病因素的影響，包括情緒、飲食、外邪等，多以實證為標，虛證為本，虛實并見，處方用藥時可根據患者的病情運用聯合方組隨證加減，配伍組方，證因同治。

門師常先以門氏養榮湯為基本方，一馬當先，養血柔肝，溫經祛瘀，同時聯合顧護胃氣之方肝脾同調。若患者兼見怕冷、四肢不溫、大便稀溏等脾胃虛寒之證，可聯合理中湯；若兼見神疲乏力、脘腹痞悶、納差等脾虛氣滯之證，可聯合異功散；若兼見食少納差、咳嗽氣短、乏力便溏等肺脾氣虛之證，可聯合參苓白術散；若兼見面色萎黃、氣短乏力、食少便溏等脾胃氣虛之證，可聯合四君子湯，若兼氣滯可聯合六君子湯，若兼見噯氣、脘腹脹滿、不欲飲食等脾虛濕滯之證，可聯合香砂六君子湯。臨床使用聯合方組治療寒凝血瘀型繼發性閉經時，既可根據患者的具體病情，若兼證明顯時在同一階段輪流使用，肝脾同調；也可在不同階段分先后單獨使用，若前期血瘀重而脾虛不甚，可先溫經祛瘀，待月經來潮后再肝脾同調，主次分明，靈活變化，針對病因病機逐一診治，循序漸進，方得良效。

3 糾正生活習慣，重視心理疏導

唐代著名的醫藥學家孫思邈，在疾病的治療中尤其注意飲食習慣和生活習慣對疾病發生所產生的影響，其著作《千金要方·食治》[13]云：“夫在身所以多疾者，皆由春夏取冷太過，飲食不節故也。”孫思邈認為很多病的發生是由于春夏貪涼、飲食不潔導致的，提出“春夏取冷太過”，指出飲食習慣和生活習慣的養成對疾病治療的重要意義[14]。陸啟濱教授在治療月經病時也指出月經病的形成與不良的生活習慣密切相關，應三分治、七分養，且臨證時應耐心開導患者，重視情緒和精神對治療的重要性[15]。

門師在臨床辨證施治的同時，常會詳細的詢問患者平素飲食、生活習慣和情緒的狀態，尋找疾病形成的原因。針對寒凝血瘀型繼發性閉經的患者，門師常進行健康宣教和心理疏導，糾正患者貪涼飲冷、不吃主食、把水果蔬菜當飯吃的不良飲食習慣，和穿衣單薄、長期熬夜的生活習慣，疏導患者的情緒，放松患者的心情，還常常解答患者生活上的困惑，然后再配合中藥調理，不僅疾病的治愈率會升高，復發率也會降低，即使復發也更易治愈。

4 驗案舉隅

患者，女，27歲，2019年3月11日初診。該患者以“月經周期紊亂3年，現停經4月余”為主訴前來就診，平素月經周期紊亂，一年間隔數月來潮一次，未曾規律治療。刻診：月經停閉四月余，來潮時經量少，且伴隨痛經。平素眠差，納尚可，午飯后頭暈，不惡心，舌淡，脈沉。查激素正常。西醫診斷：繼發性閉經。中醫診斷：經閉，辨證為寒瘀血虧。治以門氏養榮湯加減；處方：當歸9 g、桂枝9 g、姜半夏6 g、生白芍12 g、懷牛膝9 g、丹皮9 g、川芎9 g，共14劑，兩日一劑，水煎400 mL，晚飯前服用。

二診(2019年4月29日)：服上方4天后即月經來潮，但月經量少，伴隨痛經，頭暈稍好轉，睡眠有所改善，納尚可。舌淡，脈沉。遂處以聯合方組：理中湯聯合門氏養榮湯加減，(1)干姜4 g、人參4 g、炒白術6 g、炙甘草4 g；(2)姜半夏6 g、當歸9 g、桂枝9 g、生白芍12 g、懷牛膝9 g、丹皮9 g、川芎9 g、生姜3片，(1)(2)號處方各10劑，每劑水煎400 mL，(1)號方早飯前服用，(2)號方晚飯前服用，每次半劑。

三診(2019年9月2日)：服上方后例假如期至兩次，經量較前增多，仍有輕微痛經，已無頭暈，不惡心，吃飯較前明顯好轉，脈細。處以聯合方組：理中湯聯合門氏養榮湯加減，(1)干姜4 g、黨參9 g、炒白術9 g、炙甘草5 g；(2)當歸12 g、生白芍12 g、川芎9 g、懷牛膝9 g、丹皮9 g、桂枝9 g，(1)(2)號處方各10劑，每劑水煎400 mL，(1)號方早飯前服用，(2)號方晚飯前服用，每次半劑。

按 腎藏精，肝藏血，脾為氣血生化之源，故閉經的發生多責之肝脾腎。“經水出諸腎”，腎精為月經產生之根，若腎氣虧虛，則腎精無以轉化為經血。本案中女性27歲，為青年女性，且無畏寒怕冷，腰膝酸軟之癥，故不考慮腎虛而致閉經，治療應以溫經祛瘀，調和肝脾為主，先養血柔肝，溫經祛瘀，后重視胃氣，肝脾同調，通補結合，先通后補。《金匱要略》言：“夫病痼疾加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也。”將這句經典應用至治療繼發性閉經的思路中療效明顯。患者平素月經不調，日久月經停閉，故首診門九章教授先處以門氏養榮湯溫經散寒，養血調肝，活血通經，因患者平素脾胃虛弱，故去熟地以防滋膩礙胃，加辛溫開通的姜半夏和胃運脾，通降胃氣，使補而不滯；二診時患者月經已來潮，諸癥減輕，但月經量少。脾胃為氣血生化之源，脾胃健旺則血海充盈，經候如期，反之則化源不足，經水不調。女子以肝為先天，肝血旺注于沖脈，則沖盛；肝氣條達舒暢，則任通。因此，在治療閉經的過程中，養血調肝的同時應重視胃氣的重要作用，注意顧護胃氣，肝脾同調，證因同治。故二診處以理中湯配合門氏養榮湯，在養血柔肝，溫經祛瘀的基礎上顧護胃氣，調補脾胃；三診諸癥已明顯好轉，月經如期至2次，故守上方不變，仍處以聯合方組理中湯配合門氏養榮湯肝脾同調，溫經通脈，鞏固療效，諸方聯用，在掌握病情變化的基礎上隨證加減，使肝血充脾胃健，經水自調。