辨古方小(大)前胡湯中以前胡替代柴胡的合理性

李婕 王育林

在漢代本草文獻的記載中，柴胡與前胡在性狀上是互資鑒別的，如對柴胡的性狀描述是“狀如前胡而強”[1]223，而在對前胡的描述中又是“似柴胡而柔軟”[1]272，二者在現今本草學中并非易混品種，但是卻鮮有學者注意到，在古代方書文獻中柴胡與前胡一度混淆，并輾轉抄傳，始終沒有予以厘正和說明，在古方小(大)前胡湯中以前胡替代柴胡是否合理這一問題上的探討目前尚缺，為了充分發揮方書文獻的臨床價值，避免因分歧而成附贅懸疣，有必要對這一問題予以解答。

1 疑自漢朝起前胡替代柴胡使用

雖然前胡正式被本草書籍記載始于南朝齊梁間陶弘景《本草經集注》，但其最早出現在醫方中可見于魏晉時期王叔和編撰的《脈經》。《脈經》中對醫方的記載凡兩處，一為《脈經·卷二·平三關病候并治宜第三》(以下簡稱《平病第三》)，有前胡湯，而無小柴胡湯；一為《脈經》的卷七、卷八和卷九，此為張仲景《傷寒雜病論》的基本內容，有小柴胡湯而無前胡湯。仔細對比《平病第三》中的前胡湯，很有可能即小柴胡湯。一方面《平病第三》是王叔和搜集的兩漢時期的方書，而《傷寒論》是張仲景廣集兩漢醫方而來，二者密切相關，并且《平病第三》中先后出現的醫方依次是的桂枝湯、麻黃湯、前胡湯等，這和《傷寒論》中的次序完全一致；另一方面，逐一考察前胡湯的所主病癥，與小柴胡湯基本一致，如“寸口脈滑，陽實，胸中壅滿，吐逆，宜服前胡湯”[2]23，小柴胡湯的主證有“胸脅苦滿，嘔吐”；又如“關脈浮，腹滿不欲食，浮為虛滿，宜服平胃丸、茯苓湯、生姜前胡湯”[2]24，小柴胡湯的主證有“默默不欲飲食”，且《本經》中柴胡功效即為“主心腹，去胃腸中結氣，飲食積聚”[3]35，可見前胡湯，很有可能就是小柴胡湯。

《外臺秘要》(簡稱《外臺》)引《崔氏方》十一首，載小前胡湯一方，其主證為“療傷寒六七日不解，寒熱往來，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，寒疝腹痛方”[4]19，與《傷寒論》中小柴胡湯主證基本相同，且二者方藥和劑量亦基本相同，可知此小前胡湯即小柴胡湯。《外臺》轉引大前胡湯凡兩處，一引自《崔氏方》，除前胡八兩外，其余方藥和劑量均與《傷寒論》之大柴胡湯完全相同。《崔氏方》在小(大)前胡湯條文后均有注文“胡洽云出張仲景”[4]193，考胡洽為南朝道人，素好醫方，卒于劉宋年間?！锻馀_》卷第十六又引錄《刪繁方》之大前胡湯，此方主治、方藥、用法皆與孫思邈《千金要方》轉引的大前胡湯完全相同，卻皆與《崔氏方》之大前胡湯略有小異，疑崔氏所引或從胡洽來。考《刪繁方》為南北朝時期謝士泰所撰，生活年代約在北齊。可知，在整個魏晉南北朝時期，小(大)前胡湯與小(大)柴胡湯皆存在混用的情況。清代莫枚士在《經方例釋》中即指出：“《外臺》以經方大、小柴胡湯二方，改作大、小前胡湯，諸藥皆同?！盵5]99

有學者逐一統計歷代前胡湯凡85首，涉及中藥107味，而其核心藥物前六位依次是：前胡、甘草、生姜、半夏、黃芩與人參[6]，如果易前胡為柴胡，即小柴胡湯是也，這深刻的說明，前胡湯的方源就是小柴胡湯，在歷代醫書的輾轉傳抄中，出現個別藥物的增刪劑量的加減是符合醫方的客觀發展規律的。

在方書中，不僅僅是小(大)前胡湯與小(大)柴胡湯前胡與柴胡混淆，在其他方藥中亦?；煜！斗锻舴健分休d大吳茱萸丸云：“柴胡(一方用前胡)?！盵4]195《古今錄驗》中載烏頭續命丸云：“前胡(五分一云柴胡)。”[4]197《千金要方》中“治月經不利，手足煩熱，腹滿默默不欲寤，心煩方”的七熬丸中“前胡(一作柴胡)”[7]58。《千金翼方》中補虛寒調五臟的淮南五柔丸中用柴胡三兩[8]285，在《千金要方》中則作前胡三兩，治療婦人瘕結脅肋下疾的干姜丸中前胡一兩[8]630，在《千金要方》中則作柴胡一兩，如此等等。每多混淆，如不加以厘清和說明，十分不便于臨床應用。

2 前胡和柴胡關系逐漸明確

2.1 前胡替代柴胡使用而非同藥異名

同藥異名現象在本草文獻中是一個較為常見的現象，時常造成不必要的混亂甚至用藥差錯。雖然小(大)柴胡湯與小(大)前胡湯方源相同，前胡與柴胡也每多混淆，但二者并非同藥異名。

在馬王堆醫書《五十二病方》中既有藥物“茈”的使用[9]593， 與治療“癰”病相關，東漢時期的武威漢簡中有使用“茈胡”治療久咳上氣[10]29， 最早正式記錄的本草書見于《神農本草經》， 列為上品， 漢末張仲景《傷寒論》中柴胡已經成為治療少陽病之主藥，廣為應用，在晉代葛洪《肘后備急方》中更將其列為常備藥材之一，可見，古時醫家對柴胡的認識和應用都相對較早，且為常用之要藥。與之相比，前胡則相對晚出，始載于南北朝時期陶弘景所著的《本草經集注》一書，記載為：“根似柴胡而柔軟，為療殆欲同， 而本經上品有柴胡而無此，晚來醫乃用之?！盵1]223可見，在南北朝時期前胡才逐漸開始應用，并與其功用和性狀都近似的柴胡為參照對象，就其出現而言就與柴胡密切相關。

結合前文小(大)柴胡湯易柴胡別做前胡而成小(大)前胡湯，以及柴胡與前胡的混淆情況，筆者認為，在魏晉南北朝時期，前胡應為柴胡的替代品種，是臨床應用柴胡的品種之一。饒高雄先生亦持此觀點，認為前胡從早期與柴胡混用替代而逐漸演化成一個新的的中藥品種[11]。古時中草藥替代應用的現象也是常見的，如《肘后備急方》：“若無樸硝者，芒硝代之皆可用”[12]100“蔓荊根一大握，無，以龍葵根代之”[12]104，《新修本草》中以方解石代石膏，以理石代寒水石，以徐長卿代鬼督郵等也是屢見不鮮的。

2.2 探討前胡替代柴胡的原因

在中藥發展的歷史過程中，因藥材性狀、植物形態的相似而出現一些代用品種、地方習用品種混用,是拓寬藥源、發展品種的主要途徑之一，也是造成品種混亂的主要原因之一。前胡能夠成為柴胡的使用品種之一，首先基于二者性狀相近，前胡“狀如柴胡而軟”，而柴胡則“狀如前胡而強”，二者互資鑒別，相輔相成。直至陶弘景時期才將二者根據質地軟硬而勉強區分，但仍然十分容易混淆，這種情況直到唐宋時期，隨著對藥物認識的進一步深入，柴胡逐漸過渡到三個明確的品種：“莖青紫，葉似竹葉稍緊”“似斜蒿”與“似麥門冬而短者……與他處者不類，根赤色，似前胡而強，蘆頭有赤毛如鼠尾”[13]101三種，前胡亦有多個入藥品種，由此，前胡和柴胡才得以明確區分。魏晉南北朝時期的方書中前胡與柴胡每多混用，到了唐宋以后，除了轉引前代的方書外，二者基本不再混淆。有學者亦指出在唐朝之前，中醫使用的柴胡應為功效相似的一類柴胡屬植物[14]，根據藥用情況來看，早期前胡也應該是作為柴胡的一個品種而使用。

此外，功效相當也是前胡成為柴胡使用品種的原因之一。中藥的治療作用，緣于藥性之四氣五味?！渡褶r本草經》記載柴胡味苦平，而《本草經集注》認為柴胡味苦微寒，根據柴胡退熱以及歷代醫家經驗來看，柴胡微寒的觀點是符合臨床的，《本草經集注》載前胡味苦微寒，因此，二者性味相同，這是功用相同的基礎，陶弘景認為前胡與柴胡“療殆欲同”?！睹t別錄》中記載前胡的功用為“味苦，微寒，無毒。主治痰滿，胸脅中痞，心腹結氣，風頭痛，去痰實，下氣。治傷寒寒熱，推陳致新，明目，益精。二月、八月采根，曝干”[15]40，柴胡的功效為“味苦，平、微寒，無毒。主治心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。除傷寒心下煩熱，諸痰熱結實，胸中邪逆，五臟間游氣，大腸停積水脹，及濕痹拘攣，亦可作浴湯。久服輕身，明目，益精。一名地薰，一名山菜，一名茹草葉，一名蕓蒿，辛香可食。生洪農川谷及宛朐，二月、八月采根，曝干”[15]122，二者作用部位都在胸脅、心下或心腹，藥性皆趨下行，都用以治療痰證、郁結逆氣、寒熱邪氣、推陳致新、明目益精等，二者功用基本相同。

因此，在南北朝時期，前胡與柴胡性狀相近，性味相同，功效亦基本相當是其作為柴胡藥用品種之一的原因所在。

3 前胡和柴胡古今功用有所嬗變

在魏晉南北朝時期，前胡應為柴胡的使用品種之一，常代替柴胡應用。性狀相近，性味相同，功效亦基本相當。唐宋之際隨著對本草的進一步認識，柴胡逐漸形成數個明確品種，前胡亦已成為一個獨立的藥品，甚至此時前胡亦出現了諸多混淆品，基本已不作為柴胡的替代品使用。但柴胡與前胡在功效上仍基本繼承了南北朝時期的觀點，《千金翼方》《新修本草》《證類本草》等亦相繼沿襲。需要特別指出的是，前胡此時功效上已經明顯傾向其下氣，消痰的作用，而柴胡新出現的除虛熱、療熱癆和消食化疳等功效乃系是石竹科混淆品銀柴胡所有，非柴胡正品，至明清時才區分出來。

金元時期，在易水學派的推動下，藥性理論進入了快速發展的進程，與南北朝時期出現明顯分化。張元素的藥性歸經理論，經王好古進一步闡發，其認為柴胡“氣味俱輕，陽也，升也，少陽經藥，引胃氣上升?？嗪园l散表熱”[16]126，柴胡治療少陽證，歸入肝膽經，是足少陽，足厥陰要藥，屬東方肝木，其性生升，故有升舉陽氣的作用，柴胡藥性由南北朝時期主降變成主升。而前胡則歸入肺經，是手太陰要藥，屬西方肺金，其性肅降。因此，柴胡與前胡由此一升一降，一肝木一肺金。明清時期繼承金元舊說，如《本草通玄》記載：“柴胡、前胡均為風藥，但柴胡主升，前胡主降，為不同耳。”[17]13在方書文獻中，前胡湯的主治部位也由漢唐時期的胸脅部變成了治療肺部，如《普濟方》曰：“前胡湯治天行壯熱咳嗽，頭痛心悶，病源，熱邪壅于肺，上焦有熱，其人必飲水，水停心下，則上乘于肺，故上氣而咳也”[18]1535，強調了前胡主入肺，治療水飲咳嗽?，F今衛生部“十二五”規劃教材《臨床中藥學》將柴胡納入解表藥中，歸于肝膽經，其功效為“疏散退熱，疏肝解郁，升舉陽氣”[19]53，臨床主要應用于表證發熱與少陽證寒熱往來證、肝郁氣滯證和中氣下陷之臟器下垂證。而前胡則被列入了止咳藥中，歸于肺經，其功效為“降氣化痰，疏散風熱”[19]195，主要治療熱痰咳喘和風熱咳嗽。

至此，前胡和柴胡從南北朝時期的性味相同，功效相當，隨著歷代醫家經驗的總結和對藥性理論的發揮，功用逐漸分化，形成今天幾乎難以等同替代的兩個品種。但是，這完全不影響現代醫家對古方的應用，不能用今人對藥性的認識來強解漢唐時期醫家對藥性的理解，古方小(大)前胡湯中以前胡替代柴胡是合理的。

4 宋以前柴胡以前胡替代完全合理

根據南北朝時期方書文獻的的記載來看，前胡應為柴胡臨床應用的品種之一，可替代柴胡使用，古方小(大)前胡湯與小(大)柴胡湯方源相同，今天應用古方柴胡湯，用前胡亦無妨。隨著陶弘景將前胡著錄于本草文獻，前胡成為正式的藥用品種，但此時仍與柴胡互資鑒別，容易混淆。直至唐宋時期，柴胡與前胡均逐漸過渡到數個明確的品種，二者才徹底分清，臨床應用時不再混淆。晉唐時期，前胡與柴胡性狀相近、性味相同、功效相當。自金元時期在易水學派推動下藥性理論快速發展，柴胡屬肝木其性由降變升，前胡屬肺金其性肅降，形成一升一降的藥性，到今天二者已經明顯分化。因此不能用今天對藥性的認知去強解古代醫家對藥性的理解，前胡與柴胡就是一個很好地例子。后學者很難把柴胡與前胡替代使用，但在宋以前就可以互相替代，這也為今后重新認識中藥藥性提供了新的思考。