《傷寒論》熱結疾病探微

鄒天遠 張雪麗 王文雅 唐瑞 石文娟 陳萌

腑實、結胸、蓄血和黃疸是傷寒發生發展過程中熱邪無力外越所形成的一類疾病，可統歸為熱結。目前，有將結胸與腑實進行比較探究的[1]，也有認識到黃疸和蓄血存在密切關系的[2]，也有對其中某一種進行專門論述的，但關于這四種疾病的病因、病機、病性及相互之間的聯系，卻少有闡發。因此，以四種熱結的異同立論，分析其內在聯系與區別，將有助于進一步厘清熱結與傷寒的關系，動態地了解疾病演變過程。

1 熱結之熱始于傷寒

仲景所論的熱結，在癥狀上已和傷寒的表證階段相去甚遠，但究其根源，都是由傷寒外感寒邪化熱入里演變而來。王冰《補注黃帝內經素問》曰：“寒毒薄于肌膚，陽氣不得散發，而內怫結，故傷寒反為熱病。”王松如《溫病正宗》亦云：“夫傷寒之病，醫者多不審察病之本源，但只云病傷寒，即不知其始自陽氣內郁結，而后為熱病矣。”兩者都很好地詮釋了熱病之熱是“寒邪郁表，陽氣怫結于內”的結果。從《傷寒論》對傷寒病寒證階段的各種論述可以發現，“寒郁陽”是化熱的基本條件。

人體感受寒邪后，由于體質、感寒程度的不同，會出現各種癥狀的演變，而“寒郁陽”作為這些演變的主線，貫穿了傷寒由寒證到熱證階段的變化始終[3]。如果患者正氣素盛，傷寒后多形成麻黃湯證，“表寒陽郁”是其基本病機，如《傷寒論》48條云：“設面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當解之熏之。若發汗不徹不足言，陽氣怫郁不得越。”麻黃湯證如治療得當，熱隨汗退，邪熱亦不得進一步傳經；若得不到恰當治療，郁閉的陽氣不能從肌表隨汗外出，可能以其他形式外泄。如太陽與陽明合病葛根湯證的“必自下利”，葛根加半夏湯證的“不下利，但嘔者”的嘔吐，以及《傷寒論》第46～47條、第55條都提到的麻黃湯證之自衄，“陽氣重故也”，都是郁閉的陽氣探尋出路的表現。

若郁陽既不能以汗解，也無法從下利、嘔吐等“旁路”外泄，陽氣郁極則可能形成大青龍湯證。從癥狀上的“不汗出而煩躁”來看，大青龍湯證已有溫熱病機，是傷寒演變為熱結的重要分水嶺。如果再經發汗不當或誤下，郁表之陽隨著津液丟失進一步深入，則會形成“汗出而喘，無大熱”的麻杏甘石湯證。此時“寒郁陽”的病機轉變為“寒郁熱”，表證已不再是主要矛盾。若仍不能正確治療，使蘊肺之熱外達，重亡津液后郁熱充斥內外，表寒已全然化熱，則“熱結在里，表里俱熱”，形成“時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升”的白虎加人參湯證。此時，“熱結在里”是傷寒表證經過一系列傳變過程，化熱成實的標志，但其陽明里熱熾盛的狀態，與結胸、腑實有本質上的區別。從以上演變過程可以看出，熱病主要來源于傷寒化熱，但僅僅有溫熱病機還不足以形成熱結，它們的形成還需要“結”病機的參與。

2 熱結之“結”的內涵

在《傷寒論》中，張仲景大多以“結”來概括氣機運行失常所導致的病證，如結胸、藏結、陰結、陽結等。“結”還被仲景用于闡發病因病機，描述脈象，如“水結在胸脅”“冷結在膀胱關元”“其血必結”及脈象上的“脈結”脈結代”“脈沉結”等，凡具有搏結、互結、凝結之義，均可概括為“結”[4]。再觀前文陽被寒郁，陽郁熱結的傷寒化熱演變過程，“結”病機在傷寒的發展過程中可謂無處不在。

“郁”亦指由各種因素導致人體臟腑、經絡、氣血、津液等壅積、滯塞、郁閉的狀態[5]，是中醫病機學說的重要組成部分，如《內經》系統地提出了“五郁”說[6]，朱丹溪提出“六郁”說，甚至把人體諸多疾病的發生都歸于“郁”[7]。但“郁”多強調一種狀態，“結”則是描述邪氣與正氣膠著于里，更強調局部的病理結果[8]。

此外，仲景常將無形的邪氣稱作“痞”。痞的概念來源于八卦的“否”卦，為陰陽不交泰之意[9]，陰陽不相交，就會導致人體氣機的運行失常。在《傷寒論》中，“痞”多作為癥狀出現，如“心下痞”“心中痞”“脅下有痞氣”，和少腹部的“腫痞”等。

“結”與“郁”“痞”的內涵均為氣機不暢，但三者之間存在明顯的區別。尤在涇《金匱要略心典》[10]云“無形之邪，入結于臟，必有所據，水血痰食，皆邪藪也”“藪”指“人或物聚集的地方”，而“據”又點明邪氣盤踞于特定部位的特點，可見“結”之邪氣必須與身體內的“水血痰食”等實物相合，最終形成的是有形的實邪。從傷寒“寒郁陽”“寒郁熱”的過程來看，傷寒陽郁并不一定產生“結”病機，這是由患者的體質所決定的發病傾向。如素體陽虛濕盛之人，感寒后陽郁就不化熱，而是影響氣化形成五苓散證、苓桂術甘湯證等陰證，自然也無法形成熱結。

3 四種熱結疾病的聯系與區別

3.1 從病位探源看四種熱結之異

腑實證的主要病位在陽明病篇開頭即已點明，《傷寒論》第180條云：“陽明之為病，胃家實是也。”此“胃家”不單指胃與大小腸，亦包括消化系統中的其他臟器，尤其指主要由平滑肌構成的空腔臟器[1]。而結胸在《傷寒論》中，其病位主要為“心下”胸脘，并兼及少腹，如134條“陽氣內陷，心下因硬，則為結胸”、135條“心下痛，按之石硬”、137條“從心下至少腹硬滿而痛不可近”、138條“小結胸病，正在心下，按之則痛”。朱德望通過考證“胸”字的古漢語釋義，則認為“胸”的范圍要比后世所理解的更加廣泛，可上達胸、旁及兩脅、連貫膈、下延至腹[11]，這與仲景對結胸證的整體論述更為契合。

蓄血證的病位在歷史上爭議較大。仲景將太陽蓄血描述為“熱結膀胱”，但若如此就不可能“小便自利”。如何解釋這一問題，成為破解太陽蓄血病位的關鍵。成無己、柯琴、尤怡等仍堅持熱結部位在膀胱，但更多注家，如汪琥則認為張仲景是以膀胱指代下焦或少腹，即“以熱在下焦，少腹當硬滿”，現代注家也大多認同此說。下焦、少腹依然較為籠統，另有注家提出了更加具體的病位，如錢潢[12]、唐容川[13]分別認為蓄血病位在迴腸(大腸)、血室(子宮)。還有一些研究[14-15]認為，熱結膀胱即“太陽隨經”，仲景為了避免此處與冠首的“太陽病不解”文字上重復，才以膀胱指代足太陽經。那么“瘀熱在里”“熱在下焦”又為何處？蓄血三方均為承氣湯類方，而承氣湯類方針對的是胃腸，尤其是腸道，因此筆者推測，瘀熱在里的具體部位是腸中的血脈。

關于黃疸的病位，雖然本病以小便不利為特征之一，但仲景認為其發病部位不在腎和膀胱，而是在脾[16]。《金匱要略·黃疸病篇》云“脾色必黃，瘀熱以行”，實際是熱結在脾、黃在血分，并非簡單的脾屬土，對應黃色，且正因為熱在血分，瘀熱隨血周身循行，才會出現“四肢苦煩”的癥狀。《傷寒論》對茵陳蒿湯證、抵當湯證和麻黃連軺赤小豆湯證的論述，也共同闡發了黃疸乃濕熱郁阻于血分的機理[17]，可謂血無瘀熱則黃無所發。

由此可見，腑實、結胸、蓄血、黃疸的病位雖各不相同，但均是熱邪結于不同部位胃腸、胸脘、腸中血脈與脾，且四種熱結之熱所結合的物質也各不相同。

3.2 從熱的轉歸看四種熱結之同

傷寒化熱之后的熱邪轉歸，是熱結形成與否的決定因素，如果溫熱病機能夠外出，就發展為熱病；熱邪難以外出，郁結在里并與有形之物相結合，才能形成熱結。從熱的來源上看，腑實之熱主要源于傷寒病誤治傷津，熱邪結于腸中燥屎，因此“胃中燥煩實”。結胸之熱為誤下所致“熱入”，熱邪與胸中之水及精微相合，經膜原擴散甚至彌漫全腹，因而“從心下至少腹硬滿而痛不可近”，水熱互結。蓄血之熱是太陽表邪循經入里，血熱互結于腸中血脈，上擾心神導致“其人如狂”；或陽明邪熱在腸中血脈與宿瘀之血相結，離經之血與燥屎相合，化堅為潤，則“大便反易”。黃疸之熱則始于“但頭汗出”，汗出不暢，熱不得外越，結于脾、陷于血分。

從病理過程來看，陽明邪熱所致的腑實不僅可發展為蓄血，還可與結胸相互轉化，而蓄血在病機上又與黃疸密不可分。四者之病理性質均為熱結在里，血分是否成瘀是腑實、蓄血、黃疸相互轉化的重要病理基礎。《傷寒論》第137條“太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之”，形成了大結胸與陽明腑實兼具之證，此處傷津化燥與“熱入”是同時發生的，側面反映了腑實與結胸之邪熱的同源異位。在《傷寒論》《金匱要略》中，仲景的《瘀血致黃》思想亦有較多論述，如火逆發黃、寒濕發黃、瘀血致黃均有瘀熱在里的病機。蓄血與黃疸的關系源自張仲景，經歷了巢元方的“因黃發血候”，朱肱、劉完素的“濕熱發黃與發黃瘀血并提”，到成無己《注解傷寒論》系統性提出“蓄血為因，發黃為果”之后，引起了明、清乃至近現代一眾醫家的重視[18]，李瑩等[16]也認為瘀血為黃疸之本。由此觀之，熱結疾病的特點可概括為：因熱成實，傷津水結，合脈血蓄，動瘀發黃。

以傷寒化熱的轉歸理解熱結疾病之間的關系，可以總結得出：若郁熱無法通過自發的或治療后達成的汗、吐、瀉下進行外泄，則或“熱入”導致結胸；或“發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明”形成腑實。如果熱邪得以外出，就表現為《傷寒論》第236條的“此為熱越，不能發黃”。“熱越”也即熱不得結之表述，熱邪從汗或由其他途徑外達，自然無力形成黃疸、蓄血等。由此觀之，“熱入”病位由表及里，病性由陽氣彌漫之發熱演變為陽氣阻結之實熱；“熱越”病位從里出表，病性與熱結正好相反，難以形成實熱。

4 小結

綜上所述，仲景所述的腑實、結胸、蓄血和黃疸四種熱結疾病，均是熱邪無法從其他途徑外泄，并在身體不同部位相結合所導致的。四者熱邪的來源都是傷寒化熱，其病理性質都是熱邪與有形之物結合，而不同之處在于熱邪結合的部位與物質。四者的病理過程“一源四岐”：傷寒郁熱結于胃腸糟粕成腑實，結于胸中精微成結胸，結于腸中血脈成蓄血，結于脾影響血液成黃疸。

此外，仲景十分注重熱結與各類病機的承接關系，同時也暗示這些熱結之間是可以相互轉化的。比如他在論述蓄血的時候提到結胸，《傷寒論》第124條抵當湯證有：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸。”論述結胸的時候又提到黃疸，“若不結胸，但頭汗出……身必發黃”，從六經分病看，熱結疾病多源于陽明病、太陽病(結胸、蓄血、腑實)、少陰病(腑實)三篇。從臟腑分病看，熱結疾病多歸于脾家。脾家既是氣血津液之源頭，又是臟腑表里之分野，在人體的新陳代謝過程中扮演重要角色，以脾家為著眼點論治此類熱結疾病，對此類疾病的臨證發揮大有裨益。從治療上看，仲景在治療四種熱結疾病時著重使用了大黃。腑實的三承氣湯，結胸的大陷胸湯、大陷胸丸，蓄血三方以及黃疸的茵陳蒿湯均有大黃，也很好地反映了四種熱結疾病在化熱病機上相互承接、轉化的關系。