針藥治療上胞下垂驗案兩則

胡文靜 殷克敬 杜一鳴 李銛鋆 杜旭

上胞下垂，在《目經大成》中，又被稱為“瞼廢”，是指上瞼筋脈遲緩不用而下垂的一類病證， 屬于中醫“痿病”范疇。《素問·痿論篇》中根據臟腑學說以及五臟所主理論，又將痿病分為筋痿、脈痿、肉痿、痿躄、骨痿五類，上胞下垂當屬筋痿范疇[1]。該疾病嚴重影響患者的身心健康，現代醫學尚無特效統一治療方法，現將臨床針藥治療上胞下垂驗案2則整理報道于下。

1 風痰阻絡證上胞下垂案

患者，男，28 歲，2019 年7 月26 日主因左眼瞼下垂伴復視3月余就診。患者3個月前無明顯誘因出現左側眼瞼下垂，視物重影，自認為加班勞累過度所致，未予以重視。休息后，癥狀無明顯改善，次日同事發現其左眼向外偏，內收受限，遂前于西京醫院就診，行顱腦MRI示: 額竇囊腫；新斯的明試驗(-)；斷續中西醫結合治療后效果欠佳，遂就診于陜西中醫藥大學第一附屬醫院名醫館。刻下癥：神志清，精神可，語言利，左側眼瞼下垂，視物重影，納差，寐欠佳，小便調，便溏，舌質淡、苔白膩，有齒痕，脈沉滑。查體: 神志清，查體合作，右側瞳孔2.5，對光反射正常，左側瞳孔3.5，對光反射略減慢，視力粗試正常，右側眼球正中位，左眼球外下斜位，左側眼瞼下垂，遮蓋眼球約3/4，左側眼球內收、上視、下視受限，高級神經活動正常，雙側角膜活動存在，其余神經系統檢查均正常。既往無糖尿病、高血壓、心臟病等慢性病史，否認家族疾病史。西醫診斷: 左動眼神經麻痹; 中醫診斷: 上胞下垂(風痰阻絡證)。治則: 祛風通絡，健脾化痰。針刺選穴: 神庭、頭維(雙)、攢竹(單)、絲竹空透瞳子髎(單)、四白(單)、足三里(雙)、三陰交(雙)、血海(雙)。操作方法: 患者取仰臥位，穴位常規消毒，選用 0. 25 mm×40 mm毫針，取絲竹空向瞳子髎方向深透25～35 mm，捻轉瀉法，針感放射到整個眼球周圍為佳；四白直刺入眶下孔約15 mm，攢竹向下平刺約20 mm，神庭、頭維向上平刺約20 mm，均施平補平瀉手法，以局部有酸脹感為度;足三里、三陰交、血海直刺25 mm左右，施捻轉補法。留針25分鐘，每日1次，6次為 1 個療程，每療程間隔1天。中藥處方如下：生黃芪15 g、夏枯草9 g、地龍9 g、葛根15 g、伸筋草15 g、青葙子12 g、谷精草15 g、雞血藤15 g、荔枝核15 g、茯苓15 g、雞內金12 g、炒萊菔子15 g、佛手9 g、肉豆蔻12 g、炒山藥30 g、芡實9 g、菟絲子9 g、蚤休6 g。7劑，水煎服，日1劑，分兩次飯后溫服。

2019年8月2日二診，患者左眼瞼可抬起約1/2，眼球活動較前好轉，可向上、向下活動，視物重影未見明顯改善。繼續針刺治療。處方：前方加決明子12 g、沙苑子12 g。7劑，水煎服，日1劑，分兩次飯后溫服。

2019年8月9日三診，連續治療后，患者復視緩解，患者左眼瞼能完全抬起，眼球活動亦恢復正常。繼針刺治療，守方再進7劑，水煎服，日1劑，分兩次飯后溫服。

按 本案系動眼神經麻痹所導致的上胞下垂，動眼神經主要支配上瞼肌、上直肌、下直肌、內直肌、下斜肌、瞳孔括約肌、睫狀肌等眼部肌肉[2]。動眼神經麻痹病因復雜，常出現上胞下垂、視物重影、眼肌麻痹、瞳孔功能障礙等一種或多種臨床癥狀[3]。針刺治療該病療效肯定,與西醫治療相比,不良反應少,安全性高,無明顯依賴性[4]。依其病史及癥狀該患者系營衛失調，腠理不固，風痰入絡，客于胞瞼所致。《靈樞·大惑論》曰：“故邪中于項，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入于腦……腦轉則引目系急……邪中精，其精所中，不相比也則精散，精散則視歧，視歧見兩物。”患者因工作壓力大，飲食及作息不規律，機體免疫力下降，風痰痹阻腦絡，清氣不升，目失濡養，而出現上胞下垂，視物重影，偏視等癥狀。《證治準繩》曰: “足太陽之筋為目上綱，足陽明之筋為目下綱，熱則筋縱目不開。”攢竹為足太陽經穴，四白、頭維為足陽明經穴，配以絲竹空、瞳子髎等局部穴位疏通局部氣血、祛風通絡，促使目綱復常，眼瞼開合有力。《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”頭維為足陽明胃經、陽維脈、足少陽膽經之交會穴，神庭為陽脈之海督脈之穴位，兩穴配伍能補陽柔筋，濡養目系經筋。足三里燥濕化痰，三陰交為肝、脾、腎三經交會穴，可健脾益氣、調補肝腎。申脈陽蹺脈起始穴，陽蹺脈主眼開闔和肌肉運動。諸穴合用，共奏補脾益腎、祛風化痰、疏經通絡之功。

脾在中焦，主肌肉，為后天之本，為氣血生化之源，且五輪學說中脾主肉輪。該患者本為營衛失調，腠理不固，風邪入絡，客于胞瞼所致，故重用黃芪、雞血藤補益氣血，山藥、芡實、茯苓健脾利濕，雞內金、萊菔子健脾消食，使氣血生化有源，固其后天之本，痰濕得消。地龍、葛根、伸筋草疏通經絡，青葙子、谷精草、夏枯草明目；肉豆蔻溫中行氣，荔枝核行氣散結，佛手燥濕化痰。菟絲子溫而不燥，補益脾腎，補而不滯。諸藥合用，標本同治，使氣血補，痰濕消、經絡通，諸癥除。患者二診，視物重影改善不明顯，肝開竅于目，肝腎同源，故加決明子、沙苑子滋其肝腎，使肝之精華上朝于目。

2 脾陽虛上胞下垂案

患者，女，4歲。2018年9月22日主因雙眼瞼下垂就診。患者家屬代述：患者于1年8個月前感冒發燒后出現雙眼瞼下垂，晨輕暮重。經當地醫院檢查，X線片示：胸腺無增大；肌電圖示：神經源性損害；RNS未見明顯異常。經新斯的明試驗診斷為“重癥肌無力-眼肌型”。病情未見好轉，患者已自行停用激素。刻下見：精神差，雙眼瞼下垂，兩眼自然睜開向前平視時,雙側上眼瞼遮蓋瞳孔約3 mm,雙眼對光反射靈敏,眼球向上、向內運動受限,無眼震；視物時有仰頭、眉毛高聳之勢。平素怕冷，納差，寐安，二便調。舌淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈細。2018年9月22日實驗室檢查結果顯示: 血常規：白細胞12.10×109/L，淋巴細胞計數3.47×109/L，紅細胞3.42×1012/L。紅細胞沉降率34 mm/h末(0～15 mm/h 末), 頭顱MRI、生化檢查等均未見明顯異常。西醫診斷：眼肌型重癥肌無力；中醫診斷：上胞下垂(脾陽虛)。補中益氣湯加減：生黃芪8 g、升麻5 g、益智仁8 g、柴胡5 g、茯苓8 g、佛手6 g、巴戟天5 g、紅景天8 g、鹿晗草8 g、黃精8 g、菟絲子6 g、雞內金8 g、陳皮6g、炒白術8g。7劑，每劑3煎，50 mL裝。

2018年9月29日二診：服藥后雙眼瞼下垂較前緩解，視物時仰頭、眉毛高聳之勢較前減輕。雙側上眼瞼遮蓋瞳孔約2 mm,眼球向上、向內運動受限明顯減輕，納欠佳，寐差，二便調。處方：前方加黨參12 g、生黃芪加至12 g、益智仁12 g、夜交藤8 g、清半夏6 g、石菖蒲8 g。7劑，每劑3煎，50 mL裝。

2018年10月8日三診：服藥后眼瞼下垂明顯好轉，雙側上眼瞼遮蓋瞳孔不足1 mm,眼球向上、向內運動受限較前亦減輕。怕冷已明顯緩解，納欠佳，寐安。處方：前方去巴戟天，加絡石藤8 g、當歸6 g、川芎6 g、僵蠶5 g。7劑，每劑3煎，50 mL裝。

四診:服藥后眼瞼下垂基本消失，活動正常。但活動后汗出多，納可，寐安，二便調。查體：精神可，視物時仰頭、眉毛高聳之勢已基本消失。雙側上眼瞼遮蓋瞳孔不足1 mm,眼球向上、向內運動已較靈活。上方去紅景天，加山萸肉8 g、浮小麥12 g。14劑，每劑3煎，50 mL裝。隨訪一年，未再復發。

按 該患兒上胞下垂屬眼肌型重癥肌無力，病程中僅眼外肌受累，全身其它部位的骨骼肌卻不受牽連為特點，大多數學者認為該病可能與自身免疫有關，部分患者與內分泌功能紊亂有關，少數患者有家族史[5]。現代醫學尚無特效藥物根治本病，目前主要采用抗膽堿酯酶類、激素、免疫抑制劑、免疫球蛋白、胸腺切除術等手段治療[6-7]，但存在不良反應大，易復發等問題[8]。

依其臨床癥狀及病史，該患兒屬脾陽虛證。中醫認為陽氣盛衰直接影響則經筋主司、肌肉運動的功能，如《素問·生氣通天論篇》所言“陽氣者,精則養神,柔則養筋。”又清代張振鋆著《厘正按摩要術》一書有“目銳眥,內眥屬心,上下胞屬脾胃，白珠屬肺”,胞瞼為“肉輪”，脾主之，脾有病可以反映到肉輪，脾氣虛弱，不能生化水谷精微，中氣衰微，且升舉無力，精氣不能上注頭目；《銀海指南》載“中氣不足，為眼皮寬縱”，脾陽虛損，中氣不足，則脾主肌肉功能欠佳，故出現眼瞼下垂。

方中大劑量應用黃芪為君，益氣健脾，意在補中培元，張錫純認為肢體痿廢實由胸中大氣虛損導致，黃芪有補胸中大氣之功，其補氣之性擅治肢體痿廢[9]；徐鵬[10]基于數據挖掘的中醫藥治療重癥肌無力用藥規律分析，得出使用頻數最多的中藥即黃芪；白術、茯苓健脾祛濕,前人譽“白術為脾臟健脾祛濕第一要藥”；佛手寬中理氣健脾；雞內金健脾消食；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；紅景天、黃精可健脾益氣，擅治脾氣虛衰，倦怠乏力等癥；益智仁溫脾止瀉，現代藥理學研究表明其有提高免疫力、神經保護等多方面藥理活性[11]；共為臣藥，加強君藥健脾祛濕，補氣行氣之功，臟腑經絡之氣自和；巴戟天補腎助陽；鹿銜草歸肝、腎經，有強筋骨之效；菟絲子亦可補肝腎；三藥補先天之本可培補后天之脾胃，共為佐藥；以升麻、柴胡為使藥，長于升舉陽氣，《本草綱目》引張元素之說，“補脾胃藥，非此為引用不能取效。”虞摶《醫學正傳》云：“又升麻能令清氣從右而上達，柴胡能令清氣從左而上達。”方中用升麻、柴胡升舉陽氣，引氣上行，使諸藥到達病所。諸藥合用，使脾氣健，濕邪祛，切中病機，自當奏效。

3 討論

中醫關于上胞下垂的病因病機主要有“筋熱馳緩，目綱失司”“脾胃氣虛，升陽無力”“ 氣血虧虛，風邪客瞼”3種類型[12]。《靈樞·經筋》載：“足陽明之筋……上合于太陽為目上網，陽明則為目下網……急者目不合，熱則筋縱，目不開”，即上胞下垂病因為經筋受熱，病機為“筋縱”“目綱”失司，從而造成了“目不開”；《類經》有載：“眼胞也，能開能合，為肌肉之精，主于脾也”。脾主肌肉，故脾的功能可以間接影響到眼瞼的開合。此外，《素問·玉機真臟論篇》有“脾之不及則令人九竅不通”的記載，金代李杲在《脾胃論·脾虛則九竅不通論》明確提出“脾升清陽”的功能障礙是“目竅之不利”的直接原因。故脾胃氣虛，升陽無力也是上胞下垂另一重要病機；《諸病源候論》記載：“目，是腑臟血氣之精華……然則五臟六腑之血氣，皆上榮于目也。若血氣虛，則膚腠開而受風，風客于瞼膚之間，所以其皮緩縱，垂覆于目，則不能開。”血氣虧虛，風邪客瞼亦會導致上胞下垂。

上述醫案患者雖發病機制不一，但都表現為眼瞼下垂，治療上胞下垂當明辨病因，闡發病機，辨證論治。案1針藥結合，療效顯著；案2患兒年幼，故單用補中益氣湯加減，重視培補后天之本，有寧中土，萬邪祛之意。