中醫外科半陰半陽證學術源流及當代應用概述

李月煒 焦雨琦 黨贏 海日 蘭丹丹 包領芝 吳佳寶 師建平

在中醫外科疾病的辨證論治中，除了與中醫內科相同的陽證、陰證之外，還有一個獨具特色的證候，即半陰半陽證。其臨床表現介于陰證與陽證之間，表現為“陰陽不和、冷熱不明”[1]，是疾病從陽證轉陰證的一個過渡階段，也是決定疾病轉歸的關鍵環節。然近年來，各種文獻期刊對陰證陽證研究甚多，唯獨對半陰半陽證缺乏系統而詳細的描述?！动冡t大全》曰：“凡診視癰疽施治，必須先審陰陽”[2]，啟示在臨床中應辨明當前疾病屬于何證，方可進行下一步施治。研究中醫半陰半陽證的歷史沿革，從豐富的中醫古代文獻中發掘半陰半陽證的辨證要點及治療方法，無疑對現代半陰半陽證的深入研究有著重要的指導意義。

1 南宋之前-半陰半陽證學術觀點的起源期

中醫外科學源遠流長，早在原始社會就有運用野草、樹葉等包扎傷口、壓迫止血以及用砭石刺開傷口排膿的方法。從近代出土的甲骨文可知殷商時期已經出現了一些外科疾病名的記載。到周代，外科作為一門?？漆t學已經初具雛形，《周禮》[3]中記載的“瘍醫”即為當時對外科醫生的稱呼。西漢時期，中國的第一部外科專著《金創瘈疭方》的問世，標志著外科學作為一門獨立的?？漆t學存在于醫學系統之中，但該書現已失傳。

目前中國現存最早的外科學專著為南北朝時期龔慶宣所著《劉涓子鬼遺方》[4]。全書記載有癰疽的治療與鑒別診斷，以及內服、外治處方共140個，對癰疽的辨證論治可謂詳之又詳。該書中雖然并未有對半陰半陽證的描述，但有行氣活血、扶正祛邪、祛瘀生肌等治療原則的記載，與后世對半陰半陽證的治療方法有相符之處。

對于半陰半陽證的具體論述最早見于南宋陳自明編著的《外科精要》[5]。該書首次將外科疾病以“陰陽”分論，在此基礎上又提出3種證型分類與其相對應的不同治法。陳氏將紅腫大痛、煩熱飲冷、大便秘結、脈洪數實者歸為純陽，提倡用苦寒之劑清熱拔毒；若不腫不痛、瀉利不食、嘔吐足冷則辨為純陰，可用辛熱之劑大補陽氣；若微腫微痛、似潰不潰、時出清膿者為半陰半陽，宜用辛熱之劑溫補胃氣。概括來說，即純陽之證宜用苦寒之劑清其熱，純陰之劑宜用辛熱之劑補其陽氣，半陰半陽之證宜溫補胃氣。在此之后，陰陽辨證論治逐漸發展成為中醫外科辨證之總綱。

2 明初時期-半陰半陽證的發展期

明初對于半陰半陽證的描述逐漸豐富。于1395年見世的《仙傳外科集驗方》[6]，其中詳細描述了沖和仙膏治療“發背流注之冷熱不明者”，并稱其為“發背流注之第一藥”，盛贊沖和仙膏在治療發背流注中不可比擬的作用。但同時也指出，后人在運用該方時應注意根據病人個體情況的不同進行變通。該書對于疾病的不同發展階段及表現均有對癥方藥加減變化的記載。其中的“冷熱不明”與現今所說“半陰半陽證”頗為相似。

李時珍的《本草綱目》將《仙傳外科集驗方》中的“沖和仙膏”易名為“沖和膏”，重點介紹了方中紫荊皮的功效應用，并指出“大抵癰疽流注，皆是氣血凝滯所成”[7]。紫荊皮有活血、通淋、解毒之功效，故在治療因氣血凝滯所致之癰疽流注時可作為君藥發揮主要治療作用。

兒科專著《全幼心鑒》[8]中記載，若小兒出現身熱、脈浮、精神恍惚，或吐瀉不思乳食、發搐的表現，則屬于半陰半陽合病。若出現身涼、脈沉、精神倦怠、不吐不瀉，又能乳食、發搐者亦是半陰半陽合病。并闡明“半陰半陽合病”和傷寒相似，同為半是表半是里之義。該書中對于半陰半陽證的描述，擴寬了半陰半陽證型的范圍，表明不止癰疽有半陰半陽證，兒科疾病中也會出現這種半陰半陽的致病狀態。

成書于1533年的《外科理例》[9]中同樣有描述沖和膏可以治療“一切瘡腫不甚熱,積日不消”。明代王肯堂所著《證治準繩·瘍醫》[10]中將沖和膏改為湯劑“中和湯”內服，以治療因元氣虛弱、失于補托所致的屬半陰半陽、似潰非潰、似腫非腫之瘡瘍。至此沖和膏的劑型范圍得以擴展，外用與內服均可治療半陰半陽之疾。

因沖和膏可以治療屬于半陰半陽證的瘡瘍，故明代薛己所撰《外科樞要》[11]將其稱為“陰陽散”，該方劑組成與今所用治外科半陰半陽證之沖和膏組成基本相似。故不在此列出。

申斗垣在《外科啟玄》[1]一書中寫道沖和膏可用于治療“癰疽、發背，陰陽不和，冷熱不明者”。其中用到紫荊皮五兩、赤芍二兩、獨活三兩(上述三藥需炒用)、白芷一兩、菖蒲一兩半，為細末，蔥湯或熱酒調敷。后世將其中“陰陽不和，冷熱不明”視為外科半陰半陽證的典型表現，該說法一直沿用至今。

可以看出，該時期越來越多的醫家注意到不同于陽證與陰證的另一個證型“半陰半陽證”的存在，為日后“半陰半陽證”的確立奠定了基礎。

3 明末清初-半陰半陽證的形成期

明清時期成就最大、流傳最廣的外科專著當為陳實功的《外科正宗》[12]，該書廣輯各類外科病證，詳細闡述了不同疾病的病因病機、證候、辨證、治療、預后等，并附醫案加以論證。因其條理清晰，論治清楚，敘述完備，后人對其有“列證最詳，論治最精”的評價。該書影響巨大，后經不斷繼承與發展，最終形成了中醫外科的一大學派——正宗派。書中對于半陰半陽證有詳盡的描述，并有癰疽半陰半陽證之歌云：“陰陽之癥兩相交，生死同兼事可招，微熱微寒微赤腫，半昏半爽半平高。脈來雖數多無力，飲食雖餐便不消，腫而不潰因脾弱，潰而不斂為膿饒。大便多溏小便數，上身有汗下身焦……投方應病方為妙，陰轉為陽漸可調?！痹摳柙E將半陰半陽證從神態、腫勢、脈象、二便等臨床表現的各個方面進行了細致的描述，對后世研究半陰半陽證提供了指導，具有較大的參考與研究價值。其中有胡連追毒丸治療半陰半陽證之“痔漏不拘遠年近日，有漏通腸，污從孔出”，有沖和膏外用治療“癰疽、發背，陰陽不和、冷熱不明者”，有化腐紫霞膏用于治療“瘀肉不腐及不作膿者”“若諸瘡內有膿而外不穿潰者亦可用此膏。不腐爛者自腐，不穿潰者自破”。上述方藥均可治療癰疽半陰半陽證的不同病證。

明代杰出醫學家張景岳在《景岳全書》[13]中指出，若微腫微痛、似潰不潰、時出清膿者為半陰半陽之證，宜用辛熱之劑溫補胃氣。該說法是對《外科精要》一書治療半陰半陽證用溫補胃氣之治的進一步擴展，提示后人除了用沖和膏治療半陰半陽證的常規治法外，可考慮從溫補胃氣方面擬方進行治療。

《外科百效全書》[14]集古代外科方劑、治法之大成，其中的托里消毒散用于治療“半陰半陽證，腫痛漫而不赤者”，陰陽散外用治療“癰疽、腫毒、流注半陰半陽證”。二方的使用拓寬了治療半陰半陽證的方劑范疇。

綜上，明末清初醫家總結了對瘡瘍局部病變特點的描述，逐步形成了中醫外科的獨有證型半陰半陽證，豐富了中醫外科辨證的內容。

4 清朝時期-半陰半陽證的成熟期

迨至清代，半陰半陽證為廣大醫家所推崇。喉舌疾病的?？茣逗砩鄠湟穂15]別出心裁，用白酒調和沖和膏外敷以治療喉證之毒攻臟腑。顧世澄認為癰疽癥候中半陰半陽證在臨床中最為多見，并表明診斷疾病最重要的一步就是確定證型的陰陽分類。其在《瘍醫大全卷六》[16]中指出“癰疽之候，純陽固多，純陰原少，惟半陰半陽之證最多”，并表示凡診視癰疽施治，必須先審陰陽，此為醫道之綱領，只有陰陽無謬，醫者在施治中才會減少差錯?！搬t道雖繁，而可以一言以蔽之者，曰陰陽而已”，說明了陰陽辨證在外科疾病辨證論治中不可取代的地位。

清代名醫陳士鐸所著外科專著《洞天奧旨》[17]曰：“瘡瘍既以陰陽辨之矣，而陰陽之中，俱用敷藥貼之。”陳氏進一步指出，瘡瘍之陽證需用寒藥貼之方可消散，但也要注意后期當用熱藥散之，不可竟用寒藥；若陰瘡初起，即用熱藥則可，不必又用寒藥；若為半陰半陽證，當用敷藥和之，并加溫藥散之。其曰：“故不必論其皮之厚薄，或先或后，或干或濕，或生或死，或香或臭，惟以三者消息之，斷不爽也?！睂膊∠冗M行陰證、陽證及半陰半陽證的分類再以不同方法用藥，這給后世陰陽辨證論治提供了全新的思路。

張璐在《張氏醫通》[18]中指出，瘡瘍敷藥當分陰陽虛實而用內治之法。提出瘡瘍除外治之法外，還可內服藥物來促進疾病好轉。其中，若似腫非腫、似痛非痛、似赤非赤、似潰非潰、脈洪數無力者，證屬半陰半陽。其曰：“宜內服助胃托里，兼行解毒。外敷寒涼藥中兼辛熱藥一分，則營逆自從，血郁自散。”該論述指出半陰半陽證在外敷寒涼藥的基礎上可加辛熱藥以助血運，在外治的基礎上又可用內服托法促其破潰，至此開拓了半陰半陽證內外合治法的新途徑，進一步提高了臨床療效。

《醫宗金鑒》[19]指出陰陽相半是為潰瘍之險癥，是疾病向惡向善的轉折點。并記載道：“陰陽相半屬險證，陽吉陰兇生死昭，似陽微痛微焮腫，如陰半硬半腫高。腫而不潰因脾弱，潰而不斂為膿饒，五善之證雖兼有，七惡之證不全逃。若能飲食知味美，二便調和尚可療，按法施治應手效，陽長陰消自可調?！痹摃赋霭b疽的半陰半陽證之險證的表現當為似陽不甚焮熱腫痛，似陰不甚木硬平陷。若漸生善證則生，漸生惡證則死也。

鄒岳在《外科真詮》[20]中提出，瘡毒純陽居多，純陰原少，唯半陰半陽之毒最多。這與顧世澄觀點一致，說明半陰半陽證在臨床中并不少見。其中陽者輕而易愈，陰者重而難痊。若醫者能分陰陽調理，大癥化小，小癥化無，以圖消散，則瘡毒亦可治愈。鄒氏指出半陰半陽毒初起可以用加減活命飲，其組成為西當歸、炒白芍、續斷、云苓、元參、香附、蒲公英、金銀花、信前胡、甲珠、皂刺、生甘草。

《慈禧光緒醫方選議》[21]中也可見到對于癰瘍之證、似潰非潰、介于半陰半陽者的治療，方用紫荊皮、乳香、沒藥、甘草、白芍各等分，共研極細面，蜜水調敷。與《外科正宗》[12]中所不同的是，本方中未使用獨活、菖蒲、赤芍，而用乳香、沒藥、甘草，故該方除濕之力較輕，偏重于活血通絡之力。

可以看出，半陰半陽證是疾病的一個轉折點，其治療方法不外乎調陰陽、和臟腑、固脾胃。若能抓住此期“透陰轉陽”，則可大大縮短治愈時間。

5 半陰半陽證的近現代研究

民國以來，戰爭頻發，民不聊生，外科辨證同中醫學的發展一樣也處于低迷狀態，對半陰半陽證進行探討者較少。筆者未收集到此期有關半陰半陽證的論述資料。

新中國成立后，中醫各項事業進入了快速發展時期，半陰半陽證在經歷了漫長的歷史演變過程后，經過歷代醫家的不斷總結與創新，在臨床的應用中也不斷趨于成熟，為其現代研究及應用奠定了基礎。目前對于半陰半陽證的運用多集中于臨床實驗中。半陰半陽證不僅在中醫外科中運用廣泛，在治療扁平疣[23]、乳腺炎[24]、糖尿病足[25]、小兒急性腸痙攣[26]、脛骨遠端骨折[27]、乳腺增生[28]等各科不同疾病方面都取得較好的臨床效果，也為現代中醫辨病辨證治療提供了新的思路，有利于指導臨床用藥。

艾儒棣教授等根據扁平疣的皮損特點，將其辨證為半陰半陽證，由此用“透陰轉陽”的方法指導治療，在治療過程中適當加入了一些能透陰轉陽的藥物如辛溫發散藥，使扁平疣皮損癥狀陰轉陽化，從而達到了加速疣體脫落的目的[23]。

糖尿病足常伴有肌腱及骨組織的外露，一旦創面感染擴散，全身炎癥反應難以控制，可造成截肢，甚至危及患者生命。促進創面愈合是降低糖尿病足患者截肢率的關鍵。張朝暉教授等人基于此提出糖尿病足創面床準備理論，將糖尿病足分為黑期(組織壞死期)、黃期(炎癥反應期)、紅期(肉芽增生期)、粉期(上皮化期)。黑期中醫辨證分期為腫瘍期或膿瘍期，其中辨證為半陰半陽證者治療以散瘀消腫、行氣活血為主，常用方劑為沖和膏，臨床應用中取得良好療效[25]。

有學者觀察非急性期漿細胞性乳腺炎患者，發現其全身癥狀并不明顯，甚或僅有局部癥狀，以乳腺腫塊漫腫、邊界不清、皮色不紅或暗紅、久不成膿、潰后瘡口愈合緩慢為特點，符合外科半陰半陽證的描述，并總結出了消癰乳康湯(柴胡、黃芪、丹參、連翹、醋香附、沒藥、貓抓草、茯苓、黃芩、土茯苓、焦梔子、山慈菇、蒲公英、金銀花、瓜蔞、甘草)治療半陰半陽證型的漿細胞乳腺炎患者[24]，臨床收效顯著。

名醫解國楨先生以沖和散水煎服治小兒不明原因腹痛有捷效。蓋因小兒稚陰稚陽之體，過食生冷、局部受涼，以致寒凝氣滯，血行不暢，不通則痛。沖和膏為散風行氣、活血消腫、祛冷軟堅之藥，以紫荊皮為主藥，煎劑口服具有阿托品樣解痙止痛作用，且作用持久，故可用于腸痙攣之腹痛[26]。

然而遺憾的是，目前對于半陰半陽證的實驗研究甚少，究其原因可能與下述幾點密切相關：第一是因為半陰半陽證是陰證與陽證中間的一個過渡狀態，它并不是一成不變的，可能因為某些原因(例如環境、氣候或用藥影響)導致病情加重或減輕，可隨時發生變化，所以不易于把握。第二可能是因為在中醫學觀念下，人們一貫的觀念是疾病只分為陰陽兩類，所以對于外科中半陰半陽證這種說法一時不能接受。第三因為運用現代科學技術研究半陰半陽證存在一定困難，目前尚不能根據中醫古籍對于外科半陰半陽證的描述準確造出動物模型進行實驗研究，只能根據醫師的經驗判斷疾病是否屬于此證。若能在半陰半陽證的實驗研究上進一步探索，使其符合現代醫學的研究模式，可使半陰半陽證更好地運用于臨床。

6 討論

綜上所述，半陰半陽證起源于唐宋時期，南宋時期的《外科精要》開啟了半陰半陽證的辨證先河。宋金元時期到明朝初期，瘡瘍中的“半陰半陽證”被更多醫家所接受，開始用“沖和膏”治療此類病證。明朝時期，從陳實功的《外科正宗》開始，外科辨證分為陰證、陽證、半陰半陽證已基本確定。清代醫家對半陰半陽證的描述與治療可謂百家爭鳴，對半陰半陽證的表現也有了更詳細的描述，半陰半陽證在此時期基本成熟。近現代對于半陰半陽證的研究雖然較少，但從為數不多的文獻研究中我們可以看出，近些年對于半陰半陽證的應用已經不止局限于外科瘡瘍病證。不可否認的是，每個時期的成就都是對前人思想經驗的繼承和進一步發展。

半陰半陽證是中醫外科中一個獨特的分型，沒有相對明顯的陰陽表現，屬于一種中間狀態，可以看做是陰陽的交界，是陰陽轉化的過渡階段，是正氣盛衰轉化的樞紐。它并非一個確定的關節點，而是一種隨時可能發生變化的動態證型。因該證處于疾病的一個過渡階段，故既不可一味驅邪，也不可急于扶正，須準確把握辨證，辨清陰與陽孰輕孰重，是該重扶正還是重祛邪，此為臨床對癥下藥的關鍵，也是決定疾病轉歸的重要因素。臨證中不僅僅瘡瘍，其他中醫外科病證凡不屬于典型陰證或陽證，即界于兩者之間表現者，都可辨證為半陰半陽證。注重邪正盛衰、病邪深淺及治療轉歸，并將局部特征與全身癥狀相結合，方能抓住半陰半陽證的本質。