ICU老年患者譫妄危險因素及預防策略的研究進展

尤敏，盧春鳳

（湖州師范學院護理學院，浙江 湖州 313000）

0 引言

譫妄是指一系列以煩躁不安、注意力下降、思維紊亂、睡眠異常、認知或知覺改變為主要臨床表現的急性認知障礙綜合征[1]。有統計數據顯示，ICU患者譫妄發生率約為23%~80%[2,3]，其中老年患者譫妄發生率較高。研究表明，ICU譫妄與死亡率升高、住院時間延長、機械通氣時間延長、不良事件發生率增加、費用增加以及出院后認知障礙的發生有關[4]。

1 譫妄發生的危險因素

譫妄發生的危險因素比較多，一般包括社會人口學因素、疾病因素、外界因素、治療相關因素等。

1.1 社會人口學因素

主要有高齡、營養不良、不良生活習慣等。丁燕莉等[5]發現老年患者因為高齡常伴有腦器質性病變，感知覺減退，內穩態調節機制減弱等容易導致譫妄的發生；另外，熊春紅等[6]研究結果顯示老年患者存在營養不良的風險或營養不良易導致譫妄的發生。不良生活習慣主要是飲酒，酒精會直接對大腦產生神經毒性作用，在患者戒酒時可出現戒斷綜合征，嚴重者出現震顫譫妄[7]。

1.2 疾病因素

常見的有創傷、手術、感染、低氧血癥以及機械通氣等。目前關于創傷患者譫妄的發病機制尚無結論，可能與創傷后出現的急性應激反應、創傷后機體發生炎癥反應等因素有關[8,9]。術后老年患者存在免疫功能下降、藥物代謝能力下降、術后疼痛等因素均可誘發譫妄[7]。有研究[10,11]發現，感染也是導致譫妄發生的危險因素，ICU患者病情重、管道多、抵抗力低下易發生感染，究其原因發現感染引發的全身炎性反應會損害中樞神經系統，從而導致譫妄發生。另外，低氧血癥患者由于組織器官嚴重缺氧，導致腦組織缺氧水腫，中樞神經遞質釋放量下降等極易誘發譫妄[2,12,13]。除此之外，機械通氣也是譫妄發生的獨立危險因素[14]，徐欣等[9]在探討EICU患者出現譫妄的危險因素的研究結果示使用機械通氣的患者譫妄發生率較未使用機械通氣的患者譫妄發生率高，究其原因可能是氣管插管引起的不適、言語溝通障礙等使患者精神和心理壓力增加產生的應激反應引起譫妄的發生。

1.3 外界因素

主要有病房環境、家庭因素等。病房環境是誘發患者譫妄的危險因素，ICU病房內的儀器設備產生報警聲會造成患者緊張、焦慮的心理反應；ICU病房不允許家屬陪伴，限時性的探視制度使患者感到陌生和孤獨；另外，ICU病房的噪聲、燈光、治療措施等會引起患者睡眠剝奪，這些因素均可增加老年患者譫妄的發生率[15]。

1.4 醫療相關因素

主要包括保護性約束、藥物因素、醫護人員因素等。保護性約束的使用易使老年患者產生焦慮、煩躁、睡眠障礙等從而引發譫妄[14]。常見的鎮靜、催眠藥物可導致患者發生譫妄，如咪達唑侖，患者使用咪達唑侖后會影響人體痛覺信號傳導和大腦對內外環境刺激的反應力，進而誘發譫妄[9]。另外，老年患者由于患有不同的基礎疾病，會服用一些抗組胺藥、心血管藥物等，這些藥物的使用也會增加老年患者發生譫妄的風險[16,17]。醫護人員缺乏譫妄相關知識也可能會引起老年患者出現譫妄，石瀟洋等[18]對護士參與ICU患者譫妄進行研究，發現護士缺乏評估譫妄的操作知識，從而導致譫妄漏診率增高；醫護人員在評估患者譫妄狀態方面沒有很好的配合，對譫妄相關知識掌握程度不同，對譫妄產生不良后果的重視程度不同等[19]。

以上均是引發譫妄危險因素，護士在工作中應當提高警覺性，盡快識別和避免這些危險因素，從而減少老年患者譫妄的發生。

2 譫妄的評估工具

醫護人員正確使用譫妄評估工具對早期識別出譫妄有重要意義，CAM-ICU和ICDSC均是目前臨床上評估ICU患者譫妄發生的良好工具，4AT與家庭版意識評估量表可對其進行補充，醫護人員在工作中可根據患者實際情況選擇恰當的評估工具。ICU患者意識模糊評估量表（Confusion Assessment Method of Intensive Care Unit，CAM-ICU）： 是篩查ICU譫妄的金標準[20]，廣泛應用與譫妄的篩查，尤其適用于氣管插管不能言語的患者。重癥監護譫妄篩查量表（(Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）：是在DSM-Ⅳ的基礎上修訂而成的量表，是篩查ICU患者譫妄的常用工具[21]。4AT(The 4'A’S Test)：是一種新的譫妄篩查工具，主要用于評估嚴重困倦或激動等無法交流的患者，結合一般的認知篩查，可同時評估認知功能[8,22]。家庭版意識評估量表（（Family Confusion Assessment Method，FAM-CAM）：適用于家屬監測患者精神意識狀況的評估工具[23]。醫護人員可用該量表對患者家屬進行健康宣教，協助患者家屬早期識別譫妄。

3 預防策略

雖然引發譫妄的危險因素較多，而且ICU老年患者發生譫妄也不能完全避免，但醫護人員可以在多學科合作的模式下針對不同的危險因素采取不同的預防和護理策略，以降低譫妄的發生率和減少譫妄對患者的危害。

3.1 社會人口學方面

護士及家屬多給予患者關心和陪伴，協助其完成基本的生活護理；張霞[24]探究早期活動護理對ICU機械通氣患者譫妄的療效，結果示早期活動有助于防止其認知功能下降；早期活動還可促進患者機體的整體恢復[25]。營養對于ICU老年患者的恢復十分重要，護士應在營養師的共同參與下，根據患者的營養狀況制定營養方案和進食方式，保證其攝入足夠的營養。針對不良的生活習慣，護士可以協助患者戒煙戒酒，使患者養成良好的生活習慣。

3.2 疾病方面

保證創傷患者出入量平衡及酸堿平衡尤為重要。針對手術患者可以采取的措施：術前消除患者緊張、焦慮的情緒，保證患者充足的睡眠；術中根據患者的手術情況合理使用鎮靜鎮痛藥物；術后準確評估患者疼痛情況，并給予非藥物或藥物干預，遵醫囑使用藥物鎮痛時需嚴密觀察患者的反應。預防感染十分重要，例如：導管相關性感染，護士應當做好管道護理，有拔管指征者應遵醫囑盡早拔管；護士還應當做好患者的清潔護理，嚴格執行手衛生消毒。針對有缺氧危險的患者，護士應遵醫囑選擇適當的吸氧方式以保證患者能有效吸氧，如無病情禁忌，抬高患者床頭30°~45°[26]。使用呼吸機的患者，醫護人員可通過對患者進行呼吸功能的訓練，縮短患者機械通氣的時長[24]；有人工氣道的患者，護士應當做好口腔護理、人工氣道的護理，保持患者口腔清潔；根據患者的病情，遵醫囑調整鎮靜鎮痛藥物的使用劑量和時間；在患者使用機械通氣期間，護士應加強巡視，及時發現并滿足患者的需求。

3.3 外界方面

為ICU老年患者營造一個舒適安靜的環境也很重要。保持溫濕度適宜、減少夜間照明、晝夜分明；在病房安裝分貝儀以控制噪音，消減噪音對患者的影響。另外，家屬的陪伴與溝通是必不可少的，在家屬探視時，護士可協同家屬對老年患者進行認知功能及定向力的訓練。

3.4 醫療相關方面

針對保護性約束，醫護人員應對老年患者實施人性化的保護性約束，定時觀察與放松，避免給老年患者造成其他的損傷[27]，有解除約束指征者盡早解除其約束。藥物方面：在給老年患者用藥時，護士應嚴格遵醫囑用藥，用藥過程中密切觀察患者藥物的療效和不良反應。有研究[28,29]已證實，鹽酸右美托咪定在鎮靜、鎮痛方面效果明顯，可以減少或避免苯二氮卓類藥物和阿片類藥物的使用，從而降低譫妄的發生率。醫護人員方面：醫護人員應定期進行譫妄相關知識的培訓和考核，另外，護士可以應用危重癥患者三級譫妄管理流程護理患者以提高護理質量[30]；開展護士與患者、家屬以及多學科團隊的合作，開展譫妄危險因素的多元化管理，積極采取相應的措施以預防老年患者譫妄的發生。

隨著住院老年患者的不斷增加，譫妄的發生率也越來越高，盡早識別出老年患者譫妄發生的危險因素，并及時采取有效的干預措施對老年患者的預后尤為重要。醫護人員應了解和掌握常見的引發ICU老年患者譫妄的危險因素及相關的預防策略，并通過避免和控制譫妄的危險因素，使譫妄可以得到有效管理，從而保證老年患者安全、提高患者生存質量、降低患者的住院費用等。除了本文介紹的危險因素和預防策略外，可能還存在其他因素和預防策略，需在今后的臨床工作中進一步探討與研究。