白長川教授從“滯”論治大腸癌手術聯合化療后便秘經驗※

鐘富強 李吉彥 畢 磊

(遼寧省大連市中醫醫院腫瘤科，遼寧 大連 116013)

大腸癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率分別位居第3位和第5位[1]。目前，該病的主要治療手段有手術、放化療、分子靶向藥物治療聯合免疫治療等，其中手術聯合化療仍是根治該病、降低復發率的主要手段之一[2]。但有研究表明，大多數患者在接受上述治療后，可出現“大便異常”癥狀，其中便秘約占30%[3]。結合便秘特點，可將病因分為大腸無力性、外動力缺乏性、腸壁刺激匱乏性、腸蠕動抑制性4種[4]，并產生了“生物-心理-社會醫學模式”效應[5]。因此，“便秘”成為大腸手術及化療后亟待解決的臨床問題。

白長川，遼寧中醫藥大學特聘教授，首屆全國名中醫，第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。白教授從事中醫臨床、教學及科研50余年，善用經方、時方治療疑難雜病，精于從脾胃學說論治各科慢性疾病。白教授應用中醫思維指導中醫藥臨床運用，進而減少癌癥患者在臨床治療中出現的不適癥狀及并發癥，取得了良好的臨床療效。茲將白教授臨床從“滯”論治大腸癌手術聯合化療后便秘經驗總結如下。

1 對大腸癌的認識

大腸癌屬中醫學腸蕈、鎖肛痔等范疇，亦有“腸風”“臟毒”表現。從臟腑而言，雖“大腸”為病，實則發病主責于“脾、腎”。從病因而言，發病主責于“正氣”“飲食”“起居”“外邪”“情志”之失宜。從病機而言，發病不外乎“氣滯”“血瘀”“痰凝”“痰濕”“濕熱”“虛損”之久不能去[6]。而疾病發展關鍵在于“正氣的強弱”，進而影響“病邪的盛衰”。因“六腑以通為用”，大腸為傳導之官，且居中下焦，故必以“通”為健，以“滯”為病。因此，白教授認為大腸癌病在“滯傷于內”，進而影響人體腸道局部氣血運行，致陰陽失和，正氣虧虛，邪踞于內，故而成病。滯不消，則病不去，病邪久留，則積滯愈甚，正氣大虧。

2 對大腸癌手術、化療的認識

現代醫家多認為，手術、化療等治療手段在消瘤同時損傷正氣。現代醫學研究表明，手術、化療等治療手段可殺死大量腫瘤，但也是促癌因素。白教授認為，手術、化療適度可間接扶正，但過度則傷及正氣。而“扶正與傷正”“祛邪與助邪”的關鍵在于“量”及“體質”。正如《素問·五常政大論》云“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無毒治病，十去其九，谷肉果菜，食養盡之，無使過之，傷其正也”。手術、化療雖可傷及氣血，但亦祛除瘤邪，以防進一步耗傷氣血，避免“惡病質”發生。《素問·五常政大論》云“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥，此之謂也”。因此，白教授善于因時、因地、因人采用中西醫結合治療疾病，以“損有余，而補不足”，以追求“陰平陽秘”的生存狀態。對于手術、化療不足者，治以“損其有余”，兼顧“補虛”以“扶正”。對于手術、化療太過者，則治以“補其不足”，兼顧“祛邪”以“扶正”。

3 對大腸癌手術、化療影響排便的認識及治療

不論何種手術、化療，其治療均會使患者“氣血精津液虛損”，而以“五臟六腑功能減退”為表現，以“痰、瘀、濕內蘊”為病機，歸其根本為“氣的功能減退”，進而出現“虛實夾雜，氣機停滯、呆頓”。三焦氣滯則臟氣滯，故實邪滿溢，腑氣滯則實不能去。經大腸癌手術聯合化療后，人體腸腑受損，氣虛不行，“大腸氣機停滯”[7]，進而傳導失司，則魄門不暢，便秘始成。

白教授指出，在腸癌手術及化療后，腸道功能存在“因虛而滯，因滯致虛”的特點。結合“六邪致病”“六郁致病”理論，將便秘總結為4種證型，并提出從“滯”論治。

3.1 氣虛而滯型 證見大便質不甚硬，欲便不暢，努掙則出，便后倦怠，自汗，短氣，面色萎黃，神疲懶言等。舌淡，邊有齒痕，苔白，脈細弱。治宜健脾益氣，行氣導滯以通便。予六君子湯、枳實消痞丸、五仁丸化裁。白教授取上方相合為用，取六君子湯(黨參、茯苓、白術、陳皮、姜半夏、炙甘草)補脾益氣和中，枳實消痞丸化裁(枳實、麥芽、神曲、厚樸、炮姜、黃連)消痞除脹，五仁丸化裁(杏仁、桃仁、柏子仁、松子仁、郁李仁)通便。全方共奏補氣、消滯、通便之功。

3.2 血虛而滯型 證見大便秘結，面色少華，頭暈時作，視物模糊，心悸，健忘，爪甲蒼白，口唇淡白等。舌淡，苔白，脈沉細而弱。治宜補血潤腸，活血消滯以通便。予膈下逐瘀湯、四物湯、圣愈湯、潤腸丸化裁。取四物湯(熟地黃、白芍、當歸、川芎)補血活血；圣愈湯化裁(生地黃、生曬參、黃芪)補血攝血，兼益氣；膈下逐瘀湯化裁(五靈脂、桃仁、牡丹皮、烏藥、延胡索、香附、紅花、枳殼)逐中下焦之瘀結；潤腸丸化裁(火麻仁、杏仁、大黃、木香、陳皮、蜂蜜)滋養潤腸通便。全方共奏補血益氣、活血化滯、潤腸通便之功。

3.3 痰濕阻滯型 證見大便質黏或干結，欲便不暢，便后不爽，胃脘痞悶，身重，倦怠乏力,惡心欲吐，時咯白痰，口中黏膩，噯氣，納呆，小便略黃、不暢等。舌質紅或黯，苔厚膩，脈弦滑。治宜理氣祛痰，化濕除滯以通便。予二陳湯、平胃散、三仁湯化裁。二陳湯(清半夏、化橘紅、茯苓、炙甘草)理氣燥濕化痰；平胃散化裁(蒼術、厚樸)燥濕行氣運脾；三仁湯(杏仁、滑石、通草、白豆蔻、竹葉、生薏苡仁、半夏)祛三焦之濕熱，暢通氣機。全方共奏燥濕利水、行氣導滯、祛痰通便之功。

3.4 瘀滯而秘型 證見大便干燥，澀滯難出，甚則呈糞球，便色黑，腹脹，腹痛有定處，多怒善忘，不思飲食，渴喜溫飲，面色紫黯等。舌質黯兼夾瘀斑,苔薄白，脈沉澀。治宜活血通腑，通幽導滯以通便。予自擬通腑導瘀湯。藥物組成：川芎20 g，當歸10 g，大黃(后下)10 g，川楝子25 g，青皮10 g，香附15 g，桃仁10 g，炙甘草10 g[8]。方中川芎、當歸活血行氣，為君藥；大黃破積化瘀攻下，川楝子疏肝行氣止痛，香附理氣止痛，均為臣藥；青皮破氣消積化滯，桃仁助川芎、當歸活血，助大黃潤腸通便，均為佐藥；炙甘草補脾和中，調和諸藥，為使藥。諸藥相合，共奏行氣活血、化滯通便之功。現代藥理研究表明，川楝子中川楝素對多種腫瘤有抑制和殺滅作用，并可作為鈣離子通道激動劑誘導鈣離子內流促進胃腸蠕動[9]。張科等[10]通過網絡藥理學研究發現，川芎-當歸藥對配伍可通過激素調節、信號傳導通路、一氧化氮(NO)合成來改善腸道平滑肌局部組織的缺血，進而改善人體功能狀態，起到促代謝、抗凋亡作用。

白教授認為上述“因滯而秘”的分型其本質為“氣滯”，是人體“氣、血、水”在氣機運行過程中反作用于“氣”的一種表現狀態。

4 重視引經藥和引經方

白教授在治療疾病過程中，重視歸經與引經，提倡引經藥及引經方的使用，并提出腫瘤中醫靶向治療概念。其治療目的是運用中醫歸經理論將藥物功效與病變位置緊密結合，直達病所。白教授認為，便秘病位主要在結腸、直腸和肛門，病位在結腸，取生大黃為引經藥，取麻子仁丸、大承氣湯為引經方；病位在直腸、肛門，取檳榔為引經藥,取木香檳榔丸、補中益氣湯為引經方。白教授認為，經方、時方是基于六經辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證、八綱辨證而制定，方中藥物作為君、臣、佐、使，相互協同與制約，取單味藥多向性的歸經，具有更強的“定位”準確性，并有更廣泛的網絡藥理學治療靶點及通路。因此，在引經藥、引經方的運用中，白教授應用“病輕者藥引之，病重者方引之”之法，突出個體化治療特點，使藥味直達病所。

5 典型病例

徐某，女，30歲。2018-07-31初診。主訴：發現直腸占位2年余，直腸癌根治術+化療后伴惡心、反酸、便秘1年余。現病史：患者于2年前因長期工作壓力大及熬夜后出現下腹痛、便秘、黏液膿血便。遂至外院查結腸鏡取病理示：(直腸)腺癌。行直腸癌根治術，術后病理：中分化腺癌。術后行奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶(FOLFOX)方案化療6個周期，未行放療，后出現惡心、反酸、便秘。患者曾自行口服通便藥及住院行對癥治療，效果欠佳。刻診：大便1～3 d一行，便量少，不成形，黏滯不爽，便不凈，肛門下墜感，惡心，尤以晨起明顯，反酸，頭昏沉重，周身乏力，時有胃脘脹，無腹痛，手足心熱，雙膝以下部位可因行走過遠和(或)久立有腫脹感，納可，眠差，入睡困難，休息差時則頭痛，小便調。月經史：14歲初潮，25～26 d一行，經期為3～7 d，末次月經：2018-07-07。月經時有提前3～7 d，量少，色深，有血塊，有痛經史，經前乳脹、腰痛。舌質紅，苔白膩，脈弦滑而數。西醫診斷：習慣性便秘；直腸中分化腺癌術后。中醫診斷：濕秘。證屬脾虛、痰濕阻滯。治宜化痰祛濕，理氣通便。方予小柴胡湯合三仁湯、橘皮竹茹湯、六君子湯、枳實消痞丸化裁。藥物組成：柴胡10 g，姜半夏10 g，黨參20 g，黃芩10 g，生姜10 g，大棗10 g，竹茹25 g，厚樸15 g，枳實15 g，薏苡仁25 g，杏仁15 g，白豆蔻(后下)5 g，陳皮25 g，茯苓25 g，黃柏15 g，炙甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。7 劑。同時選雙側三陰交、上巨虛針刺治療，每日1次，治療7 d。2018-08-07二診，患者大便漸通暢，成形，納增，頭昏、胃脘脹感好轉，乏力減輕，肛門后重，矢氣，手足心熱及雙下肢腫脹感消失。舌淡紅，苔白略膩，脈弦滑。初診方加生木香5 g、檳榔20 g。7劑。停用針刺治療。2018-08-15三診，上癥悉除，繼服二診方14劑鞏固療效。1個月后隨訪，患者便秘問題得到解決。

按：該患者因長期情志因素及作息不規律發為腸積。后行手術及化療，損傷脾氣，水濕停聚，三焦不通，阻滯氣機，而有“便秘”發生。“因濕化熱致秘”，故為“濕秘”。《古今醫統大全》指出“濕秘者，濕熱蘊結,津液不行而秘澀也”。初診時，因患者存在明顯“濕”“滯”之象，故白教授予小柴胡湯疏利肝氣，和解少陽，調暢三焦氣機，使臟腑之氣得通。因濕性黏滯，纏綿難去，易于從化。白教授云“濕在冬則寒化，在夏則熱化”。就診時正處于盛夏時節，且有濕熱傷陰之象。《溫病條辨》云“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛……三仁湯主之”。故予三仁湯宣上，化濕，滲下，使濕邪分消于三焦，進而通暢陽氣，清利濕熱。正如葉天士《溫熱論》云“通陽不在溫，而在利小便”。對于橘皮竹茹湯的運用，《金匱要略》云“噦逆者，橘皮竹茹湯主之”，《醫方考》云“大病后則中氣皆虛，余邪乘虛入里，邪正相搏，氣必上騰，故令呃逆。脈來虛大，虛者正氣弱，大者邪熱在也。是方也，橘皮平其氣，竹茹清其熱，甘草和其逆……”故合用橘皮竹茹湯降逆止呃，益氣清熱。六君子湯益氣健脾，燥濕化痰。枳實消痞丸去黃連、麥芽健脾和胃，消痞除脹。黃柏清熱燥濕，消除濕熱引發的下肢腫脹癥狀。同時選用雙側上巨虛、三陰交行針刺以調節經絡，恢復臟腑功能。上巨虛為大腸之下合穴，具有調節大腸氣機功效[11]；三陰交為足三陰經氣血交匯之處，故有“婦人三陰交”(《針灸甲乙經》)之說，《針灸甲乙經》曰其治“足下熱，脛痛不能久立，濕痹不能行，驚不得眠”。現代臨床研究表明，三陰交可治療婦科病、腳底腫脹、手足冰冷、冷感癥等[11]。二診時，患者濕阻、便秘、乏力癥狀均較前好轉，但仍有肛門后重、矢氣。劉完素《素問病機氣宜保命集》云“調氣則后重自除”，故予木香、檳榔行氣導滯。現代藥理研究表明，檳榔提取物能明顯促進小白鼠胃腸蠕動和吸收功能，促進肛門排便[12]。全方調暢肝膽氣機，陽氣得通，濕滯得化、得下，孤熱不存，奏“通便”之效。

6 結語

中醫學認為便秘“秘者，閉也”，并分為“虛”“實”兩類。虛以氣、血、津、陰、陽之虛為主，實以冷、熱、氣、瘀、痰濕、食之實為主[13]。宋·嚴用和《嚴氏濟生方》中更將便秘分為風秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘5類。白教授研究發現，大腸癌手術聯合化療后的便秘以“因虛而滯”之證居多，表現為“虛實夾雜”，病因以“大腸蠕動乏力”居多。對于消化系統疾病的治療，白教授認為“在運，不在健”，故創立“七運”之法，分別為健、升、通(降)、和、疏、溫、滋(潤)。治療便秘白教授強調重用“疏運”以通便，提倡應用小柴胡湯消“滯”扶正，使陰陽調和，三焦暢通。其理論依據可追溯至《傷寒論》第230條“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。葉天士亦云“再論三焦不得從外解,必致成果結，里結于何？在陽明胃與腸也”。因此，白教授指出，便秘亦與肝膽相關。明·薛立齋《內科摘要·卷下》“肝主疏泄”，并認為其具有暢達一身氣機之用，使氣通、散而不停滯。若肝氣郁結，失于疏泄，則木郁土壅，濁氣不降，則大腸氣機不暢而出現大便秘結。同時，膽汁全賴肝疏泄之力，方能濡潤小腸及促脾胃運化，清濁得分。若肝失疏泄，則膽汁分泌不暢，無以濡潤小腸及促脾胃運化，導致痞氣內生，屎結于內，發生便秘。《嚴氏濟生方》云“攝養乖理,三焦氣澀,運掉不得,于是乎壅結于腸胃之間，遂成五秘之患”。指出了三焦氣機通暢是決定人體正常新陳代謝的關鍵因素，其中包括排便的順利進行。《素問·六微旨大論》云“升降息則氣立孤危……非升降，則無以生長化收藏”。《傷寒論》第148 條云“傷寒五六日……大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也……此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡場。設不了了者，得屎而解”。認為少陽為氣樞，屬半表半里，氣機出入之通道，故少陽和，則氣機調勻暢達。傷寒大家郝萬山也曾說“少陽位居胸脅，處表里之間，能轉輸陽氣，猶如樞紐，故少陽之氣主樞”。基于此，白教授從“滯”論治大腸癌手術聯合化療后便秘時，強調調肝膽氣機，以暢通三焦；遣方用藥時善輔以小柴胡湯疏利肝膽，調和少陽，暢達三焦之氣，宣上、通下以解便秘之苦。方中君藥柴胡，《神農本草經》云“柴胡氣味苦、平，無毒。主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服輕身、明目、益精”，正合《內經》所云“土得木則達”[14]。

胃腸功能障礙是大腸癌手術治療的主要并發癥之一，加之化療損傷，延遲消化系統功能恢復，對胃腸蠕動及其協調性產生了諸多的不良影響，臨床上常有惡心、嘔吐、腹痛間斷發作、腹脹進行性發作、便秘、腸梗阻、大便溏泄、時時欲便等癥狀發生，進而造成腸道內環境改變，使人體代謝及免疫功能處于較低水平，不利于腫瘤患者預后和生活質量的改善。因此，大腸癌手術、化療后胃腸動力障礙已逐步引起現代醫家認識和重視，并達成一定的治療共識，但仍有新問題有待解決，如心血管事件等[15-16]。白教授認為，大腸癌是“大腸因滯而虛，邪氣遂湊而成癌”，而大腸癌手術聯合化療后的腸道功能狀態是“因虛而滯，虛甚則滯甚，滯必生虛”，人體此時胃腸功能紊亂，其核心問題是氣機運動的停滯和呆頓，即氣滯，其并發癥之一“便秘”中又以“濕秘”最為纏綿難愈。因此，白教授從“滯”論治大腸癌手術聯合化療后便秘，善用“內外同治”“針藥合治”的方法，使中醫經典與臨床實踐緊密結合，取得了良好的臨床療效。