針刺聯合運動康復療法治療慢性心力衰竭心腎陽虛證的療效及對心功能和生活質量的影響※

吳吉婷 李 云 成 巍 姜薇薇

(上海市第四康復醫院中醫傳統康復科，上海 200040)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是因各種原因引起心肌損傷、導致心肌結構與功能變化、引起心室泵血或充盈功能降低的一組臨床綜合征。強心、利尿、擴血管聯合血管緊張素轉化酶抑制劑、醛固酮拮抗劑是西醫治療的“標準五聯法”，治療效果有明顯的量效關系，長期大劑量服用存在耐藥風險，對腎功能不全者造成一定的腎損害[1-2]。運動康復治療作為一種有效的非藥物干預手段，是2017美國心臟病協會心力衰竭管理指南推薦項目，能夠有效預防心力衰竭發生，改善患者生活質量[3-4]。CHF屬中醫學“心悸”“胸痹”“喘證”等范疇，病位在心，與肺、脾、腎三臟相關。心腎陽虛證為其主要證型，心腎陽虛為本，血瘀水停為標，治則當溫陽益氣，活血利水[5]。氣海、內關、神門、三陰交為溫陽益氣、寧心安神要穴，郄門、復溜、筑賓三穴有通絡開滯、活血化瘀之功[6]。2019年7月—2020年10月，我們采用針刺聯合運動康復療法治療CHF心腎陽虛證患者35例，并與運動康復療法治療34例對照，觀察臨床療效及對患者中醫證候、心功能、血清N末端前體B型利鈉肽(NT-proBNP)、生活質量的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫診斷標準 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[7]CHF診斷標準。有冠心病、原發性高血壓、心肌病等病史；體格檢查可見肺部啰音、心臟雜音、頸靜脈充盈、雙下肢水腫；NT-proBNP：50歲以下>450 ng/mL，50～70歲>900 ng/mL，75歲以上>1800 ng/mL；超聲心動圖可見心臟結構和功能異常，X線胸片可見肺淤血、肺水腫、心臟擴大。

1.1.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]辨證為心腎陽虛證。主癥：心悸，氣短乏力，動則氣喘，畏寒肢冷；次癥：面色灰青，腹脹便溏，尿少水腫。舌脈：舌黯紅，舌淡胖邊有齒痕，脈沉弱。符合主癥2項，或主癥1項加次癥2項，參照舌脈即可判斷。

1.1.3 納入標準 ①符合西醫CHF診斷標準及中醫心腎陽虛證辨證標準；②美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級[9]Ⅱ～Ⅲ級；③心力衰竭癥狀穩定≥1個月；④具有正常溝通表達能力；⑤患者及家屬對本研究均知情同意，均簽署知情同意書。

1.1.4 排除標準 ①合并精神疾病或認知功能障礙者；②近1周稍微活動伴有明顯心肌缺血、呼吸困難者；③合并嚴重感染、藥物無法控制的高血壓者、難以控制的心律失常者；④合并嚴重肝腎功能、血液系統疾病者；⑤妊娠期及哺乳期女性；⑥合并疥瘡、濕疹、皮膚破損者；⑦對本研究藥物過敏者。

1.1.5 剔除標準 ①患者依從性差，中斷或改變治療方案者；②治療過程中出現嚴重不良反應或并發癥需及時終止試驗者；③資料缺失，無法進行療效評估者。

1.2 一般資料 全部69例均為我院中醫傳統康復科CHF心腎陽虛證住院患者，按照隨機數字表法分為2組。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例(%)

1.3 治療方法 2組均予西醫常規治療，包括利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑、強心劑、擴張冠狀動脈藥物等。

1.3.1 對照組 予運動康復治療。NYHA心功能Ⅱ級：熱身操10 min；步行10～20 min(運動強度：代謝當量5-6)；放松操10 min。NYHA心功能Ⅲ級：熱身操10 min；步行5～15 min(運動強度：代謝當量3-4)；放松操10 min。運動康復每日1～2次，每周5次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯合針刺治療。針刺取穴(雙側穴位均取雙側)：氣海、內關、郄門、復溜、筑賓、神門、三陰交。選擇華佗牌0.35 mm×50 mm毫針(蘇州醫療用品廠有限公司)，直刺內關25～30 mm、郄門20～25 mm、復溜20～25 mm、筑賓25～30 mm、神門25～30 mm、三陰交25～30 mm，以患者感覺腫脹、醫者手下沉緊為度。針刺得氣后留針30 min，每日1次，每周5次。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標 比較2組治療前后中醫證候評分、心功能、生活質量及血清NT-proBNP情況。①中醫證候評分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]，根據嚴重程度，對主癥心悸、氣短乏力、動則氣喘、畏寒肢冷賦值0、2、4、6分，次癥面色灰青、腹脹便溏、尿少水腫賦值0、1、2、3分，分值越高，癥狀越嚴重。②心功能：采用GE Vivid S5彩色超聲診斷儀(美國通用電氣公司)測量左室舒張末期內徑(LVEDd)、左室射血分數(LVEF)、心排血量(CO)。③2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用免疫比濁法檢測血清NT-proBNP含量。④生活質量：采用明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表(LiHFe)[10]進行測評，包括軀體領域(8個條目)、情緒領域(5個條目)、其他領域(8個條目)3個維度，每個條目賦值0～5分，總分0～105分，分值越高，生活質量越差。量表Cronbach′s α=0.880，本次重測Cronbach′s α=0.864。

1.5 療效標準 顯效：心功能改善≥2級，臨床癥狀、體征基本消失或完全消失，療效指數下降>70%；有效：心功能改善1級，臨床癥狀、體征基本控制，療效指數下降30%～70%；無效：心功能、臨床癥狀及體征無明顯改善甚至加重，療效指數下降<30%[8-9]。療效指數=(治療前中醫證候評分-治療后中醫證候評分)/治療前中醫證候評分×100%。有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例

由表2可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后中醫證候評分比較 見表3。

表3 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

由表3可見，治療后2組中醫證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后LVEDd、LVEF、CO比較 見表4。

表4 2組治療前后LVEDd、LVEF、CO比較

由表4可見，治療后2組LVEF、CO均較本組治療前升高(P<0.05)，LVEDd均降低(P<0.05)，且治療后治療組LVEF、CO均高于對照組(P<0.05)，LVEDd低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后血清NT-proBNP水平比較 見表5。

表5 2組治療前后血清NT-proBNP水平比較

由表5可見，治療后2組血清NT-proBNP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后LiHFe評分比較 見表6。

由表6可見，治療后2組LiHFe評分軀體領域、情緒領域、其他領域評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

表6 2組治療前后LiHFe評分比較 分，

3 討論

調查研究表明，我國現有心力衰竭患者超過1370萬[11]。CHF是一種持續存在的心力衰竭狀態，也是各種心血管疾病的終末期臨床表現，具有發病率高、死亡率高的特點。盡管血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑等藥物研究取得了很大進展，但總體治療效果并不十分理想，且長期應用有誘發并發癥的風險[12]。運動康復療法是CHF患者心臟康復治療的核心，對于提高運動耐力、改善心功能、降低全因死亡率，有著積極的應用價值[13]。但通常情況下，運動康復療法需要建立在心肺運動試驗的基礎上，并不利于社區基層醫院的開展。

CHF屬中醫學“心悸”“胸痹”“喘證”“水腫”“痰飲”等范疇。《素問·舉痛論》有云：“勞則喘息汗出，外內皆越，故氣耗矣。”《素問·生氣通天論》則曰：“味過于咸……心氣抑；味過于甘，心氣喘滿……”《金匱要略》“水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲”“心水者，其身重而少氣”均描述了CHF的典型癥狀。《圣濟總錄》中曰：“虛勞驚悸者，心氣不足，心下有停水也。”金·成無己《傷寒明理論》：“氣虛者，由陽氣內弱，心下空虛，正氣內動而為悸也。”均說明正氣不足、陽氣衰微是CHF的根本病機，陽氣虧虛則血行無力，血脈瘀阻，水濕不化，“虛”“瘀”“水飲”構成了CHF發病的三大要素，心腎陽虛為本，瘀血水飲為標[14]。治當以溫陽益氣為要，兼顧活血化瘀，利水滲濕。所選穴位中，內關、郄門屬手厥陰心包經，寧心安神，疏導氣血；神門為治心要穴，補心益氣；三陰交調補脾、肝、腎三經之氣機，具有健脾、益肝、補腎的功效；復溜益陰溫陽，行氣化水；筑賓可益腎寧心；氣海培補元氣，活血散瘀。諸穴配伍，共奏溫陽益氣、活血利水之功[15]。基礎研究表明，針刺內關穴可通過緩解炎性反應進程等途徑，改善CHF模型小鼠心功能[16]；針刺郄門穴能緩解大鼠心肌缺血損傷[17]。

LVEDd、LVEF、CO是反映心功能的有效指標[18]。血清NT-proBNP是心臟受到壓力負荷釋放的產物，能夠反映心肌功能與損害程度，是臨床廣泛應用的心力衰竭生物標志物[19-20]。相關研究表明，CHF患者LVEF、CO明顯降低，LVEDd、血清NT-proBNP異常升高，且降低、升高程度與其病情嚴重程度明顯相關[21]。本研究結果顯示，治療后2組LVEF、CO均較本組治療前升高(P<0.05)，LVEDd均降低(P<0.05)，且治療后治療組LVEF、CO均高于對照組(P<0.05)，LVEDd低于對照組(P<0.05)。治療后2組血清NT-proBNP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。提示針刺聯合運動康復療法能改善CHF心腎陽虛患者心功能指標，降低心力衰竭標志物水平。

CHF患者中醫證型復雜，但均為本虛標實之證，氣虛貫穿始終，后發展為氣陽兩虛、氣陰兩虛。西醫治療強調對癥治療，短期改善心力衰竭癥狀效果值得肯定，但對氣虛并無實質性的改善效果，這也是患者遠期療效欠佳、易復發、生活質量低下的主要原因[22-23]。中醫強調“治病必求于本”，中醫“辨證”與西醫“辨病”結合，可發揮“增效減毒、截斷病勢、改善預后”的效果[24]。更為重要的是，內關、郄門、復溜、筑賓、神門、三陰交等穴均位于四肢的肘膝關節以下，不用采取復雜的體位，且運動康復以步行為主，患者容易掌握。針刺外源性刺激還可促進患者運動康復治療的依從行為的養成[25-26]。 本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。治療后2組中醫證候各項評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。治療后2組LiHFe評分軀體領域、情緒領域、其他領域評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。提示針刺聯合運動康復療法能提高CHF心腎陽虛患者臨床療效，改善生活質量。

綜上所述，針刺聯合運動康復療法治療CHF心腎陽虛證療效確切，能夠緩解患者臨床癥狀，促進心功能的恢復，降低血清NT-proBNP水平，改善患者生活質量。需要指出的是，CHF患者康復治療是一個漫長的過程，本研究觀察時間較短，且缺乏針刺聯合運動康復療法治療CHF患者可能潛在作用機制的分析，仍需后續進一步研究。