顧寧教授運用酸棗仁湯辨治女性高血壓合并失眠經驗※

黃 霞

(南京中醫藥大學附屬南京中醫院心血管科，江蘇 南京 210022)

女性高血壓屬于一種特殊類型高血壓，因為女性的血壓易受年齡、月經周期、生育及疾病過程和特殊藥物等多方面影響，較男性高血壓更為復雜。尤其中老年女性，雌激素水平降低，對血管緊張素轉化酶的抑制作用減弱，易導致高血壓。加之女性心理社會因素及情緒波動造成的不良刺激，高血壓合并失眠的女性人群越來越多。目前的文獻研究報道普遍認為，女性、高齡人群更易發生睡眠障礙，且這種差異隨著年齡的增長而增大[1-2]。亦有研究發現，女性高血壓患者的失眠風險較普通人群高1.35倍[3]。西醫治療失眠大多采用安眠藥治療，部分藥物有一定成癮性，易出現停藥反跳現象[4]，加之很多女性患者內心常常會抵觸使用安眠藥物，故使得部分患者得不到規范治療，臨床療效不佳，危害較大。

顧寧系南京中醫藥大學教授、博士研究生導師，江蘇省名中醫，江蘇省中醫藥領軍人才，第三批江蘇省老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，師從國醫大師周仲瑛。顧教授學驗俱豐，對心血管疾病及合并癥的中西醫診治頗有心得。筆者隨師實踐中發現女性高血壓患者合并有失眠者發病率較高，很多就診的女性高血壓患者因失眠導致血壓波動大、控制差，經常在晨起后出現頭昏、胸悶、心悸、乏力、煩躁、納呆等諸多癥狀，患者苦不堪言，四處求醫，生活質量嚴重下降。顧教授臨床善于辨證應用酸棗仁湯加減治療女性高血壓合并失眠患者，每每獲效，現將顧教授辨治經驗總結如下。

1 女性高血壓合并失眠病因病機認識

失眠在中醫學中亦稱“不寐”“不得眠”“不得臥”“目不瞑”，是指以經常不能獲得正常睡眠為特征的一種病癥，表現為睡眠時間、睡眠深度的不足及不能消除疲勞、恢復體力與精力，輕者入寐困難，或寐而易醒，醒后不能再寐，亦有時寐時醒等，嚴重者則整夜不能入寐。在中老年女性當中，失眠是十分常見的病癥，因工作或生活壓力等，常心身疲憊，同時雌激素水平不斷下降，出現神經功能紊亂，這些情況十分容易導致中老年女性出現睡眠障礙，從而影響血壓[5]。女性高血壓屬于特殊類型高血壓，因為女性特殊生理的影響，較男性高血壓更復雜。女性高血壓和失眠雖為2種獨立的疾病，但又存在緊密且復雜的關聯，失眠增加高血壓風險，影響血壓節律，引起血壓水平升高，控制不佳，有可能導致嚴重的心腦血管疾病，對中老年女性的身體健康造成嚴重影響[6]。針對這一類特殊患者，西藥治療有其不足之處，中醫藥治療更具特色與優勢。顧教授認為，女性高血壓合并失眠的中醫病因病機可從以下方面加以認識。

1.1 心血不足，心神失養 《靈樞·邪客》曰:“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”《素問·六節臟象論》曰:“心者，生之本，神之變也。”《景岳全書·不寐》曰:“血虛則無以養心，心虛則神不守舍……以致終夜不寐，及忽寐忽醒，而為神魂不安等證。”[7]心主神明功能紊亂是不寐主要病機的關鍵所在。顧教授認為，人體睡眠與中醫所說的“神”密切相關，正如《景岳全書·不寐》記載:“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”[7]心藏神功能的正常，有賴于心血充足，若心血充盈，才能保證心主神志的功能正常，若心血不足則心不藏神，神不守舍，則易失眠、多夢。“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”(《景岳全書·不寐》)，故女性高血壓患者因其本身生理特點，時常思慮太過，耗傷心血，心血不足，無以養神，發為不寐。

高血壓是現代醫學病名，中醫歷代醫籍中并沒有與其相同的病名，根據其發病特征、臨床表現、轉歸預后等，可歸屬于“眩暈”“頭痛”等病癥范疇。明· 張景岳認為：“無虛不作眩。”心血虛，腦失所養, 發為眩暈、頭痛之癥。《素問·五臟生成》曰:“諸血者，皆屬于心。”《靈樞·五音五味》提到“婦人之生，有余于氣，不足于血。”宋·陳自明《婦人大全良方》指出:“大率治病,先論其所主。男子調其氣,女子調其血……然婦人以血為基本,氣血宣行,其神自清。”[8]這些論述都說明女性以血為基本，心主血，總司一身血液的生成和運行，由于女性的經、孕、產、乳特殊的生理，心血不足對女性的影響尤為重要，心血不足，心臟溫煦、推動功能失職，則血脈不充，脈道不利，阻力增高，血壓就會升高。而心主神志，統領人身情志、思維、感知、意志等精神活動，血脈可以濡養心神，反之心神也可調控全身生理功能。故心血不足，心神失養是女性高血壓患者失眠的病機之一。

1.2 肝血不足，魂不內藏 宋·許叔微《普濟本事方》中云:“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐，今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。”[9]清·唐宗海《血證論》記載:“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝，若陽浮于外，魂不入肝則不寐。”[10]《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中亦述及“虛勞、虛煩不得眠”[11]。 從以上論述可以看出，“肝”的功能正常，對人的睡眠起著重要的調控作用。顧教授亦指出，失眠多數與肝臟功能失調有關，根據五臟相生理論，認為肝為心之母，母病及子，肝病及心，肝失疏泄，郁久化熱，邪熱上擾心神，心神不寧發為不寐。若肝血充足得以涵養肝魂，魂寧則夜寐安穩；若肝血不足，血不養心，則神魂不安，以致不寐，也說明肝血不足導致心失所養而不寐；肝主藏血，夜臥血無以歸于肝而致魂不內藏可致不寐。顧教授指出，高血壓的發生發展與“肝”關系密切，《素問·至真要大論》記載“諸風掉眩，皆屬于肝”，肝藏血，則其濡養功能的正常發揮，可制約肝臟過度升騰的陽氣，發揮調暢全身的生理功能。而女子以肝為先天，其生理功能都依賴肝藏血功能正常，若肝血不足，無以制約過度升騰的肝陽，則可出現血壓升高。

以上可知，心主血，肝藏血，才能讓心藏神，肝藏魂，神統魂的功能正常發揮。故顧教授分析，女性高血壓合并失眠與中醫學的心、肝兩臟更有關聯性。一方面，心主血脈，肝主藏血，二者功能失調導致心血虧虛，心失所養，血脈不充，脈道不利，肝血虧虛，無以制約過度升騰的陽氣而致清竅失于榮養而發為眩暈。另一方面肝主藏血，血藏魂，夜臥血無以歸于肝而致魂不內藏，加之心血不足，無以養神，亦可致不寐[12]。

2 酸棗仁湯組方分析

酸棗仁湯是醫圣張仲景治療“虛煩不得眠”的代表方，由酸棗仁、茯苓、知母、川芎、甘草組成。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》提到：“虛勞、虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”[11]清·尤怡《金匱要略心典》曰“虛勞之人，肝氣不榮，則魂不得藏，魂不藏，故不得眠。酸棗仁補肝斂氣，宜以為君；而魂既不歸容，必有濁痰燥火乘間而襲其舍者，煩之所由作也，故以知母、甘草清熱滋燥，茯苓、川芎行氣除痰，皆所以求肝之治而宅其魂也。”[13]方中酸棗仁入心、肝二經，主治肝血不足、虛熱擾神所引起的失眠心悸、虛煩不安等癥，具有養血補肝、寧心安神、滋陰斂汗的功效，《金匱要略》云“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”，認為用酸棗仁酸以補肝；茯苓性平，味甘、淡，入心、脾、腎經,利水滲濕，健脾安神，使三焦通利，則陽能入陰,助酸棗仁以安神；知母性寒，味苦、甘，入肺、胃、腎經，清熱瀉火，滋陰潤燥，與茯苓合用共奏清心除煩之功；川芎性溫，味辛，入肝、膽、心包經，活血行氣，為“血中氣藥”，與酸棗仁配伍，用川芎之辛散來調肝血而疏肝氣，散中寓收，補中有行，共奏養血調肝之效；甘草調和諸藥，與酸棗仁配伍酸甘化陰，滋養肝陰。清·張璐《張氏醫通》曰：“虛煩者，肝虛而火氣乘之也，故特取酸棗仁以安肝膽為主，略加芎調血以養肝，茯苓、甘草培土以榮木，知母降火以除煩，此平調土木之劑也。”[14]清·羅美《古今名醫方論》曰：“棗仁酸平，應少陽木化，而治肝極者，宜收宜補，用棗仁至二升，以生心血，養肝血，所謂以酸收之，以酸補之是也。顧肝郁欲散，散以川芎之辛散，使輔棗仁通肝調營，所謂以辛補之。肝急欲緩，緩以甘草之甘緩，防川芎之疏肝泄氣，所謂以土葆之。然終恐勞極，則火發于腎，上行至肺，則衛不和而仍不得眠，故以知母崇水，茯苓通陰，將水壯、金清而魂自寧，斯神凝、魂藏而魄且靜矣。此治虛勞肝極之神方也。”[15]

顧教授提出，在臨證過程中，不僅要認清經方中藥物的功效及配伍意義，也應當結合現代研究成果來進一步認識經典名方酸棗仁湯的科學內涵。現代藥理研究顯示，酸棗仁化學成分復雜，已經被證實與睡眠相關的有效成分為酸棗仁皂苷類、生物堿類、黃酮類及類黃酮類成分，其中主要活性成分黃酮類具有鎮靜安神、抗焦慮、抗抑郁、增強記憶力、保護腦神經、抗氧化、提高免疫力等藥理作用[16]，酸棗仁中的皂苷類成分是酸棗仁鎮靜催眠作用的主要活性物質，其中酸棗仁皂苷A和B是發揮改善睡眠作用的重要藥效物質[17]；茯苓中三萜酸類化合物可降低驚厥小鼠的谷氨酸和天冬氨酸水平，降低運動能力，從而發揮抗驚厥和催眠作用[18]；知母中芒果苷能夠抑制炎性小體Nod樣受體蛋白3(NLRP3)的表達，抑制半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-1(Caspase-1)活化，降低白細胞介素1(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNF)等炎癥細胞因子水平，進而發揮抗焦慮和抗抑郁作用[19]；知母皂苷BⅡ可抑制單胺氧化酶從而提高腦內多巴胺及5-羥色胺含量，達到抗抑郁的作用[20]；川芎中藁本內酯、丁基苯酞和洋川芎內酯A均具有鎮靜和促進睡眠的作用[21]；甘草苷、總黃酮是甘草發揮抗抑郁的物質基礎[22]。

3 典型病例

例1 劉某，女，56歲。2020-04-16初診。主訴：頭暈伴失眠3個月。患者3個月前出現晨起后頭暈，無惡心嘔吐，無視物旋轉，夜間睡眠差，多夢易醒，心中煩悶，伴有口干，手足心熱。既往有原發性高血壓病史3年余，長期服用“苯磺酸氨氯地平、纈沙坦”控制血壓，近3個月來血壓控制不平穩。刻診：血壓162/94 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，頭暈頭昏，口干，心中煩悶，手足心熱，夜寐不安，夜間睡眠時間約為2～3 h，多夢易醒，醒后不易入睡，大便稍干，小便正常，舌尖紅，苔白，脈細。西醫診斷：原發性高血壓2級，失眠。中醫診斷：眩暈，不寐；證屬肝血不足，魂不內藏。治宜補益肝血，寧心安神。方擬酸棗仁湯加減。處方：酸棗仁15 g，茯苓10 g，茯神10 g，知母10 g，川芎10 g，首烏藤30 g，合歡皮15 g，天麻10 g，羅布麻葉10 g，炙甘草5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共14劑。西醫治療繼續維持原降壓方案。2020-04-29二診，患者訴入睡困難較前好轉，睡眠時間明顯延長，晨起頭暈頭昏、胸悶、心悸及手足心熱癥狀好轉，血壓波動在130～148/70～90 mmHg左右,就診時測量血壓為138/76 mmHg。仍有多夢易醒，口干，偶有心慌心煩，舌尖紅，苔白，脈細。于初診方加玄參10 g、麥冬10 g、煅珍珠母(先煎)15 g，以加強養陰生津、重鎮安神之力。續進14劑。2020-05-12三診，患者家中自測血壓控制尚可，西藥降壓方案未予調整。自述口服中藥后心慌、口干癥狀逐漸消失，仍有寐差。舌紅，苔白，脈細。二診方酸棗仁加至20 g。再進14劑。2020-05-25四診，患者血壓平穩，就診時血壓122/72 mmHg,服上藥后睡眠較前又有好轉，其余不適癥狀漸次消失。舌淡紅，苔白，脈細。效不更方，繼服三診方14劑，以鞏固療效。2021-06-08隨訪，患者自述血壓平穩，夜間睡眠可達5～6 h，未有明顯不適，自覺精力充沛，生活質量明顯提高。

按：患者中年女性，天癸已絕，平素勞累，思慮過多，導致心肝陰血暗耗，無以制約肝臟過度升騰的陽氣，上擾髓海，髓海失養而發為頭暈，血壓升高；而肝之陰血暗耗又致魂不內藏，導致失眠，多夢易醒。加之女子又以肝為先天，肝陰血虧虛，虛熱內生則出現心煩、口干、手足心熱、大便偏干、舌尖紅等癥狀，四診合參，辨證屬肝血不足，魂不內藏，治以補益肝血，寧心安神。初診方用酸棗仁湯加減治療。加用合歡皮味甘，性平，入心、肝經，《飲片新參》記載合歡皮具有“和心志，開胃，理氣解郁，治不眠”的作用，既能解郁，又能安神；首烏藤味甘，性平，入心、肝經，具有養心安神，通絡祛風之功效，兩藥合用，加強養心安神之功效。天麻味甘，性平，入心、肝經，具有平肝潛陽的作用。羅布麻葉具有清熱平肝安神之功效。患者二診時訴服藥后頭暈頭昏、心悸、手足心熱癥狀好轉，血壓趨于平穩，但仍多夢易醒，伴有口干，考慮患者肝陰血虧虛，虛熱內生，熱擾心神，津液虧虛，故加用玄參、麥冬及煅珍珠母。玄參味甘、苦、咸，性微寒，入肺、胃、腎經；麥冬味甘、微苦，性寒，入肺、胃、心經，二者相合可起到清心除煩、益胃生津之功效。煅珍珠母味咸，性寒，入肝、心經，取其重鎮安神之功。三診時患者訴夜間睡眠4 h左右，患者主要病機為肝陰血暗耗，導致心神及髓海失養，治療繼以滋養肝之陰血，收斂耗散之魂，在二診方基礎上酸棗仁加量至20 g，加強益肝血、寧心神之功效。酸棗仁用量是顧教授的經驗，隨診過程中觀察到顧教授臨證酸棗仁用量可在6～30 g，辨證施治。繼服14劑后患者夜間睡眠時間明顯延長，已未訴明顯不適。該患者在未調整西藥降壓藥的情況下，以酸棗仁湯為主方加減，補益肝血，寧心安神，肝血充足既可制約肝過度升騰的陽氣，又可使魂歸于肝。

例2 李某，女，73歲。2020-06-16初診。主訴:頭暈3年，失眠20余年。患者3年前確診為原發性高血壓，血壓波動在160～140/100～90 mmHg，平素未規律服用降壓藥物。既往有高低密度脂蛋白膽固醇血癥1年，未予治療。刻診：血壓156/74 mmHg，頭暈，心慌，口干，胸悶，氣短，動則汗出，乏力，時有煩躁，入睡困難，甚至徹夜不眠，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄微膩，脈細數。心電圖：竇性心律，心率92次/min。西醫診斷：原發性高血壓2級，高低密度脂蛋白膽固醇血癥，失眠。中醫診斷:眩暈，不寐；證屬心血不足，心神失養。西醫治療以厄貝沙坦片(浙江華海藥業股份有限公司，國藥準字H20030016)150 mg，每日1次口服；琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20150044)23.75 mg，每日1次口服；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051407)20 mg，每日1次口服。中醫治療以補益心血、安神除煩為大法，方用酸棗仁湯合四君子湯加減。處方：酸棗仁10 g，茯苓15 g，知母10 g，川芎10 g，首烏藤30 g，合歡皮15 g，炒黨參10 g，炒白術10 g，陳皮10 g，生甘草5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共14劑。囑患者家中監測并記錄血壓。2020-06-30二診，患者訴入睡困難較前稍轉佳，頭暈、心慌明顯好轉，家中測量血壓維持在140～120/80～60 mmHg左右，心率70次/min左右。就診時診所測量血壓124/68 mmHg，心率72次/min，訴仍有入睡困難，每晚睡眠大約2～3 h，口干，動則汗出，舌淡胖，苔薄白，脈細。于初診方去陳皮，加炙遠志10 g、柏子仁10 g、煅龍骨(先煎)15 g、煅牡蠣(先煎)15 g，以加強養心安神之效。共14劑。2020-07-14三診，患者血壓及心率控制平穩，西藥降壓方案未予調整，入睡困難較前好轉，夜間睡眠時間可達3 h以上，動則汗出癥狀減輕，無明顯口干，但訴多夢易醒，醒后不易入睡，舌淡胖，苔薄白，脈細。將二診方酸棗仁加至15 g，加煅珍珠母(先煎)15 g。水煎溫服，加強重鎮安神之功。共28劑。2020-08-11四診，血壓基本平穩，就診時血壓110/70 mmHg，心率68次/min。睡眠較前好轉，夜間睡眠可達4 h以上，動則汗出明顯減輕，諸多不適癥狀漸次減輕或消失，舌淡胖，苔薄白，脈細。復查血生化：肝功能正常，肌酸激酶正常，低密度脂蛋白膽固醇2.3 mmol/L。調整西藥降壓方案為厄貝沙坦片減量為75 mg，每日1次口服；琥珀酸美托洛爾緩釋片、阿托伐他汀鈣片繼服。中藥治療三診方去炒黨參，繼服30劑，鞏固治療。1個月后隨診，患者自述血壓、心率平穩，夜間睡眠較前明顯好轉，每晚睡眠時間能在4～5 h以上，無頭暈、頭昏、心悸等癥狀，日間精力充沛，生活質量提高。

按：本例患者與例1患者同樣表現為原發性高血壓合并失眠，均有頭暈、失眠、心慌、口干等癥狀，中醫辨病同為眩暈、不寐，但不同的是本例患者長期失眠，甚至徹夜不眠，動則汗出，舌淡胖，有齒痕，苔微膩，脈細，辨治考慮心血不足，心神失養。治宜補益心血，安神除煩。治療以酸棗仁湯合四君子湯加減。患者久病失眠，心血暗耗，血不養心，神不守舍，方中酸棗仁養心安神，川芎調血以助酸棗仁養心，知母清心安神除煩。脾胃為生血之源，心血虧虛，不能上奉于腦，清陽不升，則頭暈，加用炒黨參、炒白術，配伍茯苓、甘草，取四君子湯之意，健脾生血；患者脾失健運，痰濕內生，而見舌苔微膩，用茯苓、陳皮健脾化濕以助酸棗仁安神。首烏藤、合歡皮加強養心安神之功。患者二診時仍訴入睡困難，余癥狀好轉，血壓平穩，舌苔薄膩漸消，初診方去陳皮，加用煅龍骨、煅牡蠣、炙遠志、柏子仁加強安神之功。龍骨、牡蠣是臨床治療失眠之常用藥對，具有鎮靜安神之功效；遠志寧心安神；柏子仁養心安神，可治血不養心之虛煩不眠之癥。三診時患者血壓平穩，無頭暈、心悸癥狀，夜間睡眠可達3 h，仍訴多夢易醒，醒后不易入睡，在二診方劑基礎上酸棗仁加量至15 g，加用煅珍珠母，取其重鎮安神之功。四診時患者諸多不適癥狀漸次減輕或消失，夜間睡眠時間可達4 h以上，測量血壓稍低，降壓西藥減量。患者心血已生，腦髓充養，三診方劑去炒黨參，疊進1個月后復診，夜間睡眠4～5 h，血壓平穩。此患者病程較長，予以酸棗仁湯加減治以補益心血，使清竅得以充養，心神得以安寧。

4 結語

已有研究表明，原發性高血壓合并失眠的人群比例較普通失眠人群高[23]。顧教授認為，女性高血壓患者的失眠風險較普通人群更高，女性高血壓與失眠可以相互影響，從而導致患者血壓波動較大，聯合使用多種降壓藥物后血壓仍不易控制，難以達標，不適癥狀明顯，生活質量下降，嚴重危害患者身心健康。加之女性本身的生理狀態、性格特征，以及對西藥安眠藥心存顧慮，故中醫藥治療更具特色與優勢，是對目前高血壓治療領域存在不足的有效補充。顧教授指出，女性高血壓和失眠雖為2種獨立的疾病，但從中醫學角度辨析，“婦人以血為基本”(宋·陳自明《婦人大全良方》)、“女子以肝為先天”(清·葉天士《臨證指南醫案》)，心血虧虛、肝血不足是導致失眠的主要病機，也是女性高血壓的常見病機，故顧教授倡導治以補益心肝之血、寧心安神除煩，以酸棗仁湯為主方隨證加減，長于辨證選用天麻、鉤藤、合歡皮、首烏藤、煅珍珠母、煅紫貝齒、炙遠志、柏子仁、煅龍骨、煅牡蠣、煅磁石等藥，辨治女性高血壓合并失眠屢屢收效，值得吾輩深思細悟。