夏軍權教授基于“濁毒”理論治療活動期潰瘍性結腸炎經驗※

劉曉桐 顧立梅

(江蘇省中醫藥研究院老年科，江蘇 南京 210028)

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)是病因尚未闡明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，病變主要限于大腸黏膜及黏膜下層，呈連續性彌漫性分布。活動期UC常表現為以腹痛、腹瀉伴黏液膿血便為主，腸鏡下表現為黏膜多發淺潰瘍、糜爛伴充血、水腫，黏膜粗糙呈細顆粒狀，質脆易出血，或附有膿血性分泌物[1]。活動期UC若控制不佳，后期可發展為中毒性巨結腸，甚至發生癌變。

夏軍權，南京中醫藥大學第三臨床醫學院消化科主任中醫師，南京中醫藥大學教授，碩士研究生導師，從事消化系統疾病臨床診治30余載，擅長運用“濁毒”理論治療活動期UC，茲將其經驗總結如下。

1 “濁毒”理論含義

《靈樞·營衛生會》曰“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外”，此處“濁”指水谷精微之濃濁部分，為“生理濁”。《靈樞·小針解》曰“濁氣在中者，言水谷皆入于胃，其精氣上注于肺，濁溜于腸胃，言寒溫不適，飲食不節，而病生于腸胃，故命曰濁氣在中也”，此處“濁”指穢濁不清，為“病理濁”。“毒”在中醫學中含義眾多，主要指的是一種致病因素或病理產物。《素問·生氣通天論》謂“大風苛毒，弗之能害”，指出外來之邪為毒；《古書醫言》曰“邪盛謂之毒”， 提示邪氣內蘊可化為毒，內生之邪亦為毒。古代醫家均將“濁”“毒”分別記載。清濁與陰陽、寒熱同為中醫學理論中的基本概念，國醫大師李佃貴教授在先賢理論基礎上，將“濁”“毒”合稱為“濁毒”，創造性地提出了“濁毒”學說，它不單是名詞的組合，更是千百年來歷代中醫學家不斷總結、創新、發展的結果[2]。夏教授認為，濁毒含義有2種：一是干擾人體正常功能、加重病理變化的致病因素；二是久蘊體內難以排泄的病理產物。

2 “濁毒”理論與活動期UC的關聯性

中醫學并無活動期UC的病名記載，根據其癥狀歸為赤沃、腸澼、痢疾、大瘕泄等范疇。《千金要方》云“凡疳濕之病,皆由暑月多食肥濃油膩,取冷眠睡之所得也”，《三因極一病證方論》云“風停于膚腠后，乘虛入客腸胃，或下瘀血，或下鮮血”，《證治匯補·痢疾》曰“七情乖亂，氣不宣通，郁滯腸間，能發積物”，外感邪毒、內傷飲食、情志失調等諸多因素導致脾胃受損，肝氣郁結，升降失調，釀生濕熱，熱灼津血而為瘀，熱、瘀蘊積日久成濁，濁邪盛極，與氣機凝滯，郁而化熱，熱甚釀毒[3]，濁毒壅滯腸腑，與腸中氣血相搏結，腸道脂膜血絡受損，腐敗化為膿血而下痢赤白膿血；氣機阻滯，大腸傳導功能失司，通降不利，氣血瘀滯，腑氣不通，故見腹痛、里急后重。夏教授認為，濁毒之邪致病，有渾穢重濁、膠著黏滯、頑固難解的特征，與活動期UC臨床表現和纏綿難愈的病程特點高度契合。

隨著對濁毒理論研究的深入，當今濁毒的內涵包括能觸發炎性反應和氧化應激的大量細胞毒性因子、通過抗體依賴的細胞毒作用及其介導補體依賴的細胞毒作用，以及各種免疫復合物等具有毒損特性的現代病理學因素[4]。活動期UC發病機制尚未明確闡明，目前普遍認為與遺傳、環境及腸道微生態等多因素相互作用導致腸道免疫失衡有關。活動期UC發生的細胞免疫反應以T淋巴細胞為主導，可刺激細胞因子如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素(IL)等的產生，這些細胞因子在腸道中起促炎作用，并可作為黏膜損傷的介質[5]。有研究報道，UC患者血清IL-6水平明顯升高，IL-6可影響腸上皮細胞的分泌功能，從而導致內皮細胞水腫，通透性增加，誘導中性粒細胞聚集和黏附[6]，并與TNF-α和IL-1相互協同，產生活動期UC特有的炎性反應[7]。TNF-α能促進中性粒細胞聚集、吞噬，促進巨噬細胞增殖分化，抑制上皮細胞生長，從而引起腸道黏膜的局部炎癥[8]。夏教授認為，UC病變過程中炎癥因子、免疫復合物等致病因素的病理特點符合濁毒之邪特性，濁毒學說與活動期UC病情發生發展密切相關，從濁毒學說認識、思考、辨治活動期UC有著一定的理論基礎及臨床研究價值。

3 濁毒內蘊腸腑，脂膜血絡受損為活動期UC主要病機

《類證治裁》云：“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結，挾糟粕積滯，進入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注。”夏教授認為，UC發病多先由濕邪引發，若素體陽盛，感受濕邪后，濕從熱化；亦或素體陽虛者，濕從寒化。《明醫雜著》指出“痢是濕熱及食積……赤者濕熱傷血分，赤白相雜氣血俱傷”。濕熱久蘊，氣機阻滯，致氣不行血，必有瘀血；濕濁郁滯，久而化熱，血熱熾盛，灼傷脈絡，迫血妄行，離經之血亦生瘀；熱灼津血，血液失去流動之性，變濃稠乃至干涸，運行不暢而為瘀。《溫熱逢源》指出“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”。《景岳全書》指出“蓋痰涎之化，本由水谷使果脾強胃健，如少壯者流，則隨食隨化，皆成血氣，焉得留而為痰”。所謂“濕聚可成飲，飲凝可成痰”，即脾胃虛弱，脾失健運，濕濁、水飲內生，凝聚生痰。濕、熱、瘀、痰是活動期UC的病理因素，四者相互影響，互相轉化，醞釀日久，濁毒由此而生，深伏于內，可蘊積腸腑，耗傷氣血，腸道脂膜血絡受損，血敗肉腐成瘍。

活動期UC的腸鏡下表現為腸道黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失，黏膜充血、水腫、質脆、出血及膿性分泌物附著，病變明顯處可見彌漫性糜爛和多發性潰瘍。夏教授指出腸鏡下的微觀表現正符合濁毒損傷腸絡所產生的一系列病理變化，腸絡炎癥明顯。腸絡屬絡脈范疇，絡脈是一個由經脈別出的溝通、聯絡全身臟腑、筋骨、肌肉、皮膚的網狀系統，具有滲灌血氣、互滲津血、貫通營衛、保證經氣環流的功能[9]，其物質基礎包括微動脈、毛細血管、毛細血管后微靜脈、毛細淋巴管等微小血管及其功能調節系統[10]。濁毒損傷腸絡，影響絡脈運送氣血功能，氣血瘀滯，營衛不通，表現為腸道黏膜炎癥。腸道黏膜炎癥與現代醫學中“微血管炎”極為相似，現已證實微血管炎所致的腸組織多灶性梗死是UC重要的發病機制之一， UC“微血管炎”是“毒損腸絡”病機的生物學基礎[11]。

4 排濁解毒為治療大法，中藥內服與灌腸相配合

隨著社會經濟快速發展，現代人的生活環境惡化，工作壓力增大，情緒起伏不定，飲食起居不規律，損傷脾胃，脾不升清，胃不降濁，運化失調，水濕不化，凝聚為濁，濁盛成毒，濁毒內蘊腸中，傷氣耗血。《素問·五臟別論》曰“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”，大腸為六腑之一，以通為順，以降為和。《醫學啟源》云“氣機阻滯也，謂腸胃隔絕，而傳化失常”。濁毒蘊積，大腸氣血與濁毒膠著，脂膜血絡受損而下痢，故夏教授治療活動期UC以排濁解毒為主，中藥內服與灌腸相配合，濁毒去，氣機暢，腸則安。

4.1 黃芩湯為基礎，隨證加減內服 黃芩湯出自張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之”。太陽少陽熱迫大腸，大腸傳導失司，邪熱下利。黃芩湯由黃芩、白芍、大棗、炙甘草組成，被后世譽為“萬世治利之祖方”，《濟生拔萃》提及此方“治瀉痢腹痛，或里急后重，身熱久不愈，脈洪疾及下痢膿血粘稠”，治療活動期UC伴有腹痛明顯者效果更好。《傷寒貫珠集》云“熱氣內淫，黃芩之苦，可以清之；腸胃得熱而不固，芍藥之酸，甘草之甘，可以固之”。方中黃芩排濁除濕，清腸解毒；白芍養血止痛，治療痢疾伴腹痛明顯者效佳；大棗緩和苦寒藥性，顧護脾胃之氣；甘草酸甘化陰，緩急止痛。現代藥理研究表明，黃芩化學成分主要為黃芩苷、黃芩素等，對急慢性炎癥均有抑制作用，通過影響花生四烯酸代謝，有效抑制炎癥介質如前列腺素、白三烯的生成，降低毛細血管通透性，減輕血管擴張，從而減輕腸黏膜的炎性損傷[12]。

黃芩湯藥味少，排濁解毒功效相對偏弱，夏教授臨床常隨證加減。濕熱蘊腸，濁毒較重，加清熱化濁解毒類藥物黃連、黃柏、秦皮等，遏制濁毒的產生及傳變；脾胃虛弱，水濕不化，濕濁較重，加用健脾利濕、排濁解毒之品，截斷濁毒之源，如薏苡仁、白術等，脾氣健旺，運化正常，則濕濁去；濁毒內蘊中焦，夏教授認為僅健脾祛濕難獲良效，“土愛暖而喜芳香”，常加芳香排濁類藥物，如藿香、佩蘭等，起化濕、辟濁、解毒之效；水濕凝聚成痰，痰性黏濁，難以速去，久成濁毒，加滌痰排濁解毒類藥物，如半夏、附子等，使痰清濁毒解；腸絡損傷嚴重，痢下鮮紅，加用桃仁、赤芍、地榆等，涼血祛瘀，解毒止痢。同時還適當加用活血理氣藥，如當歸、木香、檳榔，與白芍相配，體現了劉河間“調氣則后重自除，行血則便膿自愈”的治療法則，氣血運行正常，濁毒自行散去。

4.2 配合灌腸，療效倍增 中藥灌腸是中醫學治療UC的重要手段之一，能使藥物直達病灶并作用于局部腸黏膜，增加局部藥物濃度，改善局部血液循環及黏膜通透性，從而促進潰瘍黏膜愈合[13]。由于局部給藥，藥物經淺靜脈叢直接吸收，避開了肝臟的首過效應，可充分發揮藥效，且無明顯毒副作用[14]。夏教授常用灌腸方藥物組成：苦參30 g，白芍20 g，牡丹皮15 g，大血藤20 g，訶子20 g，地榆30 g，防風15 g，大黃15 g。方中苦參、地榆用量較大，苦寒之性較強，清熱燥濕解毒，除腸中濕濁熱毒；牡丹皮、大血藤清熱解毒，活血化瘀，消散腸中瘀滯；大黃導濁毒之邪經下焦排出；白芍止痛，與防風相配，取痛瀉要方之義，治療腹痛、腹瀉，此外防風亦可祛風除邪，兼調全身氣機，使濁毒之邪隨風而散，正氣得安；待濁毒散去，佐訶子澀腸止瀉。臨床上夏教授還將直觀鏡像與辨證相結合，根據電子腸鏡下黏膜情況及病理活檢情況，指導藥物加減。腸鏡下見膿性分泌物較多者，多用薏苡仁、白術、黃柏、白扁豆等利濕排膿；病變處見多發性出血點者，酌加三七粉、白及等活血止血；病理顯示有上皮內瘤變者，加白花蛇舌草、仙鶴草、三棱、莪術散結消瘤。

5 典型病例

例1 潘某，女，32歲。2019-08-20初診。主訴：黏液膿血便反復發作6個月，加重10 d。現病史：患者6個月前無明顯誘因出現黏液膿血便，大便日行3～4次，伴腹痛。于當地醫院查無痛腸鏡診斷為UC。口服美沙拉嗪腸溶片及雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片后癥狀緩解，10 d前因飲食不慎后癥狀加重，遂來就診。刻診：大便不成形，伴黏液膿血，日行2～3次，里急后重感明顯，偶感腹痛，納寐尚可，舌紅，苔黃膩，脈細弦。無痛腸鏡診斷為UC。西醫診斷：活動期UC。中醫診斷：痢疾。證屬濁毒內蘊。治宜清腸化濕，排濁解毒。予黃芩湯加減。藥物組成：黃芩6 g，白芍15 g，黃連3 g，白術10 g，木香6 g，當歸10 g，仙鶴草15 g，佩蘭10 g，薏苡仁20 g，地榆10 g，槐花15 g，瓜蔞皮15 g，神曲10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。同時加用中藥灌腸。藥物組成：白芍20 g，苦參30 g，牡丹皮15 g，大血藤20 g，訶子20 g，地榆30 g，防風15 g，大黃15 g。日1劑，每晚保留灌腸。均治療14 d。2019-09-04二診，患者黏液膿血便明顯減少，里急后重感不顯，腹痛減輕，大便偏稀，日行2次，夾少量鮮血，納寐可。初診口服方去神曲，加山藥15 g、枳殼6 g。服用14劑。繼續灌腸治療14 d。2019-09-18三診,患者大便基本成形，偶有黏液膿血便，腹痛不著，納可，夜寐安。二診口服方去地榆，加白頭翁15 g。服用21劑。繼續灌腸治療21 d。2019-10-09四診，患者大便成形，日行1次，未見膿血，偶有黏液，無腹痛，無里急后重，納寐可。三診口服方續服14劑、灌腸14 d守效。

按：根據患者病史、癥狀體征及既往檢查結果，診斷為活動期UC。患者癥狀除大便不成形，伴黏液膿血外，可見里急后重感、腹痛等癥，舌紅，苔黃膩，脈細弦，加之本次病情反復因飲食不慎后加重，故認為病機為飲食不節，聚而成濕，濕從熱化，濕熱久蘊，氣機阻滯，氣不行血而成瘀，熱、瘀蘊積日久成濁，濁邪盛極，與氣機凝滯，郁而化熱，熱甚釀毒，濁毒壅滯腸腑，與腸中氣血相搏結，腸道脂膜血絡受損，腐敗化為膿血而下痢赤白膿血。初診方中黃芩、黃連清熱化濁解毒，白芍、木香緩急止痛，白術、佩蘭、薏苡仁健脾利濕，當歸補血活血，槐花清腸止血，仙鶴草、地榆、瓜蔞皮解毒散結，神曲健運脾氣。諸藥合用，共奏清腸化濕、排濁解毒之功。同時以中藥保留灌腸對局部病變直接產生作用，加速腸黏膜修復。二診時患者黏液膿血便明顯減少，余癥狀均較前減輕，故在初診方基礎上加山藥、枳殼健脾理氣，使氣行血行，血行則瘀血去。三診時患者諸多癥狀均緩解，故去地榆，加白頭翁涼血止痢。四診時患者諸癥消失，病情平穩，繼續予三診的口服中藥和灌腸方鞏固療效。

例2 文某，男，58 歲。2019-03-06初診。主訴：黏液膿血便反復發作3個月，加重5 d。現病史：患者3個月前出現黏液膿血便癥狀，大便日行2～3次，無明顯腹痛。于當地醫院查無痛腸鏡診斷為UC，予美沙拉嗪腸溶片、枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊口服。5 d前患者聚餐后排出大量黏液膿血便，伴明顯腹部脹痛，遂來就診。刻診：便稀，腹痛，伴黏液膿血，每日數次，納寐差，舌紅，苔黃膩，脈細弦。無痛腸鏡示：降結腸、乙狀結腸及直腸見散在潰瘍灶，腸黏膜糜爛充血，診斷為UC。西醫診斷：活動期UC。中醫診斷：痢疾。證屬濁毒內蘊。治宜清腸化濕，排濁解毒。予黃芩湯加減。藥物組成：黃芩6 g，白芍15 g，藿香10 g，佩蘭10 g，桃仁15 g，赤芍15 g，地榆10 g，槐花15 g，白術10 g，木香6 g，法半夏6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。同時加用中藥灌腸。藥物組成：白芍20 g，苦參30 g，牡丹皮15 g，大血藤20 g，訶子20 g，地榆30 g，防風15 g，大黃15 g。日1劑，每晚保留灌腸。均治療14 d。2019-03-21二診，患者黏液膿血便明顯減少，大便仍稀，每日2次，腹痛減輕，納寐欠佳。初診口服方去桃仁、赤芍，加茯苓15 g、枳實6 g。14劑。中藥灌腸方不變。2019-04-04三診，患者大便基本成形，偶有黏液膿血便，胃納較前好轉，夜寐尚可。二診方去地榆、槐花，加白頭翁15 g。14劑。中藥灌腸方不變。2019-04-19四診，大便成形，每日1次，未見膿血，偶有黏液，納寐可。無痛腸鏡示：降結腸、乙狀結腸及直腸無明顯潰瘍灶，黏膜仍有充血水腫。三診口服方繼服14劑、中藥灌腸14 d守效。

按：根據患者病史、癥狀體征及檢查結果，診斷為活動期UC。患者主要癥狀為稀便伴黏液膿血，腹痛等，舌紅，苔黃膩，脈細弦。結合無痛腸鏡結果，考慮本次病情由聚餐后引發，故認為病機為飲食內傷導致脾胃受損，肝氣郁結，升降失調，釀生濕熱，熱灼津血而為瘀，熱、瘀蘊積日久成濁，氣機凝滯，郁而化熱，熱盛釀毒，濁毒壅滯腸腑，大腸傳導功能失司，通降不利，氣血瘀滯，腸道脂膜血絡受損。初診方中黃芩清熱化濁解毒，白芍、木香行氣緩急止痛，藿香、佩蘭、白術祛濕化濁，桃仁、赤芍、地榆涼血祛瘀，解毒止痢，槐花清腸止血，半夏滌痰排濁解毒，配合灌腸方，對潰瘍灶起直接作用。二診時患者黏液膿血便減少，故去桃仁、赤芍，加茯苓行健脾祛濕之功，枳實健脾理氣，氣行則血行。三診時患者癥狀基本緩解，二診方去地榆、槐花，加白頭翁涼血止痢。四診時患者無明顯不適，故續服三診方，配合灌腸鞏固療效。

結語濁毒學說作為中醫理論體系的重要組成部分，融合了現代病因學的相關內容，使中醫病因病機學說更加豐富完善[15]，為活動期UC的治療提供了良好思路。夏教授認為，活動期UC由濕觸發，濕為濁毒之源，濁毒與活動期UC的發生、發展等多個方面有著密切聯系。治療以排濁解毒為主，內治與外治結合，并注意顧護正氣。夏教授臨證叮囑患者改正不良的生活習慣，合理飲食，適量運動，保持情緒穩定，諸多方面相互配合，綜合治療，從根本上截斷濁毒產生之源，才能有效控制UC的發生、發展。