盛昭園從肝脾論治單純性肥胖經驗淺析※

陳 建 曾 莉 應汝炯 呂 品 胡粵杭

(上海市中西醫結合醫院傳統醫學科，上海 200080)

肥胖是全球性社會公共衛生問題,2000年世界衛生組織(WHO)將肥胖定義為慢性疾病。肥胖的產生是超額攝入了機體所需的營養物質,使得過剩的能量在機體內不斷累積,從而使其轉化為脂肪在機體內不斷蓄積,最終導致機體體質量不斷增加,并越發偏離正常體質量的病癥[1-3]。據統計,全球約有3億肥胖病患者[4],我國18歲以上居民的肥胖率也已達到12%[5],近年更呈快速上升趨勢。單純性肥胖是指除外遺傳、代謝、外傷等疾病所引起的病理性肥胖。肥胖不僅縮短了患者的壽命,還能增加其罹患心腦血管病、呼吸系統疾病、代謝性疾病和骨關節病等疾病的風險[6-10]，并能引起患者抑郁或焦慮等不良心理反應,導致患者生活質量下降,甚至由情緒障礙引起行為問題,形成自殺傾向[11-12]。現代醫學對于單純性肥胖的治療主要有藥物治療和手術治療方式，但西藥的有效性及安全性有待進一步評估，而手術治療在我國尚在起步階段，外科減肥手術不得不考慮術后消化道解剖變化引起的不良反應及手術本身可能造成的諸多并發癥。因此，亟需一種臨床療效好，不良反應少的治療方法。近年來中醫藥在治療肥胖病方面體現出了一定的優勢，從病因病機出發，辨證論治、治病求本并能改善全身不適癥狀，逐漸被醫學界認可。

盛昭園，上海中醫藥大學副教授，上海市中西醫結合醫院傳統醫學科主任，師從王翹楚、李庚和、嚴世蕓、焦東海等滬上名醫。臨證重視辨證論治，結合現代人生活環境、心理因素等，從肝脾論治單純性肥胖，療效確切。現將盛昭園治療單純性肥胖經驗總結如下。

1 古代醫家對肥胖的認識

中醫學對肥胖的記載最早見于《內經》，《靈樞·衛氣失常》中曰：“黃帝曰：何以度知其肥瘦？伯高曰：人有肥、有膏、有肉。”《素問·通評虛實論》中記載：“肥貴人，則高梁之疾也。”《素問·奇病論》記載了肥胖病病機：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢……”可見，嗜食膏粱厚味易發生肥胖。后世對肥胖病病因病機方面也有諸多論述，多認為“肥胖乃真元之氣不足，痰濕內生也”。清·葉天士《臨證指南醫案》中曰：“而但濕從內生者，必其人膏粱酒醴過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物……若內生濕邪，多因膏粱酒醴，必患濕熱，濕火之癥，若其人色白而肥。肌肉柔軟者，其體屬陰。”清·張璐《張氏醫通》中也指出“膏粱過厚之人，每多痰”。古代醫家多認為，肥胖病的病機為脾虛痰濕，嗜食膏粱厚味，加之先天脾虛而導致痰濕積滯發為肥胖。金·李東垣《脾胃論·脾胃勝衰論》中記述“脾胃俱旺，則能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而瘦。或少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實而邪氣盛也”，指出脾胃在肥胖病的發生中的重要作用，脾胃功能強弱與肥胖發病與否關系密切。清·王士雄《溫熱經緯》對此亦有論述：“過逸則脾滯，脾氣滯而少健運，則飲停濕聚矣。”脾虛而不能運化，導致濕邪積滯脾胃而發病。清·喻嘉言《醫門法律》中說：“肥人濕多。”清·陳士鐸《石室秘錄》云：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不能運行，故痰生之。”清·陳修園也認為“大抵稟素之盛，從無所苦，惟是濕痰頗多”。再者，《素問·痹論》中曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”隨著生活水平的不斷提高，人們飲食更加偏向于高脂肪、高熱量，脾胃運化不及，阻滯中焦脾胃，并且運動量不足以抵消攝入的熱量，則易內生痰濕，而導致肥胖的發生。明·繆希雍《神農本草經疏》曰：“飲啖過度，好食油面豬脂，濃厚膠固，以至脾氣不利，壅滯為患，皆痰所為。”過食肥甘，食滯中焦脾胃，胃氣不得降，脾氣不得升，運化失司，痰飲濕邪積聚中焦，則發為肥胖。

2 肝郁脾虛與肥胖

2.1 脾虛在肥胖中的作用 盛昭園認為，在人體五臟之中，脾臟為致肥胖的首要臟器。《靈樞·陰陽二十五人》曰:“黃色圓面，大頭，美肩背，大腹，美股脛。”該描述與現代醫學中單純性肥胖頗為相似。肥胖之肉，在五行屬土，由脾所化生。脾所生土太過亦致肉太過，肉太過則為肥胖。痰濕的產生則有內、外二因，內因多與脾失健運有關，脾惡濕喜燥，如素體脾虛，中陽不運，則水濕停聚中焦，凝聚不化，日久成痰。外因多責之于飲食，肥人多食膏粱厚味。清·張璐亦指出：“膏粱過厚之人，每多痰。”所以，暴飲暴食，貪食生冷，嗜食肥甘，則損傷脾氣，日久必致脾虛，以致脾陽不振，運化失司，氣化不利，水谷肥甘之物無以化生氣血精微，而轉變為痰濁積聚體內，導致體態肥胖。脾失健運，水飲內停，凝聚成痰，痰濕內阻，病程纏綿，日久發為肥胖。故肥人多屬于痰濕體質，脾虛是其根本。

2.2 肝郁在肥胖中的作用 肝主升發，調暢氣機，推動臟腑的氣化，臟腑的氣化功能維持了氣機升降出入的平衡協調，整個臟腑的氣化功能則借助肝膽升發之氣的鼓舞。元·朱震亨《丹溪心法》中曰：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。”所以身體所生諸病，多生于郁，多責之于肝。肝主疏泄，喜條達，既升發陽氣，又健運中州，調達三焦氣機，與水濕、津液的運行氣化密切相關。肝郁怒氣發，則飲食逆上而不下，導致中焦脾胃功能失司，發為肥胖。肝氣不舒，則氣郁犯脾，木郁土壅，脾失健運，運化失司，水濕內停，聚而成痰，則發肥胖。肝亦能調節水液代謝，清·王履《醫經溯洄集》中云：“水者氣之子，氣者水之母。氣行則水行，氣滯則水滯。”因肝主疏泄，能調暢三焦的氣機，促進三焦調節水液代謝，故“氣行水亦行”(清·唐宗海《血證論》)。若肝失疏泄，三焦氣機阻滯，氣滯則水停，從而導致痰、飲等病理產物積滯，發為肥胖。另外，肝也具有調節飲食消化的作用，通過協調脾胃的氣機升降和分泌排泄膽汁而實現對脾胃消化吸收功能的促進作用。清·唐宗海《血證論》有云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所不免。”七情所傷，常致肝氣郁滯，失于條暢，橫逆乘脾，肝脾不和，氣血失和，痰濁內生，影響脾之健運、氣機之升降轉輸，而導致肥胖。

2.3 肝郁脾虛相互影響 盛昭園認為，肥胖的發生主要是由于飲食不當、勞逸失度、情志失暢致肝疏泄失職、脾運化失權，濕濁內生；或情志不遂，以致肝郁氣滯，肝膽疏泄失職，脾失健運，水濕內停，痰濁內生，發為肥胖。肝主疏泄，可疏通、暢達全身氣機，促進脾胃之氣的升降。中焦脾胃的正常運化，有賴于肝臟正常的疏泄功能。倘若情志所傷，肝氣郁滯，肝木克脾土，則脾失健運，水谷精微不能正常布散，痰濁內生，進而發生肥胖。肝主疏泄功能正常有助于脾胃的運化功能，肝氣之余所化的膽汁參與了食物的消化和吸收，肝氣也可直接影響脾胃之氣的運行，臨床上肝郁與脾虛常同時存在，精神緊張，情志不舒而導致“肝失疏泄”，進而出現“木不疏土”或“木旺克土”“肝木不達脾土”。而肝氣有余，又能克伐脾土，制其所勝而為木旺乘土。嗜食肥甘，易損傷脾胃，脾失健運，水谷精微不歸正化，影響其對五臟六腑的濡養，也能影響肝臟的正常生理功能；若勞逸失度，多臥少動，則氣血不能暢達全身，氣機郁滯，肝氣不舒；若情志所傷，肝氣郁結，肝氣橫逆克犯脾土，則又損傷脾氣健運的功能；肝郁則氣機不暢，不能推動津液輸布，日久乃成肥胖。因此，肝郁脾虛是肥胖發生的根本。肝郁脾虛證的病因一種是情志不遂，肝失條達而橫乘脾土，導致脾失健運；另一種為飲食不潔或不節，勞倦傷脾，脾失健運而土壅木郁，導致肝失疏泄并引發情志異常。肝氣有余，則克伐脾土，制其所勝而為木旺乘土。《靈樞·病傳》曰“病先發于肝，三日而之脾，五日而之胃”，脾氣有余，則己所不勝侮而乘之；肝氣不及，則無力克伐，己所勝輕而侮之，為木虛土侮或木虛土乘，臨床常表現為疲勞、情志抑郁、食少納呆、腹瀉便溏等癥狀。

3 治療原則

在治療方面，《素問·寶命全形論》曰“土得木而達”，后世醫家則將其加以發展為“培土必先制木”“制木必先安土”“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”等治療方法。脾為陰中之至陰，非陰中之陽不升，土有敦厚之性，非曲直之木不達。肝氣升發，疏達中土，以助脾升清運化，胃受納腐熟。肝疏泄失常一為不及，二為太過，不及則肝氣郁結，引起情志抑郁；太過則肝氣上逆，急躁易怒。因此，注重條達肝氣，舒暢情志，不僅能夠疏肝，保障肝正常的疏泄功能，也能起到健脾的作用。因此，盛師提出健脾疏肝為單純性肥胖的治療大法。

疏肝健脾法還針對圍絕經期的肥胖患者。圍絕經期女性處于天癸將竭之時，腎精虧虛，乙癸同源，肝腎之精皆虛，先天之腎精不能再生，后天之肝血可以再養。再者，圍絕經期女性處于工作壓力大、家庭壓力大、身體功能變化時期，極易出現情緒變化，心情抑郁，不能及時有效自我調節，引發肝氣郁結，情志不舒，容易發生肥胖。肝郁日久化火，耗傷肝陰，上灼頭面，而出現潮熱、盜汗等癥；肝陽上亢，上擾心神，影響神志，則發生失眠、煩躁等不良情緒；肝陽上亢，上擾清竅則出現眩暈、頭痛等癥。肝藏血，為經血之源，調控經期、周期、經量等，肝郁則肝失疏泄，而出現經期紊亂，過早停經或經期延長。疏肝則可調暢氣機，緩解肝郁，平降肝陽，情志得舒，經調肝柔，使得圍絕經期女性平穩度過這一時期。疏肝使肝氣升發，疏達中土，以助脾升清運化，脾健則中焦水濕得以運化，防止痰飲積聚，從而達到治療肥胖的目的。

盛昭園還結合現代醫學認為，肥胖引起的代謝功能紊亂如胰島素抵抗、高脂血癥、動脈粥樣硬化、高血壓和腎功能障礙等的初始的共同病理基礎為糖耐量異常，根據糖耐量異常的各種癥狀，如口干、多飲、向心性肥胖、食欲亢盛等，則應對應中醫學的“脾癉”。“脾癉”最早見于《內經》，《素問·奇病論》云：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也。肥者，令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”表明脾癉與先天稟賦、飲食、運動、情志、勞累等有關，其病機主要為脾虛胃熱，脾胃升降失司。痰濁膏脂生內熱，濕熱內蘊，傷耗陰液，進一步發展可成為消中之疾，發展為糖尿病。治療應注重早期預防為主，后期治療為輔的基本原則。治療時應先分虛實，虛者多為脾虛夾濕、氣陰兩虛為主；實證則以肝郁氣滯、痰濕中阻等為主，因此，健脾疏肝亦能起到治療的作用。

4 自擬健脾疏肝降脂方治療單純性肥胖

盛昭園認為，現代人們生活水平不斷提高，且生活節奏普遍加快，工作、學業、生活等壓力較大，生活繁忙，易出現情緒異常，壓力大，大部分人的體力勞動較少，熱能消耗大大減少，或是個人不良生活習慣如長期熬夜、喜食肥甘厚膩之物、宵夜等，導致攝入過多熱量、內分泌失調，導致肥胖的發生。此外，肥胖還可引起患者抑郁或焦慮等不良心理的產生，降低生活質量，甚至還可由情緒障礙引起行為問題，形成自殺傾向。因此，肝郁脾虛為單純性肥胖發生、發展的病理基礎，“健脾疏肝”為其治療原則，自創健脾疏肝降脂方治療單純性肥胖臨床效果顯著，藥物組成：炒蒼術12 g，炒柴胡9 g，制半夏12 g，制香附9 g，茯苓12 g，澤瀉12 g，決明子15 g，荷葉15 g。

方中炒蒼術性溫，味辛、苦，入肝、脾、胃經，具有健脾燥濕的功效，《本草崇原》明確指出“凡欲運脾，則用蒼術”，為健脾燥濕要藥；炒柴胡性平，味苦，入肝、膽經，和解少陽，疏肝和胃，《本草綱目》云“柴胡引少陽清氣上行”，二者共為君藥。制半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結，制香附理氣解郁，共為臣藥。茯苓健脾利水，澤瀉利水滲濕，二者共為暢達三焦水道的佐藥。決明子清肝潤腸，荷葉利濕健脾，二藥均可清腸通腑，為使藥。諸藥合用，共奏健脾疏肝之功。前期基礎研究顯示，健脾疏肝降脂方可以降低高脂血癥大鼠血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的含量，還能降低肥胖病相關炎癥指標腫瘤壞死因子α(TNF-α)、干擾素γ(INF-γ)含量；可以加速斑馬魚幼魚的脂質代謝速率，降低肥胖斑馬魚成魚的體質量、肥滿度、TG，高劑量的健脾疏肝降脂方對肥胖斑馬魚具有明顯的降脂作用，并且可以減少肝臟的脂肪性變甚至肝癌的發生[13-15]。臨床研究顯示，健脾疏肝降脂方可使單純性肥胖患者的體質量指數(BMI)、中醫證候評分、TC、TG、LDL-C下降，并使瘦素水平升高[16]。

5 生活調攝

盛昭園認為，治療單純性肥胖要結合生活調攝，做到“食飲有節，起居有常，不妄作勞”(《素問·上古天真論》)，治療期間，無需刻意節食，三餐定時，逐漸減量，吃飯要細嚼慢咽，清淡為主，減少鹽分攝入，多食粗糧、蔬菜、水果、瘦肉，合理搭配，要有毅力、有恒心。避免熬夜，早睡早起。日常生活中適當配合運動，散步、慢跑、騎車等，注意保護膝蓋，循序漸進，長期堅持。情志方面應做到“恬淡虛無，真氣從之，精神內守……志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順，各從其欲，皆得所愿”(《素問·上古天真論》)，控制情緒，不驕不躁，不過分勞累形體，控制欲望，減少焦慮情緒的發生，及時疏導，這樣才能使肝氣條達，脾氣運化功能正常，減少肥胖的發生。

6 典型病例

張某，女，35歲，未婚，公司白領。2019-08-19初診。身體肥胖10年余。自述25歲工作以后開始發胖，最重達85 kg，后自行運動加飲食調理，效果不明顯。現癥見：脘腹脹滿，倦怠乏力，嗜睡，偶見情緒低落，納食一般，動則汗出，加班多，加班時喜食夜宵，因時常加班，導致睡眠不規律，大便溏薄，舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈弦滑。月經量少，經期正常。身高160 cm，體質量80.1 kg，臍上腹圍85 cm，臀圍109 cm，血壓：130/85 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。既往采用運動、節食等減肥方式均失敗。西醫診斷：單純性肥胖。中醫診斷：肥胖病，證屬肝郁脾虛，濕邪中阻。治宜健脾疏肝，溫中除濕。予健脾疏肝降脂方加減：炒蒼術12 g，炒柴胡9 g，制半夏12 g，制香附9 g，茯苓12 g，澤瀉12 g，決明子15 g，荷葉15 g，制附子6 g，厚樸9 g，黨參9 g，炒白術15 g，陳皮6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。14劑。并囑禁食生冷，規律作息，適當運動。2019-09-02二診，體質量減輕2 kg，腹脹減輕，倦怠乏力未減，納食正常，心情稍暢，大便如前。舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈弦滑。方病如前，續前治法。初診方加干姜3 g。繼服14劑。并囑：禁食生冷，規律作息，適當運動。2021-09-27三診，體質量較二診減輕3 kg，腹脹緩解，倦怠乏力好轉，納食正常，心情較前可，大便通暢。舌淡胖有齒痕，苔薄膩，脈弦滑。方病如前，續前治法。二診方加郁金9 g。繼服14劑。癥平停藥，隨訪6個月，體質量較停藥后又減5 kg，諸癥未發，身體舒適。

按：本例患者因飲食不節，生活無規律，工作壓力大而導致肥胖。患者素體脾虛，后天調養不當，脾虛失運，肝郁失于疏泄，遂致痰濕內生，痰濕復困脾陽，加重痰濕之象，故而發為肥胖。濕性重濁黏膩，困遏脾陽，四肢肌肉被濕邪黏滯，則見倦怠乏力；脾虛則精微化氣不足，衛氣不能固表，則見動則汗出；濕阻中焦脾胃，化痰生濕，則見身體肥胖、腹脹納呆；脾虛不能升清降濁，則見大便溏薄；肝郁則血滯胞宮，脾虛則氣血生化乏源，血不充養沖任，故而經量減少，結合患者舌脈，診斷為單純性肥胖，辨證為肝郁脾虛，濕邪中阻證。治當疏肝健脾，予健脾疏肝降脂方加減。“病痰飲者，當以溫藥和之”(《金匱要略》)，肥胖屬痰濕壅滯體內，原方中加入附子溫中健脾祛濕；厚樸、陳皮、蒼術合為平胃散，燥濕運脾，和胃消脹；陳皮又與半夏合為二陳湯，燥濕化痰，理氣消痞；黨參、炒白術與二陳湯合為六君子湯，益氣補中，健脾養胃，行氣化滯，燥濕除痰，理氣降逆；患者月經量少，方中黨參、白術補氣以生血；香附理氣解郁，調經止痛，《本草新編》言香附為“解郁圣藥”，《滇南本草》言香附具有“調血中之氣也”的功效，為“開郁調氣要藥，女人之至寶也”。患者二診時癥狀明顯緩解，“附子無姜不熱”加干姜以增附子溫中之功，合為溫脾湯振奮脾陽，以增祛濕化痰之功。三診時仍有肝郁，故加郁金，《本草匯言》謂其“清氣化痰，散瘀血之藥也”，一助香附解郁調經，二助健脾疏肝，三助活血逐瘀，祛除久病、痰阻之瘀血。

7 小結

肥胖目前已成為威脅人類身體健康的又一大危險因素。盛昭園在臨證時發現肝郁脾虛為單純性肥胖的發病根源，肝氣不舒，氣郁犯脾，木郁土壅，脾失健運，則發生肥胖。肝郁與脾虛相互影響，導致肥胖病難治易復。因此，在治療中盛昭園抓住“健脾疏肝”這一要點，自擬健脾疏肝降脂方用于臨床，治療過程中同時注意配合飲食和運動，可獲療效。