談吳又可《溫疫論》疫病理論與診治特色

趙克勤 張玉鑫 鄭豐杰

吳有性(公元1582～1652年)，字又可，姑蘇(今江蘇吳縣)人，明末著名溫病學家，適值“崇禎辛巳，疫氣流行，山東浙省及南北兩直，患者尤多，至五、六月益甚，或至闔門傳染”，時師誤以傷寒法治之，他深感“守古法不合今病，以今病簡古書，原無明論，是以投劑無效”，病人“不死于病，乃死于醫”，因而“靜心窮理，格其所感之氣，所入之門，所受之處，及其傳變之體，平日所用歷驗方法”，撰成《溫疫論》。《溫疫論》分列86個論題，統研疫病病因學說、初起證候、傳變諸證、兼證、治則治法，以及婦人和小兒時疫、用藥宜忌、預后調攝等；在治法上，強調疏利與分消，根據自然界存在的氣物相制規律，尋求制伏癘氣藥物，創達原飲、三消飲等，以補汗、吐、下三法之不足，相關理論與臨床經驗對于疫病防治具有重要價值。茲探究如下，希冀對臨床有所啟迪。

1 論病因不循舊論，首提“異氣學說”

疫病之記載，《素問·六元正紀大論篇》云：“氣乃大溫，草木乃榮，民乃疫，溫病乃作[1]。”《素問·刺法論篇》載：“五疫之至，皆相染易，無問大小，癥狀相似……不相染者，正氣存內，邪不可干[1]。”《諸病源候論·疫癘病候》云：“其病于時氣、溫、熱等病相類，皆由一歲之內，節氣不和，寒暑乖候，或有暴風疾雨，霧露不散，則民多疾疫。病無長少，率皆相似，如有鬼厲之氣，故云疫癘病[2]。”以上論述，高度概括了疫病的傳染性特點，指出其發病由時氣、非時之氣、瘴氣等引起，并和人體正氣盛衰密切相關。吳又可不循舊說，從臨床實踐中認識到疫病原因，非感受“六淫”之邪，亦非感受“非時之氣”，而是由自然界一種異氣所引起。其在《溫疫論·自序》率先提出：“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”所謂“異氣”，亦名雜氣，其中致病力強、為病頗重者，名之“癘氣”“戾氣”“疫氣”，如《溫疫論·原病》云：“疫者，感天地之癘氣，在歲運有多寡，在方隅有厚薄，在四時有盛衰。此氣之來，無論老少強弱觸之者即病[3]。”吳又可所提出的異氣致病學說，是溫病病因學上的一大創建，為溫病學體系的建立奠定了堅實基礎[4]。

《溫疫論》對異氣的致病途徑、傳染性、差異性、選擇性、物質性等亦有詳細論述。書中明確提出“邪從口鼻而入”，說明異氣從口鼻侵入；“邪之所著，有天受，有傳染[3]”，“天受”者，即通過空氣傳播；“傳染”則是通過接觸傳播；“所感雖殊，其病則一[3]”則指出無論哪種傳播途徑，只要是同一種異氣，其所引起的疫病則屬一種。不同異氣具有種屬差異性致病特征，如《溫疫論·論氣所傷不同》云“無形之氣，偏中于動物者，如牛瘟、羊瘟、雞瘟、鴨瘟，豈當人疫而已哉？然牛病而羊不病，雞病而鴨不病，人病而禽獸不病，究其所傷不同，因其氣各異也[3]。”吳又可還發現不同異氣致病，病變部位具有臟腑組織特異性定位，而發為大頭瘟、蛤蟆瘟、探頭瘟、瓜瓤瘟等，故云“蓋當其時，適有某氣專入某臟腑經絡，專發為某病[3]”。異氣種種，“無形可求，無象可見，況無聲復無臭，何能得睹聞[3]？”對此，吳又可指出異氣具有物質性，謂“物者，氣之化也；氣者，物之變也[3]”。以上這些卓越見解，與現代醫學病原體學說、生物學種屬免疫性等相吻合，在顯微鏡發明之前，實屬難能可貴。

2 論病位客于膜原，洞悉“其傳有九”

《溫疫論·原病》云：“邪從口鼻而入，則其所客，內不在藏府，外不在經絡，舍于夾脊之內，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經》所謂橫連膜原是也[3]。”明確提出，異氣侵犯人體，從口鼻而入，始客于膜原。膜原之名，出自《內經》，如《素問·瘧論篇》云“其間日發者，由邪氣內薄于五臟，橫連膜原也。其道遠，其氣深，其行遲[1]。”王冰[1]注：“膜，謂膈間之膜；原，謂膈肓之原。”張景岳[5]注：“膜，猶幕也。凡肉理臟腑之間，其成片聯絡薄筋，皆謂之膜，所以屏障血氣者也。”“肓者，凡腹腔肉理之間，上下空隙之處，皆謂之肓”。從王、張二氏注釋，膜原可理解為全身上下之筋膜、空隙之處，包括胸膜、隔膜、腹膜、腦膜等，處于體表和臟腑、器官之間，呈縱橫交錯之狀[6]，這一認識從生理上突出了膜原部位的整體性、廣泛性。

《素問·舉痛論篇》云：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛。按之則血氣散，故按之痛止[1]。”《靈樞·百病始生》曰：“留而不去，傳舍于腸胃之外，膜原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積[7]。”從以上兩處經文，可知《內經》把膜原區域性位置與腸胃之間、腸胃之外的部位關聯，著重闡發以中焦，尤其是圍繞“胃”的部位，為表里氣機通行的中心位置[8]，著名溫病學家劉景源教授將其所指進一步具體為胸腔、腹腔[9]。《內經》同時還指出邪客于膜原則容易成積，對于其緣由，張景岳[5]注曰：“腸胃之外，膜原之間，謂皮里膜外也，是皆隱蔽曲折之所，氣血不易流通，若邪氣留著于中，則止息成積，如瘧痞之屬也。”《內經》關于膜原的病理定位，尤其是膜原與腸胃的關系，以及其易致邪氣留積的特點，對吳又可治異氣客于膜原，主張通行為本，創達原飲以疏利透達，提倡攻下逐邪、下不厭早等治法方藥以極大啟示。

由是觀之，膜原居于表里之間及空隙之處，為人體表里之分界；近乎中焦為上、中、下三焦氣機升降之必經之處，為三焦之門戶。對此《溫疫論》云：“凡邪在經為表，在胃為里，今邪在膜原者，正當經胃交關之所，故為半表半里[3]。”疫邪既客匿于膜原，起病則必見半表半里證，而傳變有表里兩途。吳又可根據臨床實踐，總結出疫病有九種傳變，謂“其傳有九，此治疫緊要關節”，即但表而不里、但里而不表、表而再有表(邪傳于表，表解后膜原伏邪再次傳表)、里而再里(邪傳于里，里解后膜原伏邪再次傳里)、表里分傳(膜原伏邪既出于表又傳于里)、表里分傳再分傳(指前表里分傳，病解后膜原伏邪再現表里分傳)、先表而后里、先里而后表、表勝于里或里勝于表。疫病之所以出現“九傳”，乃是溫疫之邪自口鼻而入，客伏于膜原，難以盡透于外，故而導致病情反復、變證層出。其傳變雖有九種，但總不出表里之間，“從外解者順，從內陷者逆[3]”，故知病勢之順逆；知此九傳，明邪之所在，方不至于當汗不汗、當下失下，或汗下失序；病有九傳，皆因疫邪不去之故，故當以逐邪為治疫第一要務，不可“尋枝摘葉，但治其證，不治其邪，同歸于誤一也[3]”。

3 論治療逐邪為要，倡導“下不厭早”

吳又可始終將逐邪外出作為疫病總的治療思想，其在《溫疫論·標本》云：“諸竅乃人身之戶牖也。邪自竅而入，未有不由竅而出。《經》曰∶未入于腑者，可汗而已；已入于腑者，可下而已。麻征君復增汗、吐、下三法，總是導引其邪打從門戶而出，可為治法之大綱，舍此皆治標云爾[3]。”同時強調“客邪貴乎早逐”，且應“乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不致危殆，投劑不致掣肘[3]”之際，早拔去病根為要。

3.1 溫疫初期，創達原飲疏利透達

溫疫初起，先憎寒而后發熱，日后但熱，其脈不浮不沉而數，晝夜發熱，日晡益甚，頭疼身痛。此時疫邪伏匿膜原，既不在經，汗之徒傷表氣；又不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚。吳有性創制達原飲以疏利透達，用檳榔能消能磨、除伏邪及嶺南瘴氣；厚樸破戾氣所結，草果辛烈之氣除伏邪盤踞，檳、樸、果三藥相伍，直達病所，使邪氣潰散、速離膜原，故名“達原飲”，佐以知母滋陰、白芍和血、黃芩清熱、甘草和中。對于感邪輕者，苔薄白，發熱不甚，脈不數者，一二劑可解。感之重者，苔如積粉密布，藥后不從汗解，而內陷于胃，舌根漸黃至中央，此乃疫邪游溢太陽、陽明、少陽諸經，同時又漸漸內陷于胃，宜用達原飲加羌活、葛根、柴胡之三陽加法；因復有里證，更加大黃，諸藥合用，可消外、內、不內外之邪，故名“三消飲”，治毒邪表里分傳、膜原尚有與邪者，吳又可稱其為“治疫之全劑”。實踐證明，凡濕熱穢濁郁伏膜原證，達原飲確具實效,至今加減沿用不衰。如蔡定芳等[10]以達原飲合升降散加減組成抗戾散，用治流行性感冒、流行性腮腺炎、流行性乙型腦炎、流行性出血熱等病毒性傳染病高熱；在2019年新冠病毒肺炎臨床治療中，達原飲也是入選全國各地診療方案最廣泛的基礎方劑之一[11]。

3.2 疫邪傳胃，以承氣輩早行通下

雖然汗、吐、下均為逐邪外出之法，但吳又可治疫病惟下法應用最多，“蓋疫邪傳胃十常八九，既傳入胃，必從下解[3]”，故而治療重點在胃，治當通下。當然若毒邪潰散，中結漸開，邪氣已分離膜原，尚未出表，適值內外之氣已通，見脈長洪而數，大渴復大汗，通身發熱者，宜白虎湯辛涼發散，清肅肌表氣分邪熱。吳又可指出，疫邪客于膜原，邪微苔亦微，故苔白潤澤；邪盛則苔如積粉，滿布其舌，此時尚未可下，宜服三消飲。若苔黃或黑，唇燥烈、口臭、鼻孔如煙煤、小便赤黑涓滴作痛、潮熱、大便惡臭或協熱下利或熱結旁流，甚或二便不通、四逆厥冷、脈象沉伏等約三十余癥，不必悉俱，主張“勿拘于下不厭遲[3]”之說，只要證屬邪熱郁結于胃，均可早用通下，逐邪外出。因溫疫有“因其毒甚，傳變亦速[3]”之特點，強調“急證急攻[3]”“數日之法，一日行之[3]”“逐邪勿拘燥糞[3]”。蓋“邪為本，熱為標，結糞又其標也[3]”“逐邪勿拘結糞[3]”，不可延誤時機。在方藥選擇上，吳又可善用承氣湯，并根據邪犯部位、輕重情況，選用達原飲加大黃湯、三消飲、桃仁承氣湯、抵當湯等；對年老體弱、久病正虛、虛實夾雜之證，選用黃龍湯、承氣養榮湯等攻補兼施。攻下之品，吳又可首推大黃，認為“三承氣湯功效俱在大黃，余皆治標之品也[3]”，因大黃走而不守，潤而能降，與“疫邪首尾以通行為治[3]”之法甚合。吳又可在祛邪的藥物選用上，不贊成選用藥性“守而不走”的黃連等苦寒藥物，而更推崇大黃，認為大黃“走而不守”，更加適合“逐邪”，這“給現代臨床治療急性傳染病的處方用藥，提供了不少有益的思路，啟發良多”[12]。

吳又可治疫，強調逐邪為本，勿專清熱，反對妄投寒涼，尤忌濫用黃連。吳又可認為，溫疫雖然始終都有發熱，但發熱是由疫邪引起，乃病變之標，只要疫邪一去，熱即自除。溫疫初起，邪結膜原，胃本無病，誤用寒涼，妄伐生氣；及疫邪傳胃，應下之證，若用大劑芩、連、梔、柏清熱，“何異揚湯止沸”，并能阻礙正氣，郁而不通。這對臨床但見發熱，便雜投寒涼清熱藥于一方，但聽“炎癥”，便湊清熱解毒消炎之品于一爐者，誠可謂當頭之棒喝[13]。同時，吳又可應用通下逐邪也注意顧護胃氣，嚴格掌握虛實補瀉分寸，必須權衡利弊，強調“要諒人之虛實，度邪之輕重，察病之緩急，揣邪氣離膜原之多寡，然后藥不空投，投藥無太過不及之弊[3]。”若“老年榮衛枯澀,幾微之元氣易耗而難復[3]”，如“殘臘枯枝，雖灌弗澤[3]”，故“老年慎瀉[3]”，投劑“最忌剝削，設投承氣，以一當十；設用參術，十不抵一[3]”；強調凡大勞、大欲、大病、久病后氣血兩虛，此為“四損”之人，不可以攻下逐邪之正治法，其因人制宜，由此可見一斑。

4 論調攝宜養陰血，飲食“循序漸進”

吳又可指出：“夫疫乃熱病也，邪氣內郁，陽氣不得宣布，積陽為火，陰血每為熱搏，暴解之后，余焰尚在，陰血未復[3]。”故疫病后期，須注重養陰生津，“大忌參芪白術，得之反助其壅郁，余邪留伏，不惟目下淹纏，日后必變生異證[3]。”尤其是疫病下后胃寒乍虛，若恣意用參芪溫補，恐余邪尚在，用則助邪填實，漸加壅閉，邪火復起，禍害隨至矣。針對疫病后期陰枯血燥之證，吳又可創制清燥養榮湯(知母、天花粉、當歸身、白芍、地黃汁、陳皮、甘草、燈芯草)；表有余熱者，宜柴胡養榮湯(柴胡、黃芩、陳皮、甘草、當歸、白芍、生地、知母、天花粉、生姜、大棗)；里證未盡，宜承氣養榮湯(知母、當歸、芍藥、生地、大黃、枳實、厚樸、生姜、大棗)；痰涎涌甚，胸膈不清者，宜蔞貝養榮湯(知母、花粉、貝母、瓜蔞實、橘紅、白芍、當歸、紫蘇子、生姜)；諸方多選用白芍、甘草酸甘化陰，生地黃、知母等甘寒養陰，佐用梨汁、藕汁、甘蔗漿、西瓜汁等甘寒之品，治內熱煩渴。吳又可指出若平素多痰或少年平時肥盛者，投之恐有膩膈之弊，又當斟酌；時疫愈后，調理之劑，投之不當，莫如靜養節飲食。

《溫疫論·論食》指出：“時疫有首尾能食者，此邪不傳胃，切不可絕其飲食，但不宜過食耳。有愈后數日微渴、微熱不思食者，此微邪在胃，正氣衰弱，強與之，即為食復[3]。”謂疫病患者，能食則食，但不可強食，否則易造成食復。蓋“凡人胃氣強盛，可饑可飽[3]”，但疫病客邪去后，胃氣方開，仍十分薄弱，最難調理。對此，吳又可首先用“灶”和“薪”例舉說明，云“蓋胃體如灶，胃氣如火，谷食如薪，合水谷之精微，升散為血脈者如焰，其糟粕下轉為糞者如燼，是以灶大則薪多火盛，薪斷而余焰猶存，雖薪從續而火亦燃。若些小鐺鍋，正宜薪數莖，稍多則壅滅，稍斷則火絕。死灰而求復燃，不亦難乎？[3]”進而提出調養胃氣當“循序漸進”“多與、早與、遲與皆不可也[3]”，若“思食，食之有味，先與米飲一小杯，加至茶甌，漸進稀粥，不可盡意，饑則再與[3]”，且宜遵循先與粥飲、次糊飲、次糜粥、次軟飯之序；若食后胃脘反酸，反覺無味，此胃氣傷也，則又當暫停飲食，待“復思食”，胃氣復，仍循漸進法。不僅飲食如此，飲水亦同理。《溫疫論·論飲》謂“煩渴思飲，酌量與之[3]”“內熱之極，得冷凍飲料相救甚宜，能飲一升，止與半升，寧使少頃再飲[3]”。吳又可漸進式養胃之法，與《傷寒論》所云“欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈[14]”“脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈[14]”之思想是一脈相承的。

5 結語

誠然，《溫疫論》疫病診治理論與特色并不局限于以上內容，如《溫疫論·小便》篇論熱移膀胱，憑小便顏色、質地、頻數，辨病程在氣分或血分、病變在膀胱或胃等診法內容。在《溫疫論·大便》篇論疫病愈后大便數日不行，別無他證，為足三陰不足證，以致大腸虛燥，此不可攻，飲食漸加，津液流通，自能潤下，若谷夯悶，宜作蜜煎導，甚則六成湯(當歸、白芍、地黃、天門冬、肉蓯蓉、麥冬)。若病愈后，脈遲細而弱，后半夜或黎明泄瀉，乃命門真陽不足，治宜七成湯(補骨脂、熟附子、五味子、茯苓、人參、甘草)。其治療溫疫，雖不乏援用《傷寒論》方藥，但吳又可明辨傷寒時疫與溫疫不同，撰“《傷寒例》正誤”“諸家溫疫正誤”等，使溫熱病從傷寒體系中脫離出來，許多理論和觀點對清代溫病學家影響極大。《溫疫論》中豐富的疫病理論和診治經驗，至今仍不失其學習和研討的價值。

此外，總覽《溫疫論》全書，其所體現的辨證思路即是傳統中醫的辨證思路，從論病原，而后論治療，而后論轉歸，而后論預后調理；其中，治療部分詳論瘟疫病程的發展、傳變和轉歸全過程。可見在臨床診療過程中，辨證之前當先辨病，而后可知該病的發展、傳變和轉歸的總體過程和規律，而后才能準確辨證。辨證當須結合患者當下的癥狀，參考患病時節、患者體質以及患者的生活環境等因素綜合考慮，辨明病位、病性以及發展方向。如此，辨證過程更具有整體性和動態性，也更加適應復雜多變的臨床實際。