李慧教授治療肺系疾病藥對(duì)應(yīng)用拾萃

馮麗莎 趙海方 劉美谷

李慧教授為廣東省第二中醫(yī)院呼吸科主任中醫(yī)師，多年來(lái)致力于中醫(yī)藥治療肺系疾病的臨床研究，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療肺脹、喘病、哮病及多種急慢性咳嗽，療效頗佳。醫(yī)者不辨藥者，猶如將不識(shí)兵，善用藥者，臨證常常藥到病除。筆者整理平素跟師筆記，察導(dǎo)師喜用藥對(duì)，對(duì)其臨證時(shí)常用的部分藥對(duì)歸納總結(jié)如下。

1 治療虛實(shí)喉痹

1.1 桔梗—甘草

仲景以桔梗一兩，甘草二兩之少陰桔梗湯治療少陰咽痛。桔梗與甘草皆為舟楫之藥。桔梗為氣分藥，苦、辛，平，入肺、胃經(jīng)(《中藥大辭典》)，可開(kāi)宣肺氣，祛痰利咽，消腫排膿；甘草為眾藥之主，味甘、平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)(《中國(guó)藥典》)，可清解陰經(jīng)毒熱，調(diào)藥和中，緩急止痛。李教授用桔梗、甘草者，取其苦辛散寒，甘平除熱，苦甘化陰，寒熱可調(diào)之意，一為祛痰止咳利咽，二為宣肺利肺以散邪氣，三為升載陽(yáng)氣。常用于治療急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、喉源咽源性咳嗽以及肺炎等證屬風(fēng)熱郁肺，風(fēng)寒、濕閉肺，或風(fēng)邪熱毒客于少陰所致咽痛喉痹、咳嗽，以及痰熱內(nèi)郁之胸痛等。《神農(nóng)本草經(jīng)》言桔梗“主胸脅痛如刀刺”[1]，藥理研究提示桔梗具有抗炎、祛痰、鎮(zhèn)咳[2]、止痛作用[3]，甘草亦可解毒抗炎[4]，兩藥相合，苦甘化陰以清熱解毒，止痛排膿。桔梗可“升載陽(yáng)氣，使居中焦而不下陷，則脾中陽(yáng)氣長(zhǎng)浮”[5]。中焦氣弱，土濕脾陷，濕濁堙塞而肺氣不宣，或風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕郁閉而見(jiàn)咽喉痰嗽之證，以桔梗暢行三焦，既辛散開(kāi)肺，使邪從肺氣化，又可載升中下焦陽(yáng)氣清氣；炙甘草甘平緩解，調(diào)補(bǔ)中焦，中焦陽(yáng)氣得升，脾土運(yùn)化升清，肺氣得養(yǎng)而增，此又含培土生金之意。臨床兩藥常以1∶1相配，取5～15 g為宜。重于止痛緩急者，則桔梗、甘草量為1∶2；偏于宣泄開(kāi)肺者，桔梗甘草比為2∶1。

1.2 木蝴蝶—崗梅根

嶺南地區(qū)氣候炎熱，易以火熱之邪為患，以廣東為主的嶺南地區(qū)涼茶文化盛行，崗梅根與木蝴蝶均為嶺南地區(qū)常用清熱涼茶藥材。木蝴蝶，又名千張紙，性味苦、甘，涼，歸肺、肝、胃經(jīng)，具有清肺利咽，疏肝和胃的功效(《中國(guó)藥典》)，其性升，可宣散理氣，清肺肝胃之熱。崗梅根苦、甘，寒，歸肺、肝、大腸經(jīng)，具有清熱、生津、散瘀、解毒功效(《中華本草》)。兩藥皆為甘寒之品，相須為用，清熱而不傷陰，可達(dá)清肺、肝、胃、大腸經(jīng)之實(shí)火，對(duì)于實(shí)火循經(jīng)上攻咽喉之咳嗽、喉痹、音啞等均有良好療效。現(xiàn)代藥理研究提示木蝴蝶和崗梅均具有抗炎鎮(zhèn)痛的功效[6-7]。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤曾言“一方水土養(yǎng)一方藥，一方草藥治一方病”，并根據(jù)“輕可去實(shí)”等理論，善用木蝴蝶治療外感發(fā)熱及咽喉痛[8]。李教授常將兩者配伍，以木蝴蝶10 g，崗梅根10～20 g，用于治療感冒、急慢性咽炎、扁桃體炎、急慢性支氣管炎等病，臨床療效頗佳。

1.3 玄參—麥冬

李教授臨證治療上呼吸道感染、急慢性咽炎等風(fēng)熱、風(fēng)噪、陰虛之證，見(jiàn)口渴咽干，喉癢咳嗽、張口伸絲等癥者，言此多為津液不足，常予玄參、麥冬養(yǎng)陰止嗽利咽。玄參入肺、胃、腎經(jīng)，味甘苦而咸，微寒，甘苦能化陰清熱，咸能入腎，張錫純言其“其味甘勝于苦，不至寒涼傷脾胃”[9]；《本草綱目》言玄參功同地黃，可去上焦浮熱，清瀉腎火。麥冬味微甘、微苦、微寒，能益胃生津，清心潤(rùn)肺止咳，兩藥相合，可清金補(bǔ)水。李教授常將此兩味聯(lián)合桔梗、甘草，組成玄麥桔梗湯[10]，以增養(yǎng)陰潤(rùn)燥利咽之功。處方常用量為5～20 g。玄參可增水行舟，脾胃虛弱者不用或減量為5 g左右。

2 治療喘咳虛嗽

2.1 蜜麻黃—杏仁

李教授用麻黃、杏仁，乃師仲景治傷寒咳喘之法，麻黃湯、麻杏石甘湯、大青龍湯，以及《太平惠民和劑局方》中收錄的三拗湯中皆有麻、杏二味。麻黃為解表第一要藥，具有發(fā)汗散寒，宣肺平喘，利水消腫的功效，蜜麻黃為麻黃段經(jīng)蜜炒制而成，辛、微苦，溫，歸肺、膀胱經(jīng)(《中華本草》)，其辛散發(fā)汗作用較麻黃減弱，但潤(rùn)肺止咳平喘之力增強(qiáng)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”，杏仁苦、溫，有毒，入肺、大腸經(jīng)，具有祛痰、止咳、平喘、潤(rùn)腸的作用，《本草新編》言其“可升可降，陰中陽(yáng)也”[11]。杏仁主肺經(jīng)之氣，而麻黃開(kāi)肺且達(dá)肌表毛竅，能“去榮中寒邪，泄衛(wèi)中風(fēng)熱”[12]。蜜麻黃合杏仁，既可發(fā)散，又可降氣，《本經(jīng)疏證》言“麻黃主開(kāi)散，其力悉在毛竅，非借杏仁伸其血絡(luò)中氣，則其行反濡緩而有所傷”[13]，兩藥相使，一升一降，調(diào)肺氣之宣肅，同時(shí)麻黃經(jīng)蜜制，與杏仁相合，潤(rùn)肺降氣、平喘止咳之效更佳。李教授常用其治療上呼吸道感染或感染后咳嗽，以及肺脹、哮病等所見(jiàn)喘咳者，常用量為蜜麻黃6～9 g，杏仁10 g。若外感風(fēng)寒，多加桂枝、白芍以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；喘甚加地龍；熱象明顯，如痰黃者，則常配伍石膏、黃芩以宣泄肺熱。

2.2 地骨皮—五味子

朱丹溪[14]以五味子治療火氣浮于肺之咳嗽，言“午后嗽，多陰虛火旺；黃昏嗽，多陰火上浮，宜斂而降之”。汪昂[12]于《本草備要》中言“風(fēng)寒散而未盡，作潮往來(lái)，夜間咳嗽著，非柴、葛所能治……地骨皮走表又走里之藥，消其浮游之邪”。李慧教授結(jié)合兩家之言，常將兩藥用于治療急慢性咳嗽，見(jiàn)夜間多咳，痰少，舌紅、少苔，口干等癥者。夜間多咳者，有陽(yáng)虛寒飲陰盛，亦有陰虛燥咳。至夜陽(yáng)氣入內(nèi)，陰氣當(dāng)盛，陰主降，陰虛肺燥、虛火上浮，或風(fēng)燥留戀于肺，肺降不及，則發(fā)為咳嗽。五味子酸、甘，溫，具有收斂固澀，益氣生津，滋腎收斂寧心之功；地骨皮味甘性寒，歸肺、腎、肝經(jīng)，具有清肺降火、涼血之功，《本草綱目》言其為“三焦氣分之藥”[15]。兩者相合，地骨皮甘寒平補(bǔ)，精氣充則邪火退，可清降肺中伏火和胞中之火。五味子酸以斂肺氣，甘以滋陰潤(rùn)肺腎，肺主氣，肺氣得斂，火氣得清，腎陰獲滋，含壯水制火之意。咽喉疼痛者，常配伍甘草使用。兩藥常用量為5～10 g。

2.3 山茱萸—補(bǔ)骨脂

慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、咳嗽等，癥見(jiàn)喘咳、氣促，動(dòng)則尤甚，乏力、腰酸等，李教授常予山茱萸、補(bǔ)骨脂。山茱萸味酸性溫，歸肝、腎經(jīng)，可補(bǔ)益肝腎、澀精固脫(《中國(guó)藥典》)。張錫純言山萸肉“得木氣濃”“收澀之中兼具條暢之性，故又通利九竅，流通血脈”[9]。補(bǔ)骨脂又名破故紙，辛、苦、溫，“入手厥陰、足太陰及命門(mén)諸經(jīng)”[16]，具有補(bǔ)腎壯陽(yáng)、固精縮尿、溫脾止瀉、納氣平喘之功，《本草經(jīng)疏》載“能暖水臟，陰中生陽(yáng)”[17]。兩藥相使，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽(yáng)，山茱萸補(bǔ)益肝腎，腎為肝之母，山茱萸既助補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎之功，又具補(bǔ)肝而兼收澀之性，具有子令母實(shí)之義，可達(dá)“益元陽(yáng)，補(bǔ)元?dú)猓淘瑝言瘛盵18]之功。腎主納氣，肺氣之降，得腎氣所納，則咳喘可停。兩藥臨床常用處方量為10 g。

2.4 丹參—三七—地龍

經(jīng)云“諸氣者，皆屬于肺”，肺主一身之氣，司呼吸，朝百脈，經(jīng)脈的流通受肺臟功能影響。初病者多在氣，久病則入絡(luò)，李慧教授認(rèn)為慢性肺病易挾“瘀”，或氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，凝而成血瘀，或痰氣交結(jié)而為痰瘀，治療需予活血化瘀通絡(luò)，在辨證基礎(chǔ)上，常加丹參、三七、地龍。丹參味苦微寒，《本草匯言》言“丹參，善治血分，去滯生新”[16]，可祛瘀止痛，活血通經(jīng)；三七味甘微苦，性溫，獨(dú)入血分，和營(yíng)止血，又善化瘀通脈，張錫純言其“化瘀血而不傷新血”[9]；地龍咸寒，可清熱息風(fēng)，通絡(luò)平喘，利尿。三藥合用，寒中有溫，地龍走竄通絡(luò)以開(kāi)路，兼平喘止咳，丹參、三七協(xié)化瘀而不傷正，使經(jīng)脈氣血得以通暢。現(xiàn)代研究證明中藥活血化瘀法可改善慢性阻塞性肺疾病患者的血液高凝狀態(tài)和循環(huán)障礙，改善組織血液供應(yīng)[19-20]，丹參具有降壓、調(diào)脂、抗凝、保護(hù)心肌肉、抗炎等作用[21]；三七具有保護(hù)心肌、抗凝、促凝，抗炎等作用[22]；地龍可平喘、降壓、抗凝血、解熱等[23]。李教授臨證在辨證基礎(chǔ)上常以此配合小青龍湯、金匱腎氣丸、二陳湯等方治療慢性阻塞性肺疾病、肺心病、哮喘、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等肺系疾病。

3 治療痰濁水飲

3.1 半夏—厚樸

半夏同厚樸，取自仲景治梅核氣之半夏厚樸湯，兩味皆為燥濕化痰降氣要藥，可降逆散滯，李慧教授治痰濕內(nèi)阻之咳嗽或痰阻咽喉而見(jiàn)咽異感,亦或氣上沖咽、沖喉而咳嗽者，多以半夏、厚樸燥濕化痰，降氣平喘。經(jīng)云“胃為五臟六腑之海”，藏五味以養(yǎng)五臟氣，又云五臟六腑咳皆“聚于胃，關(guān)于肺”。黃元御則言咳嗽為土濕胃逆，肺氣不得降。胃為陽(yáng)土，脾為陰土，胃主受納，脾主運(yùn)化，皆為后天之本，脾胃之病，可及四象；胃濁脾濕則生痰濕，肺失清肅則咳嗽生。半夏為痰藥，辛、溫，歸脾、肺、胃經(jīng)，長(zhǎng)于燥濕化痰和胃；厚樸為氣藥，苦、辛、溫，歸肺、脾、胃、大腸經(jīng)，長(zhǎng)于運(yùn)脾燥濕除滿(mǎn)，兩藥相合，辛溫苦溫燥濕，辛開(kāi)散結(jié)，苦瀉下降，可燥化痰濕，辛開(kāi)痰結(jié)，使陰土之清氣得升，陽(yáng)土之濁氣得降，則因痰濕而生之咳喘得平，氣逆、氣結(jié)得順；常取半夏、厚樸5～10 g，若痰濕不甚，舌苔不厚，半夏、厚樸5 g即可，氣上沖明顯者，常予厚樸10 g。兼寒證者，常配伍干姜、細(xì)辛以溫化，見(jiàn)痰黃者，加黃芩、浙貝以清熱。

3.2 竺黃—膽星

天竺黃別名竹黃、竹膏，其味甘、寒，歸歸心、肝經(jīng)，可清熱豁痰，涼心定驚(《中國(guó)藥典》)，《本草求真》言竺黃“無(wú)寒滑之患也”[24]；膽星，又名膽南星，為制天南星合牛或豬等的膽汁加工而成，其性由溫變涼，味苦，微辛，入肝、膽、肺經(jīng)，善于開(kāi)宣化痰，而減南星峻烈傷陰之弊。兩藥相合，苦甘清熱而不傷陰，李慧教授多用此治療老痰，如慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、慢性支氣管炎、慢性鼻竇炎等病見(jiàn)痰黃質(zhì)稠者；慢阻肺患者痰蒙神竅，或其他疾病誘發(fā)肺性腦病，見(jiàn)煩躁或神志淡漠者，加此豁痰清心亦頗得療效。李時(shí)珍曾言痰有燥濕之分，燥痰多起于肺胃，而濕痰多來(lái)源于脾腎，認(rèn)為喉中“痰絲”為燥痰表現(xiàn)，李教授臨證見(jiàn)患者干咳、張口喉嚨伸絲、口干者，非全用時(shí)珍潤(rùn)燥化痰法，而用竺黃、膽星以清熱豁痰，此緣患者痰稠質(zhì)黏，舌紅苔黃，脈象滑數(shù)，為老痰內(nèi)壅，氣機(jī)不暢，津不上承，且津液又被熱邪所耗，故見(jiàn)痰黏而張口伸絲。予竺黃、膽星清熱豁痰以去濕濁，可除喉中痰絲。現(xiàn)代藥理研究顯示天竺黃具有抗炎、祛痰、鎮(zhèn)靜等作用[25]，對(duì)常見(jiàn)化膿性球菌等有較強(qiáng)的抑制作用[26]；膽南星亦有抗炎、保護(hù)肺損傷的作用[27]。

3.3 澤漆—白術(shù)

澤漆為大戟科植物，味辛、苦，微寒，有小毒，歸肺、大、小腸經(jīng)，可行水消痰，殺蟲(chóng)解毒(《中藥大辭典》。仲景用澤漆湯治療水飲內(nèi)停，咳而脈沉者，陳無(wú)澤用澤漆湯治療石水。白術(shù)為脾家要藥，味苦、甘，性溫，歸脾胃經(jīng)，可補(bǔ)脾益胃，燥濕和中(《中藥大辭典》)。“肺氣喘急者，肺腎氣虛，因中寒濕至陰之氣所為也”[28]，炎性胸腔積液、肺心病、慢阻肺、慢性支氣管炎等癥見(jiàn)喘咳、咯痰、下肢浮腫、小便不利等，李慧教授常以澤漆、白術(shù)相配。澤漆行水之力強(qiáng)，峻烈之性較甘遂、大戟緩，常用量為10～30 g；白術(shù)苦、甘、溫，可燥濕健脾以化氣開(kāi)結(jié)升清陽(yáng)，使氣行則津液自布，并減澤漆苦寒，常用量為10～20 g，兩藥相合，澤漆治標(biāo)實(shí)，白術(shù)治本虛，可瀉肺行水，消痰平喘。臨證常配伍桂枝以助陽(yáng)化氣，澤瀉、豬苓等加強(qiáng)利水之功。澤漆為攻下之品，李師強(qiáng)調(diào)中病即止，以防傷正。現(xiàn)代研究提示澤漆具有止咳化痰、抗癌等的作用[29-30]。

3.4 干姜—細(xì)辛—五味子

姜、辛、味取之小青龍湯，陳修園謂此三味藥當(dāng)為小青龍主藥。干姜辛散開(kāi)肺，較生姜更為辛熱，專(zhuān)于散里寒而無(wú)生姜發(fā)表之力，可開(kāi)散里結(jié)，除寒通氣；細(xì)辛辛、溫，具有祛風(fēng)散寒，溫肺化飲之功，《本草正義》言其“上達(dá)巔頂”“內(nèi)宣絡(luò)脈”“外透肌膚”[31]；五味子酸、甘、溫，可斂肺澀精、滋腎生津。三藥合用，細(xì)辛干姜溫肺脾以散寒化飲，五味子防兩藥辛散太過(guò)，并引肺氣下歸于腎，三味藥一散一斂，一升一降，達(dá)溫痰化飲以平咳喘之功。李教授常用此配合茯苓、甘草、桂枝、麻黃、杏仁等治療咳嗽、咳痰、喘息、痰白或稀、畏寒、肢冷等證屬風(fēng)寒、痰濕、飲邪在肺者。干姜常用5～10 g，細(xì)辛3～6 g，五味子10 g。若表證初期或寒邪里飲不甚，將干姜改為生姜，減其辛熱之力，合細(xì)辛增加解表之功。

4 柴胡—黃芩治郁熱口苦

李慧教授用柴胡、黃芩者，取其疏肝利膽，和解少陽(yáng)之意，多用于治療感冒發(fā)熱、咳嗽、感染后咳嗽、胃食管反流性咳嗽等寒熱夾雜而伴見(jiàn)口苦之證。柴胡為少陽(yáng)經(jīng)表藥，性苦，微寒，歸肝膽經(jīng)，可和解表里，疏肝升陽(yáng)(《中華本草》)，黃芩苦寒直折，入肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)，清熱燥濕，瀉火解毒。李慧教授取小柴胡湯中柴胡、黃芩解半表半里之精髓，臨證見(jiàn)外感或外感后咳嗽伴見(jiàn)痰黃、口苦者，言其為內(nèi)有郁熱，多予柴胡、黃芩。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干”，《雜病源流犀燭》云“十一臟皆賴(lài)膽氣以為和”[32]，口苦者，為肝膽樞機(jī)不利，或原有肝膽郁熱，或十一臟及于膽，致膽氣上逆所致。柴胡疏肝升陽(yáng)，升發(fā)肝氣，又可引黃芩入肝；黃芩苦寒，上可清瀉肺熱，下可降瀉肝膽，肝氣得升，膽氣得降，則口苦一癥可緩。常用量為黃芩5～10 g,柴胡6～10 g。見(jiàn)熱癥明顯者，常予10 g；若痰黃不明顯，或素體虛寒者，當(dāng)防用藥過(guò)于苦寒，黃芩用量宜少，常以5 g為宜。

5 結(jié)語(yǔ)

辨證論治，優(yōu)化組方為中醫(yī)藥治療疾病的特色和優(yōu)點(diǎn)。不同醫(yī)者思維角度不同，辨證角度及用藥類(lèi)別亦可有較大差異，從個(gè)體出發(fā)，結(jié)合整體，察機(jī)用藥，皆可獲得相應(yīng)的臨床療效。藥海鉤沉，于汪洋中匯粹擷英，對(duì)藥物優(yōu)化配對(duì)使用，可達(dá)到相須相使，增強(qiáng)作用靶點(diǎn)，提高臨床療效的目的。李慧教授用藥精當(dāng)，臨證治療哮病、喘病及多種急慢性咳嗽病等療效頗佳，以上僅為跟師李慧教授所紀(jì)錄歸納出的部分常用藥物組合，為管窺蠡測(cè)，不足之處待日后指正與補(bǔ)充。