大黃蟲丸中大黃功效新解

姚淵 馬曉北

原方由大黃(蒸)十分，黃芩二兩，甘草三兩，桃仁一升，杏仁一升，芍藥四兩，干地黃十兩，干漆一兩，虻蟲一升，水蛭百枚，蠐螬一升，蟲半升共十二味組成[6]。其中大黃用量為十分，而經考證漢代一兩為四分[7]，可得方中大黃與芍藥、蟲用量比為2.5∶4∶4，與桃仁、虻蟲、蠐螬、杏仁、水蛭比為2.5∶8∶8∶8∶8∶80，與地黃用量比為2.5∶10，與黃芩、干漆用量比為2.5∶2∶1，所以在整個方子中，大黃用量相對較少，而通過對比以往含大黃類方劑發現本方中大黃藥量也是極少的，況且大黃蟲丸中大黃用量不多，本方卻以大黃命名，可見大黃在方中起到了特殊作用。其中之意，值得深究。下文將從《金匱要略》中大黃蟄蟲丸開始探討，結合現當代醫家觀點及現代實驗研究結果，對大黃蟄蟲丸中大黃的功效提出筆者淺見。

1 諸醫家論大黃

有很多古代醫家對大黃應用進行了拓展，例如《衛生寶鑒》中如神散，第一次提出了“大黃治療凍瘡”的功效，《本草綱目》載“主治下痢赤白，里急腹痛，小便淋瀝，實熱燥結，潮熱譫語，黃疸，諸火瘡”，提出了大黃治療瘟疫陽狂、斑黃譫語的新功效。《醫學衷中參西錄》謂“味苦，氣香，性驚。能入血分，破一切瘀血。性雖趨下而又善清在上之熱，故目疼齒疼，用之皆效。又善解瘡瘍熱毒，以治療毒尤為特效之藥。其性能降胃熱，并能引胃氣下行，故善止吐衄”。由此可見，止吐衄的功效也被廣泛運用。在分子水平上的研究表明，大黃素通過細胞內多個信號通路減弱腫瘤細胞的侵襲能力并抑制其增殖，發揮抗腫瘤作用[8]。

《金匱要略》中使用大黃的方劑有23首，《傷寒論》中有15首。例如調胃承氣湯和大小承氣湯瀉下攻積、桃核承氣湯活血祛瘀[9]、己椒藶黃丸泄熱逐飲、茵陳蒿湯清熱退黃、大黃甘草湯瀉火降逆、大黃牡丹湯解毒消癰等[10]，由此可知，仲景常用大黃，善用大黃。也有很多現代醫家意識到方中大黃特殊之處，蔣燕[11]指出少量大黃蒸制后入丸，能緩其攻下之力，取其破積聚，推陳致新之功以緩中補虛，破瘀不傷新血。張志遠[12]利用小劑量大黃，以不影響大便為度，可以降氣開結通滯。裴永清[13]認為用大黃蟄蟲丸治病是緩緩圖之，絕無傷人正氣之弊。

通過各醫家對大黃功效的探討加以總結可知，以往醫家對大黃的研究雖有創新，但仍有不全之處。筆者認為方中大黃能運中焦、行藥滯、和臟腑，從這三個部分來對大黃的特殊作用進行探討。

2 諸藥礙胃時運中焦

現代研究表明蒸制過的大黃對于降低小鼠應激性胃潰瘍潰瘍指數的作用更顯著[14-15]，《靈樞·五味篇》云“胃者，五臟六腑之海，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃”。飲食水谷由中焦脾胃運化，經胃腐熟，化精而充養五臟六腑，胃氣對于人體至關重要，所以李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》提出“人以胃氣為本”。姜春華認為大黃6 g以下有止瀉和健胃的作用[16]，通過大黃的現代藥理研究也指出大黃有保護胃腸道的作用[17]，所以大黃對于中焦脾胃起到一定的保護作用?！端貑枴の迮K別論篇》云“六腑者傳化物而不藏，故實而不能滿也”及“水谷入口，則胃實而腸虛，食下，則腸實而胃虛”，進一步說明胃腑以通為用，以動為常，臨床中也有以“動靜并治”法來協調中焦運化的案例[18]。大黃蟲丸中蟲類藥較多且用量大，導致脾胃負擔加重，加少許大黃以動靜結合，行胃氣，護胃腸，助運中焦。所以若所用方劑中含有較多蟲類藥、礦物類藥物或者方中各藥用量較大妨脾胃運化時，可加少許大黃運中焦、增療效。

3 諸藥量大時行藥滯

方中使用大量蟲類藥物，中焦脾胃負擔增大，又因為病人身體本虛，易使患者不勝藥力，所以用少量大黃，走竄于藥中，使諸藥不滯，各施其用，以防藥滯不行，功效難顯。

4 少量大黃安和臟腑

“安和五臟”的功效首見于《神農本草經》，書中描述大黃功效“大黃味苦，寒。主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”。歷代醫家對此功效論述較少，現代研究者也少有涉及。大黃“安和五臟”的功效，可解釋為其具有使五臟靜謐和諧而互相協調之功用[21]。大黃五臟皆治，有清肝利膽、強心理血、健脾通腑、清肺解毒、瀉腎降濁等作用[22]，應用廣泛。此外，大黃具瀉下之功，“六腑以通為用”，其除了能和五臟之外，還有安六腑之效。臨床觀察發現，大黃對于中臟腑病人的神智恢復有明顯的療效[23]，亦有實驗表明大黃可阻止肺組織的內毒素含量和中性粒細胞數量的增加，減輕肺損傷[24]，大黃的有效單體成分之一大黃素能夠通過一系列作用發揮抗增殖和抗纖維化的作用，從而能夠治療腎臟疾病[25]，這也是大黃和臟腑功能的具體應用。

5 總結

大黃是具有瀉下功效的代表藥物，但是現代臨床中對其應用也多局限于瀉下逐瘀、清熱瀉火，而對運中焦、行藥滯、和臟腑功效的運用較少。而臨床運用時要注意使用條件和控制大黃劑量，對于臨床治療時用藥較多，含有易傷及脾胃的苦寒之藥，均可運用小劑量(以不致瀉為度)熟大黃以走竄行藥使其不滯，護胃腸而運中焦，通氣機而和臟腑，如此進一步擴大大黃的臨床應用范圍。

隨著現代藥理研究的深入，藥物深層次的功效也逐漸發現并引起重視，而這些功效都在《傷寒論》《金匱要略》等經典文獻中有所體現，現代科學實驗研究的成果也為此提供了佐證。所以科研工作者要進一步加強對古代文獻中藥物功效的描述和應用的研究，增強研究者對經方中特殊藥物及特殊用量潛在作用的重視，挖掘其潛在的功效運用于臨床，擴大該藥物的應用范圍，對臨床相關疾病的治療用藥提供新角度，新方法。