從“濕熱成痿”辨治多發性硬化

郭亞萌 關亞超 關運祥 王寶亮

多發性硬化(multiple sclerosis，MS)是一種免疫介導的中樞神經系統炎性脫髓鞘性疾病，以視力障礙、肢體運動障礙、肢體感覺障礙等為主要臨床表現，具有反復發作和多部位受累的臨床特點，西醫治療主要以糖皮質激素沖擊治療及免疫治療為主[1]，隨著病情進展，藥物增加，副作用逐漸增多。中醫雖無“多發性硬化”病名，諸多醫家將其歸屬于痿證、骨痿、視物昏渺等范疇，據其臨床表現將其歸屬于痿證[2]。歷代古代典籍從濕熱成痿論述了痿證的發生發展，豐富發展了“治痿獨取陽明”的治療原則。有醫家發現濕熱之邪與多發性硬化的各個臨床癥狀存在密切聯系，是本病發生發展的重要病理因素，且貫穿疾病的整個過程[3-4]。研究表明，中醫藥治療多發性硬化具有較好的優勢，能有效改善神經癥狀，減少激素副作用，提高患者生存質量[5]。基于濕熱成痿理論，在治療時重視濕熱貫穿疾病始末的特點，根據濕熱對臟腑影響程度進行分期治療，以清熱健脾利濕為治療原則。以清燥湯為基礎方，靈活化裁，濕熱偏盛者，宣肺健脾清腸以上中下三焦分消濕熱；熱灼痰凝津虧者，滋補肝腎兼清熱化痰；久病及腎者，溫煦命門以解毒通絡。

1 濕熱與多發性硬化的聯系

1.1 濕熱是重要病因

《素問·痿論篇》云：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發為肉痿”，指出因居住潮濕之地外感濕邪而致肉痿。《脾胃論》曰：“燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作，腰以下痿軟癱，不能動，行走不正，兩足欹側”，提出濕熱犯肺，金水不能相生而腎虧致痿。同樣，內生濕熱也是痿證發病的重要因素。方隅在《醫林繩墨》中提到：“痿之一癥全在濕熱。由乎酒色太過，氣血空虛，反加勞碌，筋骨有損，由是濕熱乘之。”《證治準繩》曰：“五勞五志六淫盡得成五臟之熱以為痿也。”

1.2 濕熱具有獨特的致病特點

濕熱致病廣泛。“傷于濕者，下先受之”，濕為陰邪，其性趨下；熱為陽邪，其性燔灼趨上。濕熱搏結，濕挾熱下注肝腎，則“下焦元氣竭盡而成軟癱，必腰下不能動”；熱載濕熏蒸華蓋，則“肺熱葉焦，發為痿躄”。據此，《臨證指南醫案》認為本病為“肝腎肺胃四經之病”。濕熱膠著，易阻遏氣機，兼夾痰瘀。濕熱搏結，如油和面，膠著粘膩，濕不去則熱不解，熱不清則濕難利，病久則痰瘀阻絡，故病情難以速愈，易反復發作。濕熱易傷津耗氣。《醫林繩墨》提出：“熱傷于氣，在氣不能舒暢其筋，故大筋緛短而拘攣者矣。濕傷其血，則血不養筋不束骨，故小筋弛長而為痿弱矣。”

1.3 濕熱是治療多發性硬化的關鍵點

《證治匯補》曰：“內熱成痿，此論病之本也，若有感發，必因所挾而致。”《張氏醫通·痿》認為：“痿證，臟腑病因雖曰不一，大都起于陽明濕熱。”《素問·痿論篇》提出了“治痿獨取陽明”的治療原則，強調“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也”[6]。《靈樞·本輸》云:“大腸、小腸皆屬于胃，是足陽明經也。”大腸主津，小腸主液。胃主受納腐熟水谷，又是水谷氣血之海，五臟六腑之海。故治痿獨取陽明關鍵在于處理好陽明濕熱與津液之間的關系。

2 依據濕熱的程度進行分期治療

2.1 濕熱偏盛期，濕熱分治，肺脾腸同治

濕熱偏盛期，關鍵在于辨清濕與熱的偏盛，權衡祛濕與清熱的偏重，濕熱分治，正如《醫學心悟》所言：“治痿之法，不外補中祛濕，養陰清熱而已。”《素問·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿皆屬于脾。”濕偏盛者，治當健脾利濕為主，清熱為輔，濕去則熱孤；熱偏盛者，當清熱為先，輔以利濕。根據濕熱病位不同，《溫病條辨》提出三焦分治濕熱：在上焦者，輕宣肺氣；在中焦者，辛開苦降；在下焦者，甘淡滲下[7]。而濕熱致病廣泛，往往彌漫三焦，故應肺脾腸同治以宣上、暢中、滲下，達“上下分消其濕熱之氣”。臨床上常靈活選用黃芩、茯苓、白術、薏苡仁、黃柏、蒼術、澤瀉、豬苓等清熱燥濕、健脾利濕、淡滲利濕之品，也可根據具體情況辨證應用清熱養陰、清熱解毒、芳香化濕、行氣祛濕、祛風勝濕之法。

2.2 熱灼痰凝津虧期，滋補肝腎兼清熱化痰

《素問·痿論篇》曰：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯髓減。” 濕熱下注于腎，熱盛傷津，此期重點在于清熱化痰同時兼顧護津液。《脾胃論》云：“夫痿者，濕熱乘腎肝也，當急去之，不然則下焦元氣竭盡而成軟癱。”因此，多發性硬化的發病與肝腎密切相關[8]。肝藏血，在體合筋。肝血充足，筋絡得養，四肢關節才能靈活運動。腎藏精，在體合骨，生髓。腎精與腦與脊髓的充盈密切相關，《靈樞·海論》曰：“腦為髓海，髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸，眩冒，目無所見。”現代影像學發現多發性硬化主要累及腦與脊髓[1]。故在治療時應滋養肝腎為主，清熱祛痰為輔，靈活選用熟地、當歸、山萸肉、女貞子、枸杞等滋陰補血、益精充髓之品，達水木互榮之效。

2.3 久病及腎期，溫腎解毒通絡

多發性硬化病程較長，反復發作，加之濕熱蘊結，久病耗傷腎中陰陽。腎陽具有溫煦和蒸騰作用，能夠推動津液的運行。久病及腎，腎陽虛損，氣不行則血不暢，久則瘀毒阻絡。西醫治療中采用大劑量糖皮質激素沖擊治療，會出現“壯火食氣”，而突然撤退又會出現“少火”相對不足無法“生氣”[9]。《素問·陰陽應象大論篇》言：“形不足者，溫之以氣。”有醫家從腎陽虛論治本病，運用益氣溫陽法取得了較好的療效[10-11]。現代研究表明，以補腎為主的辨證論治可能通過下調血漿中腫瘤壞死因子α表達、上調白介素12發揮治療多發應硬化的作用[12]。臨床上常用附子、淫羊藿、巴戟天、杜仲、續斷、補骨脂、伸筋草等溫補肝腎之品，以求“少火生氣”；適當配合熟地、當歸、芍藥等滋陰藥，以“陰中求陽”“陰陽雙補”。

3 驗案舉隅

患者，女，52歲，2018年10月26日初診，因“雙下肢乏力，不能站立1年余”就診，曾住院查頭顱核磁提示：雙側腦室周圍白質區可見多發片狀長T1長T2信號，FLAIR呈高信號，DWI呈稍高信號，垂直側腦室走行。腦脊液寡克隆區帶：IgG OB 陽性，西醫診斷：多發性硬化，予激素沖擊等西醫治療后好轉，院外長期服用潑尼松龍片。就診時可見左腿酸沉、乏力，站立不穩，右手麻木，偶有舌體突然發硬，言語不清，視物模糊，伴頭暈、神疲乏力，身體困重，脘腹滿悶，納差，大便黏膩，小便黃。舌質暗紅，舌體胖大邊有齒痕，苔厚膩，脈弦數。西醫診斷：多發性硬化；中醫診斷：痿證，辨證：濕熱浸淫、脾失健運，治法：清利濕熱、健脾助運，方用清燥湯加減，處方：黃芪30 g、黨參20 g、白術20 g、陳皮10 g、柴胡3 g、升麻3 g、酒黃柏10 g、蒼術10 g、牛膝12 g、薏苡仁20 g、茯苓12 g、豬苓12 g、澤瀉12 g、杜仲20 g、桑寄生20 g、淡附片6 g、炙甘草6 g，14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2018年11月29日二診，現癥見：左腿乏力、右手麻木較前好轉，但久立易腰膝酸軟，舌體未見發硬，言語清晰，身體困重較前明顯改善，但視物仍模糊，眼干，頭暈，乏力，口干舌燥，舌質暗紅邊有齒痕，少苔，脈細弱。前方去豬苓、澤瀉，重用黃芪至60 g，加麥冬12 g、熟地黃20 g、女貞子20 g、山萸肉20 g，繼服14劑。

2018年12月15日三診，癥見：左腿乏力明顯減輕，不能遠行，右手麻木癥狀消失，視物較前改善，偶有頭暈、乏力，舌暗紅有齒痕，脈細弱。前方去麥冬，加伸筋草30 g，續斷20 g，繼服14劑。藥后根據臨床癥狀隨證加減，后復查頭顱核磁提示：腦內多發性硬化治療后改變，較前好轉。定期隨訪。

按 患者雙下肢乏力，不能站立，經頭顱核磁、腦脊液檢查后，診斷為“多發性硬化”，中醫屬于“痿證”范疇。患者神疲乏力，身體困重，脘腹滿悶，納差，大便黏膩，小便黃，提示濕熱蘊結陽明之象，濕熱困脾，則舌胖大有齒痕，苔厚膩，脈弦數；脾運化失司，“脾不能為胃行其津液”，筋脈失養，則出現左腿酸沉乏力，右手麻木；津液不能布散濡養舌體，則舌體僵硬、言語不清；津液不能充養雙目，則視物模糊。故可辨證為濕熱浸淫、脾失健運，治當清利濕熱、健脾助運，以清燥湯為基礎方加減，方中黃芪、黨參、白術健脾益氣以培土生金；陳皮、茯苓以健脾祛濕化痰；少佐柴胡、升麻，以升提陽氣助津液上達；酒黃柏、蒼術、牛膝、薏苡仁法四妙丸以清熱燥濕，舒筋活絡；豬苓、澤瀉淡滲利濕，引濕熱從小便而出；杜仲、桑寄生、淡附片以微溫腎陽，強筋壯骨；甘草調和諸藥。二診時患者左腿乏力、右手麻木較前好轉，但久立易腰膝酸軟，無舌僵，但視物仍模糊，眼干，頭暈，乏力，口干舌燥，身體困重較前明顯改善，去豬苓、澤瀉，重用黃芪益氣，加麥冬、熟地黃、女貞子、山萸肉養陰增液，麥冬借柴胡、升麻之力以潤口舌；牛膝引熟地黃、女貞子、山萸肉滋養腎陰。三診時患者左腿乏力明顯減輕，未見口干舌燥，去麥冬，加伸筋草、續斷以補肝腎、舒筋活絡。

4 總結

多發性硬化屬中醫“痿證”范疇，結合歷代醫家及現代研究，發現多發性硬化的發病與濕熱密切相關，在臟腑上與肺、脾、肝、腎有關。基于《脾胃論》“濕熱成痿”的理論，應抓住濕熱這一主要矛盾，重視濕熱貫穿疾病始末這一特點，辨證時注重濕熱的輕重緩急，把握肺、脾、肝、腎陰陽氣血變化，以健脾利濕為治則，兼養肺陰、補肝腎、溫腎陽。基礎方清燥湯，可窺及有四君子湯、補中益氣湯、五苓散、四妙丸、生脈飲、二陳湯等方劑的治法，結合近代有關從肝腎辨治的經驗，遵古而不泥于古，靈活化裁，注重濕熱對臟腑的影響，分期治療，進一步深入探討多發性硬化辨證論治規律及治療優勢。