以小青龍湯蠲飲散寒法治療痛經(jīng)經(jīng)驗

孫繼飛 邵澤燕 張愛華 秦紹林

痛經(jīng)是臨床中常見的婦科疾病，西醫(yī)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)兩大類。醫(yī)學(xué)調(diào)査顯示在中國婦女痛經(jīng)的發(fā)生率為33.1%，而原發(fā)性痛經(jīng)比例為53.2%[1]。痛經(jīng)在中醫(yī)稱之為經(jīng)行腹痛。歷代醫(yī)家多從肝、脾、腎論治，以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀等方法治療，療效明顯。本文基于《內(nèi)經(jīng)》“形寒飲冷則傷肺”指導(dǎo)思想，對于部分臨床患者出現(xiàn)由于“形寒飲冷”造成的痛經(jīng)，以小青龍湯散寒蠲飲法治療，具有一定療效。

1 從肺論治痛經(jīng)理論探析

1.1 形寒飲冷則傷肺

《靈樞·邪氣臟腑病形》云:“形寒飲冷則傷肺,以其兩寒相感,中外皆傷,故氣逆而上行。”意思是指形體受寒，飲食生冷,內(nèi)外寒邪，可損傷肺臟，導(dǎo)致肺失宣降，氣機逆亂[2]。“形寒飲冷則傷肺”有三。其一，外感寒邪。由于肺為嬌臟，而“嬌臟易傷”，《素問·咳論篇》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。”六淫之邪侵犯人體，則首先犯肺。寒邪通過皮膚、毛孔、口鼻傳入體內(nèi)，致使肺臟受損，宣降功能失常。其二，中焦之脾寒。肺脾為子母之臟，又同屬太陰。“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒”。由于過食寒涼生冷之品，損傷脾胃之陽，脾失健運，運化功能失常，不能正常輸布津液，斂聚為痰，壅遏肺氣，或寒氣從中焦肺脈上至于肺，感受兩寒，內(nèi)外合邪，損傷肺的宣發(fā)肅降功能。正如張志聰注解《素問》云：“手太陰之脈起于中焦，還循胃口，寒飲入胃，則冷飲之邪從肺脈而上至于肺矣。”其三，肺內(nèi)感寒。“五臟各以其時受病，非其時，各傳以與之”，由于五臟經(jīng)絡(luò)感邪致病，皆可互相傳感，其他臟腑受寒，也可傳至于肺。因此，無論是感受寒邪還是飲食生冷都可導(dǎo)致肺失治節(jié)，宣降功能異常。

1.2 肺主治節(jié)、朝百脈

肺與月經(jīng)關(guān)系密切，早在《素問·評熱病論篇》云：“胞脈屬心絡(luò)于胞中，氣上迫肺，心氣不得下通，故不月。”指出因氣機失調(diào)涉及肺、心，致使月經(jīng)失調(diào)。明張景岳在《張氏醫(yī)通》云：“經(jīng)血陰水也，屬沖任二脈，上為乳汁，下為血水。其為患……有因肺氣虛傷不能統(tǒng)血而經(jīng)不行者。”指出因肺臟功能失常而出現(xiàn)閉經(jīng)。清尤在涇亦云：“此言婦人之病，其因約有三端……而其變癥，則有在上，在中，在下之異，在上者肺胃受之。”由此可知肺臟的生理功能變化會影響月經(jīng)的變化。

《素問·靈蘭秘典論篇》言：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉。”肺主治節(jié)，其主要職責佐君行令。肺主皮毛，心主血脈。肺臟可調(diào)控人體呼吸，排濁納清，助心行血。《素問·五臟生成論篇》云：“諸血者，皆屬于心，諸氣皆屬于肺，此四肢八溪之朝夕也。”朝夕者，潮汐也，寓意節(jié)律，肺主治節(jié)，治為“調(diào)控”，節(jié)為“節(jié)律”，能夠調(diào)控人體血液運行的節(jié)律，女子月經(jīng)運行周期以時而下，是受到肺主治節(jié)作用的影響[2]。同時，肺為華蓋，為一身臟腑中位置最高的臟器，主宣發(fā)肅降，如霧露之灌溉，朝百脈而輸精微，通調(diào)一身水道，將全身精血下達于胞宮，促進月經(jīng)的正常運行，因此，從肺論治痛經(jīng)疾病十分必要。

1.3 肺的功能異常可以影響月經(jīng)的正常運行

在臨床中，若肺臟虛損或其他臟器疾病遷延肺臟，則導(dǎo)致肺失治節(jié)，宣發(fā)肅降功能異常，可以影響月經(jīng)的正常運行，從而產(chǎn)生多種月經(jīng)疾病。肺氣不舒，肺氣郁閉則會影響肝的疏泄，出現(xiàn)月經(jīng)的不定期的現(xiàn)象；外感寒邪，營衛(wèi)不和，致使肺衛(wèi)不固，津液代謝異常，聚痰成飲，則會產(chǎn)生多種月經(jīng)疾病；肺氣虧虛，金水無以相生，則血枯經(jīng)閉；肺陰虧虛，虛火上炎，灼燒津液，津液可化生血液，津液不化，亦會引起閉經(jīng)[3]。因此，肺臟與多種月經(jīng)病關(guān)系密切，所以在臨床治療痛經(jīng)疾病的同時，更不應(yīng)忽略肺臟的重要性。

2 “形寒飲冷”是痛經(jīng)的主要病因之一

2.1 歷代醫(yī)家對“形寒飲冷”導(dǎo)致痛經(jīng)的認識

對于“形寒冷飲”導(dǎo)致的痛經(jīng)，歷代醫(yī)家多從風(fēng)寒外襲，飲食生冷，或寒邪直中于里，致使血脈瘀阻，不通則痛論治。《素問·舉痛論篇》云：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，卒然而痛。”無論寒邪犯于肌表或是直中體內(nèi)，都易致使血脈不通，不通則痛，引起痛經(jīng)；巢元方《諸病源候論》云：“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以致體虛，受風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò)，損沖、任之脈”，指出女子因素體虛弱受風(fēng)冷之氣，客于胞絡(luò)，而致痛經(jīng)；傅山《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》云：“夫寒濕乃邪氣也，婦人有沖任之脈居于下焦……經(jīng)水由二經(jīng)而出，而寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭而作疼痛。”指出由于寒濕邪氣，阻滯胞絡(luò)，而致痛經(jīng)；張介賓《景岳全書·婦人規(guī)》中記載：“或因外寒所逆，或素日不慎寒涼，以致凝結(jié)不行則留聚為痛。”指出女子感受外寒或平日不慎寒涼而致痛經(jīng)；陳修園《女科要旨》亦云：“經(jīng)前產(chǎn)后，忽遇飲冷形寒……此經(jīng)候不調(diào)、不通、作痛、發(fā)熱之所由也。”明確指出“形寒飲冷”是導(dǎo)致女子痛經(jīng)主要原因之一。

2.2 “形寒飲冷則傷肺”導(dǎo)致痛經(jīng)的理論內(nèi)涵

導(dǎo)致痛經(jīng)的原因有很多，諸如七情所傷，起居不慎，邪氣內(nèi)伏等。其中，形寒飲冷也是其主要原因之一。張秋梅[4]通過對576名女大學(xué)生原發(fā)性痛經(jīng)影響因素分析，發(fā)現(xiàn)痛經(jīng)與女大學(xué)生平時著衣較少(冬季)和51%學(xué)生常飲冷飲有關(guān)。所謂“形寒飲冷”是指感受寒邪和貪涼飲冷。肺為華蓋，六淫之邪侵犯人體，首先犯肺，導(dǎo)致肺失宣降，精血失去輸布，不榮則痛；“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒”，由于貪涼飲冷，寒飲之邪損傷脾胃，致使脾寒。肺經(jīng)起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺，寒飲之邪延肺脈上至于肺，致使肺失治節(jié)，失其宣降，影響精血輸布。亦或脾胃虛寒，失于健運，寒飲之邪斂聚為痰，“足陽明胃經(jīng)……其支者，起于胃口，下循腹里，下至氣街中而合”，痰飲之邪延經(jīng)脈下達胞宮與血相搏，致沖任瘀阻，氣血凝滯，不通則痛；《素問·刺禁論篇》曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市。”人體是一個有機整體，其他臟腑功能失調(diào)，病情發(fā)展到一定階段，也可以影響到肺之宣降，肺失治節(jié)。如寒邪侵襲肝脈，致使肝氣郁滯，失其調(diào)達，氣機紊亂，影響肺的宣降；寒邪伏藏腎臟，致使腎陽虛衰，子盜母氣，使肺氣虛弱，失于宣降；寒邪直中血脈，使血脈瘀阻，氣機失常，影響肺的宣降功能。因此，無論是感受寒邪還是飲食生冷都可導(dǎo)致肺失治節(jié)，宣降功能異常，使氣血失于輸布或氣血瘀滯，不通則痛，不榮則痛，引起痛經(jīng)。

2.3 “病在下，取之上”的證治思路

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，痛經(jīng)是由于前列腺素增高，引起子宮平滑肌收縮、痙攣，導(dǎo)致子宮血流排出不暢，增強周圍神經(jīng)組織對其疼痛的敏感性，從而引起痛經(jīng)[5]。早在《素問·始終篇》有云：“病在上者，下取之；病在下者，高取之。”《素問·五常政大論篇》言：“氣反者，病在上，取之下；病在下，取之上。”所謂“氣反者”，是指病氣相反之意，即疾病的表現(xiàn)癥狀和疾病的癥結(jié)所在不一致[6]。這兩篇解釋了病變部位在下焦，病因在上焦的理論內(nèi)涵。后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，充分論述了“病在下，取之上”的證治思路。朱震亨在《丹溪心法》載：“上焦閉，則下焦塞。”可知上焦病變閉塞不通，也容易引起下焦病變反應(yīng)。王肯堂在《證治準繩·雜病》云：“上竅閉則下竅無以自通，必上竅開而下竅之水出焉”，指出由于上焦郁閉不達，致使下焦閉塞不通，要通過開達上竅而達到通下竅的目的。因此對于女子下焦出現(xiàn)子宮平滑肌收縮、痙攣不通暢，也可能是由于其感受寒邪，貪涼冷飲引起的肺失宣降，上焦閉塞不通所致。因此在臨床診病中，要審證求因，把握主要矛盾。舒馳遠[7]治一無汗身熱，腰背疼痛的難產(chǎn)病人，辨為寒氣傷營，在服用麻黃湯熱退汗出后而順利產(chǎn)子。

3 以小青龍湯為主的蠲飲散寒法治療痛經(jīng)

3.1 小青龍湯蠲飲散寒法的理論探析

小青龍湯是千百年來治療“表寒里飲”的經(jīng)典方劑。在臨床可用于治療多種系統(tǒng)疾病，謹守病機，辨證施治，對于臨床中出現(xiàn)由于“形寒飲冷”導(dǎo)致的痛經(jīng)，以小青龍湯為主的蠲飲散寒法治療，具有良好的療效。《素問·生氣通天論篇》云：“陰者，藏精而起亟也，陽者，衛(wèi)外而為固也。”又“營衛(wèi)者，精氣也”，故營衛(wèi)和諧，陰平陽秘是人體精氣充足的關(guān)鍵。女子感寒受邪，營衛(wèi)不和，表寒外束，損及精氣，致使“傷寒表不解”。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣。”《傷寒來蘇集》云：“太陽之化，在天為寒，在地為水。”由此可知寒飲之邪其性稀薄，變動不居，可隨三焦升降出入變化而變化。在上焦癥候見咳喘、渴、噎；中焦癥候見干嘔，下焦癥候見小便不利、少腹脹滿、泄瀉。痛經(jīng)屬于下焦疾病，對于女子感寒喜冷飲，其寒飲之邪損及肺臟，影響肺的宣降功能，亦或寒飲斂聚為痰，下達胞宮與血相搏，致沖任瘀阻，氣血凝滯，不通則痛。由于機體表寒外束，體內(nèi)寒飲之邪郁閉不透達，此時急需蠲飲散寒。唐容川《血證論》云：“故凡調(diào)血，先須調(diào)水，調(diào)水即是調(diào)氣……故或調(diào)氣中之水以滋血，或調(diào)血中之氣而利水，是女子調(diào)經(jīng)之法。”小青龍湯中麻黃、桂枝解表散寒，溫通陽氣，與甘草辛甘化陽；細辛、干姜、半夏味辛為使，散寒溫肺，化飲行水，芍藥甘草緩急止痛，并與五味子酸甘化陰。在臨床中酌情配伍活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)藥物，具有良好的臨床療效[8]。

3.2 注意“伏寒”藏腎的影響

《素問·至真要大論篇》云：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”“諸寒收引，皆屬于腎”。叢慧芳[9]提出女子素體陽虛，因長期形寒飲冷導(dǎo)致寒邪藏腎，形成“伏寒”，同氣相求，易感寒邪，也是引起痛經(jīng)的易感因素。而小青龍湯對腎寒也有一定的通陽溫陽作用。據(jù)《傷寒論本旨》云：“腎為寒水之臟，而亢陽實根于中。是故陽旺則水虧，陽虛則水盛，而水邪之本在腎也，其標又在脾肺二臟，何也……故仲景主治之法，以干姜、甘草、半夏溫通脾胃之陽，以行水化氣；麻、桂、細辛通太陽、少陰之陽，以解風(fēng)寒；風(fēng)寒夾水，陰邪甚盛，故需要重用辛溫陽藥，然陰無陽不生，陽無陰不化，故佐芍藥和陰，使表里之氣輸化，更加五味收肅肺氣，使得通調(diào)水道，則表里之邪皆去矣。”小青龍湯中干姜、甘草、半夏可溫通脾胃之陽，陽明為五臟六腑之大海，陽明健則五臟養(yǎng)，氣血生化有源。麻、桂、細辛通太陽、少陰之陽，通達陽氣，解表散邪。故小青龍頭可溫通太陽、陽明、太陰、少陰之陽氣，有利于體內(nèi)“伏寒”的祛除。

3.3 現(xiàn)代醫(yī)家對“蠲飲散寒法”的再認識

小青龍湯只是一種治療“形寒飲冷”導(dǎo)致痛經(jīng)的代表方劑，謹守病機，無失氣宜，把握其蠲飲散寒法是其治療的關(guān)鍵。李筠[10]提出以宣肺散寒法治療“形寒飲冷”導(dǎo)致的痛經(jīng)，以香蘇散加味(紫蘇葉10 g、桔梗10 g、瓜蔞皮10 g、陳皮10 g、香附10 g、益母草15 g、川芎10 g、白芍15 g、當歸10 g、生甘草6 g、生姜3片)治療一經(jīng)行腹痛，乳房脹痛的20歲痛經(jīng)女子，療效顯著。楊鑒冰[11]治療一痛經(jīng)5年，經(jīng)前受涼感冒、飲冷加重的患者，以桂枝12 g、防風(fēng)15 g、桔梗10 g、當歸12 g，川芎15 g等藥物解表散寒、溫經(jīng)止痛，療效可觀。柴程芝[12]治療一經(jīng)前受涼、飲冷后痛經(jīng)明顯加重的20歲患者，采用散寒除濕止痛法，以葛根湯加減治療(葛根20 g、生麻黃5 g、桂枝15 g、炒白芍15 g、生姜10 g、紅棗20 g、炙甘草10 g)，服藥14劑后，疼痛明顯緩解。許金珠[13]治療一16歲女子，由于經(jīng)期冒雨涉水后出現(xiàn)痛經(jīng)，采用溫經(jīng)散寒除濕，活血化瘀止痛法，以麻黃附子細辛湯加味(麻黃、細辛各5 g，制附子、當歸、制香附、蒼術(shù)、炒白芍各10 g，失笑散15 g)2劑后患者腹痛消失，3劑后諸癥悉除。

4 驗案舉隅

患者，女，22歲，學(xué)生，2019年3月14日初診。以“經(jīng)行腹痛3年余，加重2天”來診。患者近日受寒感冒，面容蒼白，語聲低微。訴自大學(xué)以來，平素喜飲冷飲，冬季著衣較少，每次感冒受涼后經(jīng)行腹痛加重，需口服止痛藥才可緩解。刻下癥：經(jīng)行腹痛，月經(jīng)量少，色暗紅，夾血塊，惡寒腹冷，咳嗽咳痰，痰質(zhì)稀色白，納少，眠可，二便調(diào)，舌淡苔白，脈浮滑。既往史:體健。經(jīng)孕史:初潮13歲，4～6/29天，中醫(yī)診斷:經(jīng)行腹痛。證屬：肺氣失宣，寒飲內(nèi)停。治擬蠲飲散寒，活血止痛。擬方：麻黃5 g、桂枝8 g、細辛3 g、干姜10 g、清半夏10 g、白芍20 g、五味子15 g、陳皮10 g、益母草30 g、川芎12 g、當歸15 g、生姜3片、大棗3枚，5劑，水煎服，日1劑，分三份，早中晚飯前分服。

2019年3月21日二診：患者訴服藥后，身微微出汗，腹痛較前減輕，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)。囑次月月經(jīng)繼服上方5劑，1月后隨訪行經(jīng)腹痛無再發(fā)。

按 患者以“經(jīng)行腹痛3年余，加重2天”來診。結(jié)合患者此時的癥狀和體征辨證為肺氣失宣，寒飲內(nèi)停。陳修園《醫(yī)學(xué)實在易》云：“氣通于肺臟，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆屬于肺。”患者感受寒邪，肺氣受損，宣降功能失常，氣血運行不暢，加之平素喜飲冷飲，致使寒飲內(nèi)停。水飲之邪，變動不居，飲停上焦，則見咳嗽；飲停中焦，脾胃運化失常，脾胃生痰之源，故見痰多；寒飲停下焦，寒與血搏，水飲斂聚為痰，瘀阻胞宮，使沖任瘀阻，氣血凝滯，不通則痛。故以小青龍湯解散表邪以“開鬼門”，溫散體內(nèi)之邪以化飲，正如《醫(yī)方考·傷寒門第二》載：“麻黃、桂枝、甘草，發(fā)表邪也；半夏、細辛、干姜，散水氣也；芍藥所以和陰血，五味子所以收肺氣。”從而使上焦得以宣發(fā)，下焦經(jīng)血排出得以順暢。患者痛經(jīng)已有三年病史，必有瘀血，瘀血不去，新血不生，因此酌情配伍陳皮、益母草、川芎等行氣活血藥物，標本同治，故取得了較好的療效。

5 結(jié)語

綜上所述，肺與痛經(jīng)關(guān)系密切，據(jù)《婦人規(guī)》云：“經(jīng)血之源，生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎。”女子月經(jīng)不僅與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，也受到肺臟的調(diào)控作用。肺對女子月經(jīng)運行的周期起著重要的調(diào)控作用。基于《內(nèi)經(jīng)》中“形寒飲冷則傷肺”的指導(dǎo)思想，其“形寒飲冷”是導(dǎo)致痛經(jīng)的主要病因之一，因此患者應(yīng)注意情志調(diào)節(jié)，飲食調(diào)攝，不可過食寒涼之品，久居濕寒之地，月經(jīng)期間更加注意避免著涼或寒冷刺激。治療此種痛經(jīng)疾病時，審證求因，亦不可忽略患者素體陽虛，因長期形寒飲冷導(dǎo)致“伏寒”藏腎的影響，在臨床中酌情予小青龍湯為主的蠲飲散寒法治之。以期取得良好的臨床療效。