以腎炎為首發表現的抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎診療1例

高佳佳，丁文君，許筠，陳新

(1.甘肅中醫藥大學 中西醫結合學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730000； 3.蘭州市第一人民醫院，甘肅 蘭州 73000)

0 引言

抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎(AAV)是一種可累及全身多系統、多臟器的自身免疫性疾病，包括顯微鏡下多血管炎(MPA)、肉芽腫性多血管炎(GPA)、嗜酸性肉芽腫性多血管炎(EGPA)。目前AAV的病因及發病機制尚未明確，臨床表現多樣，尚無統一的診治指南[1]。ANCA相關性血管炎腎臟受累較多見，常表現為鏡下血尿和紅細胞管型尿、蛋白尿，不經治療病情可急劇惡化，出現腎功能不全。本文將1粒以水腫、血尿為首發表現的抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎診療經過報道如下。

1 病例

患者魏某，男，49歲，因“間斷性雙下肢水腫2月，伴尿檢異常1天”于2021-04-15收住入院。

患者自訴2021-02-03爬山后出現雙下肢浮腫伴腓腸肌處疼痛，未予重視。2021-02-12雙下肢疼痛加重仍未治療。2021-02-18上述癥狀加重，偶有活動受限，伴乏力，下肢散在皮損樣改變，遂就診于某外院門診，給予外敷內服藥物(具體不詳)等治療后癥狀未見明顯好轉。2021-02-21出現發熱、寒戰于外院住院，考慮為“腰椎間盤突出癥”給予改善微循環等對癥治療后癥狀緩解出院。此后患者自行口服中藥湯劑，期間雙下肢無浮腫，雙足出現浮腫并伴散在皮損樣改變。3天前明顯誘因雙下肢明顯水腫，偶伴活動受限，眼瞼輕度浮腫。1天前出現發熱、出汗，病程中無咳嗽，就診于我科門診，查尿常規：潛血(3+)、蛋白質陰性，遂于“血尿查因”收入我科。既往否認高血壓、糖尿病病史，傳染病病史，否認輸血史。入院查體：T 36.3℃，P88次/分，R 20次/分，BP1 24/74 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。神清，顏面、雙眼瞼輕度水腫，貧血貌，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音，心界無擴大，心率88次/分，節律齊，無雜音。全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及腫大，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，雙下肢重度水腫。

入院后完善相關檢查：2021年4月15日入住我科急查：血常 規：WBC 9.53×109/L、N%80.9%、Hb 89g/L、RBC3.13×1012/L； 生化全項：葡萄糖9.09mmol/L、肌酐32 mmol/L、血尿酸88 mmol/L、 二氧化碳結合力31 mmol/L、總蛋白50.8g/L、白蛋白22.5g/L、血清鐵2.50mmol/L、鉀2.91 mmol/L、鈉131.86 mmol/L、氯97.22 mmol/L、 鈣1.77 mmol/L。生 化 全 項：葡 萄 糖9.09mmol/L、肌 酐32.00μmmol/L、總蛋白50.80g/L、白蛋白22.50 g/L、白球蛋白比值0.8、高密度脂蛋白0.72mmol/L、血清鐵2.5μmol/L、磷0.56mmol/L、鉀2.91mmol/L、鈉131.86mmol/L、鈣1.77mmol/L。風濕系列：類風濕因子225.58IU/mL、C-反應蛋白97.83mg/L、抗環瓜酸抗體73.26U/mL。甲狀腺功能5項：總T3為0.975nmol/L、 總T4為56.3nmol/L、游離T32.570pmol/L。尿常規：潛血+、尿蛋白陰性；尿沉渣定量：紅細胞27/μL；尿紅細胞位相：尿紅細胞總數226 000個/mL、變形紅細胞百分比80%、備注以小紅細胞為主，計數100個紅細胞可見12個瘤狀突起紅細胞。凝血系列：血漿纖維蛋白原測定5.10g/L、血漿抗凝血酶Ⅲ活性測定48.70%、血漿D-二聚體測定1.37mg/L。自身抗體：抗核抗體陽性、熒光模型核顆粒型1:100、抗ds-DNA陰性。血管炎五項：抗髓過氧化物酶抗體抗中性粒細胞胞漿抗體陽性IgG強陽性(+++)、抗中性粒細胞胞漿抗體陽性、抗腎小球基底膜抗體IgG陰性。常規心電圖示：ST段改變。胸部CT示：兩肺間質性改變，并雙側胸膜肥厚、粘連；兩肺肺氣腫征象，并雙側胸膜下多發小肺大皰形成；雙肺多發小結節，部分鈣化；兩肺門及縱膈內多發趨于鈣化淋巴結；冠狀動脈鈣化；膽囊結石征象。肺通氣功能大致正常。支氣管舒張試驗陰性。心臟彩超、下肢血管彩超未見明顯異常。考慮ANCA 相關性血管炎，告知患者及家屬相關事項并征得同意后于4月20日給予甲潑尼龍琥珀酸鈉0.6g、4月21日予環磷酰胺0.6g、4月22日予環磷酰胺0.4g沖擊治療，聯合抗感染、抗凝、降壓、調脂、護胃、補鉀、補鈣、補充白蛋白對癥治療。同時四診合參：患者舌胖大邊有齒痕，舌下脈絡曲張，脈沉細，辯證為脾腎兩虛，氣不攝血。中藥給予運脾溫腎、益氣攝血之劑口服，具體組方：黃芪30g、黃芩10g、柴胡10g、白芍10g、桂枝10g、當歸20g、白術20g、陳皮10g、干姜10g、清半夏10g、佛手10g、醋香附20g 中藥湯劑口服，每日二次。2021-04-27患者雙下肢無明顯水腫，復查肝功能：總蛋白61.4g/L、白蛋白31.2g/L、白球蛋白比值1.0。尿常規示：潛血微量。血常規、腎功能檢查未見明顯異常，患者出院。

2 討論

ANCA是因機體免疫系統異常而產生的免疫球蛋白，主要針對中性粒細胞及單核細胞中溶酶體酶[2]，產生后可造成血管壁變性壞死，形成的血管炎可影響器官的正常功能。本例患者就診時主要表現為水腫、血尿，且入院完善生化檢驗表現為血象高，自身抗體：抗核抗體陽性、熒光模型核顆粒型1:100，血管炎五項：抗髓過氧化物酶抗體抗中性粒細胞胞漿抗體陽性IgG強陽性(+++)、抗中性粒細胞胞漿抗體陽性，并結合臨床表現明確診斷為ANCA 相關性血管炎。

抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎(AAV)標準療法包括誘導期、維持期、強化期，免疫抑制劑在病程早期療效較好，晚期使用常出現各種并發癥且病情反復、難以痊愈[3]。糖皮質激素是一種免疫調節劑，其在調節患者機體內免疫功能方面效果顯，還有抗過敏及局部抗炎顯著效果，抑制患者結締組織增生，降低細胞膜及毛細血管壁通透性，從而使炎性滲出顯著減少[4]。糖皮質激素聯合環磷酰胺已成為ANCA相關血管炎經典治療方案，對于重癥患者，可采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療、血漿置換治療[5]；維持期應用免疫抑制劑，伴或不伴小劑量糖皮質激素治療；復發的患者可適當增大免疫抑制劑和糖皮質激素的劑量，病情反復較大時可重新誘導治療。

AAV臨床表現復雜，診斷困難，易出現漏診誤診，治療個體差異大，易復發。近年來隨著人們對AAV發病機制認識更加深入，AAV診治水平也明顯提高。通過本病例的報道可提高臨床對AAV診斷、治療方面的重視，對疑似病例結合臨床癥狀及實驗室檢查、活檢結果并借鑒歐美診斷標準，采用個性化治療方案，提高療效，減少復發。