我院線上慢病管理藥學(xué)服務(wù)實踐及思考

李靜，蔡永橋，李靜婷，劉香男，王旋

(同濟大學(xué)附屬普陀人民醫(yī)院，上海 200060)

0 引言

我國是慢病大國，慢病的自身特點決定了其需長期維持藥物治療。患者居家期間的藥學(xué)監(jiān)護往往是缺失的，為慢病患者提供持續(xù)醫(yī)藥服務(wù)，是對每個醫(yī)療機構(gòu)的挑戰(zhàn)。現(xiàn)階段，以患者為中心的慢病管理工作面臨著以下諸多問題：患者不能按時復(fù)診，病情變化未知；患者居家期間存在用藥安全及用藥依從性方面的問題；患者的自我評估管理中出現(xiàn)異常或問題，不能及時復(fù)診；如何對管理過程中的數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)測和分析，與物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療數(shù)據(jù)無縫對接等。我院作為一家區(qū)屬的二級醫(yī)院，臨床接診病人的疾病特點以老年病人、慢性病、常見病和多發(fā)病為主。以往，我們借鑒藥物治療管理(Medication therapy management，MTM)理論[1]，通過臨床藥師開展慢病管理藥學(xué)服務(wù)，建立適合我院慢病患者的藥學(xué)管理服務(wù)模式，主要包括患者在院期間的管理和出院后在醫(yī)師藥師聯(lián)合門診隨訪，取得一定成效[2]。為給患者提供持續(xù)的慢病管理服務(wù)，我院臨床藥師通過信息化手段，充分借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，為慢病患者開展了“互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)”，通過線上為患者解決用藥相關(guān)問題，制定個體化用藥建議，為慢病患者提供持續(xù)的藥學(xué)服務(wù)。

1 工作實踐

1.1 基于客戶關(guān)系管理理論(CRM)建立慢病管理信息系統(tǒng)

客戶關(guān)系管理理論(CRM)最早起源于美國，是指采用多元化營銷工具和渠道，不斷融合信息技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及商業(yè)智能等先進技術(shù)手段，尋求建立、發(fā)展并維護與客戶的長期穩(wěn)定合作關(guān)系[3]。慢性病患者作為一種特殊的醫(yī)療機構(gòu)顧客群體，其病情復(fù)雜、流動性大且需要長時間的跟蹤治療[4]。我們運用CRM 的理念、方法，建立慢病管理信息系統(tǒng)，實時收集每一例慢性病患者的就診情況、藥物使用情況、慢病評估情況等，實現(xiàn)對慢病患者的跟蹤管理。臨床藥師通過CRM系統(tǒng)為患者建立電子化的慢病管理檔案，可實時記錄或更改患者基本信息，用藥情況，慢病評估情況，用藥依從性調(diào)查及藥學(xué)干預(yù)情況。患者通過手機號碼或微信綁定系統(tǒng)后，臨床藥師可針對該患者設(shè)置用藥提醒時間和定期隨訪時間，系統(tǒng)會以短信或微信推送的方式定期提醒患者服藥和隨訪。

1.2 通過藥學(xué)微信服務(wù)平臺實現(xiàn)一對一線上藥學(xué)服務(wù)

以往我們的慢病管理集中在患者的住院監(jiān)護和門診隨訪方面的工作，對患者居家管理方面的監(jiān)護是缺失的。為此，我們研發(fā)建立慢病管理藥學(xué)微信服務(wù)平臺，通過對患者在院外的教育、評估、監(jiān)護和干預(yù)，提供一對一的線上藥學(xué)服務(wù)，實現(xiàn)持續(xù)化慢病管理藥學(xué)實踐和研究。目前該藥學(xué)微信服務(wù)平臺受眾達(dá)百余人。

我們通過藥學(xué)微信服務(wù)平臺積極開展了對使用華法林抗凝患者居家期間的藥學(xué)監(jiān)護。臨床藥師通過藥學(xué)服務(wù)微信平臺為每位抗凝患者建立專欄，與注冊配對的患者實現(xiàn)在線一對一藥學(xué)服務(wù)，對患者進行主動地干預(yù)和用藥教育。藥師持續(xù)監(jiān)測患者的用藥情況，INR監(jiān)測情況，是否發(fā)生不良反應(yīng)等，對入組患者進行主動地管理。通過用藥提醒、不合理用藥干預(yù)、線上用藥教育等方式提高患者自我管理能力，實現(xiàn)對慢病患者的長程用藥管理和精準(zhǔn)個性化管理。

1.3 線上藥學(xué)科普宣傳

借助醫(yī)院微信公眾平臺“普人民”、慢病管理藥學(xué)服務(wù)平臺——“紡一藥師在線”微信公眾號、“今日頭條”等多種線上平臺發(fā)布慢病相關(guān)的合理用藥推文及視頻。通過在線專業(yè)的藥學(xué)科普，為公眾普及慢病管理知識，提高患者對疾病及用藥知識的認(rèn)知度。在每年的“合理用藥宣傳月”，我們開展的慢病管理線上藥學(xué)活動都有許多患者參與。其中，原創(chuàng)Flash作品“兒童哮喘合理用藥----輔舒酮氣霧劑裝置使用不當(dāng)”得到哮喘患兒家屬的廣泛歡迎。原創(chuàng)PPT作品“華法林抗凝合理安全用藥知識”受到抗凝患者的喜愛。自疫情暴發(fā)以來，患者對治療新冠有關(guān)的藥物非常關(guān)心，我們也會定期發(fā)布抗疫藥物科普知識，幫助患者更好的了解抗疫藥物，避免受到不實言論的影響。

1.4 合理用藥在線咨詢

我院“普人民”微信公眾訂閱號平臺與納里健康平臺進行對接，實現(xiàn)患者在線咨詢功能。患者關(guān)注微信公眾號后，進入藥學(xué)門診專欄，可以進行用藥咨詢。慢病患者在居家管理過程中，如有用藥相關(guān)問題，可以及時聯(lián)系到藥師，藥師會在規(guī)定時間內(nèi)回復(fù)患者信息，指導(dǎo)患者正確的藥物用法用量、服藥時間、不良反應(yīng)監(jiān)測及用藥注意事項等。通過與患者實時溝通，為慢病患者解決用藥相關(guān)問題，制定個體化用藥建議。實現(xiàn)了患者足不出戶也可以享受個體化的藥學(xué)服務(wù)。例如，有一位使用華法林抗凝的患者，近幾個月的INR值一直沒有達(dá)標(biāo)，患者比較焦慮，通過線上系統(tǒng)向藥師進行咨詢。在看到患者咨詢的問題后，藥師幫助患者分析影響華法林作用的因素，向患者宣教使用華法林的注意事項。藥師發(fā)現(xiàn)該患者兩個月前服用疏肝解郁膠囊，而疏肝解郁膠囊主要成分為貫葉金絲桃，文獻(xiàn)報道貫葉金絲桃對華法林有拮抗作用。藥師幫助該患者調(diào)整華法林使用劑量，反復(fù)對患者宣教華法林的用藥注意事項，囑咐患者當(dāng)心藥物、食物對華法林作用的影響，幫助患者解決用藥問題。而對于年級比較大、不會使用微信的老年患者，我們采用的是電話隨訪方式。每月定期對入組患者進行一次電話溝通，了解患者的疾病控制情況及用藥依從性。根據(jù)評估結(jié)果，對疾病相關(guān)知識、用藥知識、生活注意事項等進行持續(xù)化的宣傳教育。

2 思考及展望

線上醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)方面，要充分發(fā)揮專業(yè)藥學(xué)服務(wù)人員在治療藥物選擇、療效和安全性評估方面的作用。同時，還要充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，為公眾做好持續(xù)的藥學(xué)服務(wù)工作。我們結(jié)合目前廣泛推行的“互聯(lián)網(wǎng) + 診療服務(wù)”模式，在已開展的慢病管理工作基礎(chǔ)上，探索出以線上為主的慢病管理臨床藥學(xué)服務(wù)。通過研發(fā)慢病管理藥學(xué)微信服務(wù)平臺、線上藥學(xué)科普宣傳及實時在線用藥咨詢等多種方式，為慢病患者提供持續(xù)的管理和個體化的藥學(xué)服務(wù)。加強對慢病患者院外監(jiān)測，保障患者用藥安全、有效、合理。然而，目前的線上管理模式仍有一定的局限性，需要在長期實踐基礎(chǔ)上逐漸完善。現(xiàn)就如何對管理過程中的數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)測和分析，與物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療數(shù)據(jù)無縫對接，我們進一步提出創(chuàng)建基于物聯(lián)網(wǎng)的智慧藥學(xué)慢病服務(wù)的設(shè)想。

物聯(lián)網(wǎng)(The Internet of Things，簡稱IOT)是指通過各種信息傳感器、射頻識別技術(shù)、全球定位系統(tǒng)、紅外感應(yīng)器、激光掃描器等各種裝置與技術(shù)，實時采集任何需要監(jiān)控、連接、互動的物體或過程，采集其聲、光、熱、電、力學(xué)、化學(xué)、生物、位置等各種需要的信息，通過各類可能的網(wǎng)絡(luò)接入，實現(xiàn)物與物、物與人的泛在連接，實現(xiàn)對物品和過程的智能化感知、識別和管理[5]。物聯(lián)網(wǎng)是一個基于互聯(lián)網(wǎng)、傳統(tǒng)電信網(wǎng)等的信息承載體，它讓所有能夠被獨立尋址的普通物理對象形成互聯(lián)互通的網(wǎng)絡(luò)[5]。我們提出建立基于物聯(lián)網(wǎng)的智能藥學(xué)慢病管理服務(wù)模式，具體可以實現(xiàn)如下功能：監(jiān)測數(shù)據(jù)實時上傳與共享；患者自我監(jiān)測，實現(xiàn)自我健康管理；臨床藥師對管理患者進行實時監(jiān)測和用藥指導(dǎo)；通過實時的反饋進行及時藥學(xué)干預(yù)。舉一個例子，比如舒利迭吸入給藥裝置，使用者在居家環(huán)境中，正常按醫(yī)囑吸入藥品，內(nèi)置裝置可以監(jiān)測裝置吸入的使用情況。如每天吸入次數(shù)、每天什么時間吸入、是否為有效吸入，并形成圖表，讓后臺藥師對患者用藥情況一目了然，實時了解情況，內(nèi)定程序同步至后臺，藥師可以進行實時評估并提出健康建議，實現(xiàn)哮喘慢病管理與物聯(lián)網(wǎng)的對接。

當(dāng)前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療工作迅速推進，對“互聯(lián)網(wǎng) + 藥學(xué)服務(wù)”的發(fā)展既是挑戰(zhàn)也是機遇[6]。未來工作中，我們會進一步探索“互聯(lián)網(wǎng) + 藥學(xué)服務(wù)”新模式，逐步完善現(xiàn)在的慢病管理藥學(xué)服務(wù)模式，加快向智能化藥學(xué)服務(wù)的轉(zhuǎn)變，為更多的慢病患者提供全方位、持續(xù)化、精準(zhǔn)化的管理。