基于Orem自護(hù)理論的“雙心護(hù)理”在腸造口患者中的應(yīng)用進(jìn)展

劉金花 楊玲

直腸癌在消化系統(tǒng)的發(fā)病率較高，伴隨醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，直腸癌保肛率隨之提升，但依舊有部分患者需實(shí)施永久性腸造口，導(dǎo)致患者術(shù)后排便方式的改變[1-2]。目前治療低位直腸癌的主要方式首選Miles 術(shù)，手術(shù)切除范圍廣，功能損害大，術(shù)后患者需要留置永久性腸造口。腸造口指由于疾病治療需要將患者一段腸管拉出，縫合開口于腹壁用于排便, 達(dá)到保護(hù)遠(yuǎn)端腸管吻合口、促進(jìn)腸道疾病愈合的目的，為腹部外科治療常見措施[3-4]。腸造口會改變患者正常的生理解剖結(jié)構(gòu)以及正常排泄方式，排泄糞便的方式從肛門處移到腹部，使糞便無法控制，患者無法自主排出，不僅影響患者的身心健康，同時(shí)給患者生活、社交以及工作等帶來不便[5-6]。傳統(tǒng)護(hù)理在術(shù)后完全是由醫(yī)護(hù)人員為患者實(shí)施護(hù)理服務(wù)，使患者缺乏自己實(shí)施護(hù)理的機(jī)會，導(dǎo)致其自護(hù)能力低下[7]。而實(shí)施自我護(hù)理不僅需要患者接受手術(shù)導(dǎo)致的身體異常，而且需要克服心理障礙，伴隨患著自護(hù)能力的提升，在將困難解決后獲得的成就感會大大增強(qiáng)其對生活的自信心，提高其生活質(zhì)量[8]。雙心護(hù)理是指在疾病的治療過程中，不僅要疾病護(hù)理，而且應(yīng)該加強(qiáng)心理護(hù)理，可以通過語言及行為干預(yù)指導(dǎo)并影響患者，使患者調(diào)整好心理狀態(tài)，糾正與其健康相關(guān)的不良行為方式，促進(jìn)疾病康復(fù)[9]。Orem自護(hù)理論由美國著名護(hù)理學(xué)家奧瑞姆( Dorothea. E. Orem) 于1971年提出[10]，此后廣泛應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐中，并得到不斷完善和發(fā)展。本文將基于Orem自護(hù)理論的“雙心護(hù)理”在腸造口患者中的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為臨床開展基于Orem自護(hù)理論的“雙心護(hù)理”提供參考。

1 Orem自護(hù)理論的概述

Orem自護(hù)理論認(rèn)為，個(gè)體為維持自身結(jié)構(gòu)完整和功能正常、維持生命、促進(jìn)健康而采取的一系列自我照顧行為，應(yīng)該負(fù)全面責(zé)任，必要的護(hù)理介入只是為了幫助個(gè)體提高自我照顧能力，以促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量[11]。 奧瑞姆自護(hù)理論包含三大理論：自護(hù)理論、自護(hù)缺陷理論和護(hù)理系統(tǒng)理論。自護(hù)理論認(rèn)為，個(gè)體為尋求更好的發(fā)展，以促進(jìn)身心健康而采取的一系列行為，主張以自我照護(hù)為中心，激發(fā)個(gè)體自我護(hù)理的意識并采取相應(yīng)的行動。人的成長過程就是自我護(hù)理能力不斷提高的過程[12]。自護(hù)缺陷理論認(rèn)為，當(dāng)個(gè)體自我照護(hù)能力低于自我照護(hù)需要時(shí)，自我照護(hù)缺陷就會出現(xiàn)，而這時(shí)就必須尋求專業(yè)護(hù)理的幫助[13]。護(hù)理系統(tǒng)理論是由護(hù)士與患者的行為共同構(gòu)成的行為系統(tǒng)，包括護(hù)士為患者所提供的護(hù)理行為和患者自身的行為，分為完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和輔助-教育系統(tǒng)。這3個(gè)系統(tǒng)之間層次分明又逐級遞進(jìn)，且各核心概念之間存在相互依存的關(guān)系。護(hù)士應(yīng)靈活運(yùn)用3種護(hù)理系統(tǒng)，通過評估患者的自理能力程度和治療性自理需求，合理選擇護(hù)理系統(tǒng)，為患者制訂最佳的護(hù)理方案。患者自理能力的提升可以促進(jìn)其對自身健康的責(zé)任心和自信心，Orem自護(hù)理論強(qiáng)調(diào)護(hù)理的目標(biāo)是通過幫助個(gè)體提高自我護(hù)理能力，以期保障患者在院外可以做到持續(xù)性自我護(hù)理，因此，在患者住院期間，護(hù)士的責(zé)任是為患者提供必要的幫助，而不是讓患者完全依賴護(hù)士[14]。

2 心理、精神因素對腸造口患者的影響

2.1 精神心理因素對腸造口患者的影響

腸造口患者明白實(shí)施手術(shù)的必然性，但是對術(shù)后恢復(fù)擔(dān)憂，對未來生活缺少信心，對造口的自我護(hù)理沒有把握，從而產(chǎn)生焦慮及抑郁，嚴(yán)重者會出現(xiàn)悲觀厭世的心理。疾病本身為應(yīng)激源的一種，能使患者產(chǎn)生情感障礙以及心理危機(jī)，焦慮及抑郁障礙所占比例較高[15-16]。有調(diào)查表明[17]，超過50%的患者患有心理壓力。因患者對疾病認(rèn)知匱乏，認(rèn)為術(shù)后會導(dǎo)致終身殘廢，從而產(chǎn)生絕望及恐懼的負(fù)性情緒，部分患者因無法自行控制排便，導(dǎo)致心理上無法接受腸造口。李娟[18]應(yīng)用奧瑞姆護(hù)理模式和常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行對比研究，結(jié)果顯示，常規(guī)護(hù)理患者在出院后護(hù)理能力及腸造口并發(fā)癥發(fā)生率均高于奧瑞姆護(hù)理模式，可見奧瑞姆護(hù)理模式在直腸癌患者術(shù)后腸造口護(hù)理中切實(shí)可行,可以提高患者的自護(hù)能力和治療效果，提高患者生活質(zhì)量，使其盡早回歸社會。

2.2 精神心理因素影響腸造口患者的原因

腸造口患者因生理解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、異味的產(chǎn)生以及控制排便的能力障礙等因素，使患者產(chǎn)生極大心理壓力，從而導(dǎo)致其不愿與人交流，無法使用公共廁所，其中，中青年患者產(chǎn)生自卑以及痛苦等負(fù)面心理更為顯著[19-20]。有研究表明[21]，大量造口術(shù)后患者格外關(guān)注自身軀體外貌，極易產(chǎn)生情感波動以及自卑感。莫振萍等[22]運(yùn)用奧瑞姆護(hù)理模式的完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和輔助-教育系統(tǒng)對造口患者開展全方位護(hù)理，促使患者盡快掌握自我護(hù)理的方法，解決日常自護(hù)能力不足的問題，同時(shí)可減輕患者的焦慮、抑郁狀態(tài)和角色依賴，最終認(rèn)識到健康是自己的責(zé)任，從而積極參與治療、護(hù)理，盡快承擔(dān)起自我照護(hù)的責(zé)任，盡早重新融入社會。

3 基于Orem自護(hù)理論的“雙心護(hù)理”方法

3.1 完全補(bǔ)償系統(tǒng)護(hù)理

術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員對患者實(shí)施健康教育，詳細(xì)向患者及家屬介紹造口袋種類、特點(diǎn)與價(jià)格等信息，協(xié)助其選擇高性價(jià)比的造口袋，介紹造口袋使用情況以及應(yīng)用趨勢，增強(qiáng)患者對造口的適應(yīng)性。講解腸造口相關(guān)知識，讓患者及其家屬認(rèn)識到腸造口只是改變了患者正常的排泄方式，盡可能降低其無知感及恐懼感。醫(yī)護(hù)人員選取造口相關(guān)模擬教具，幫助患者盡早接觸腸造口，耐心對患者及其家屬介紹造口袋更換流程及相關(guān)技巧、各種附件應(yīng)用方法、腸造口并發(fā)癥預(yù)防以及護(hù)理措施等。在此期間，醫(yī)護(hù)人員需具備較強(qiáng)責(zé)任心，耐心解答患者及其家屬提出的相關(guān)問題。術(shù)后24 h內(nèi)，患者自理能力還未恢復(fù)，醫(yī)護(hù)人員需對患者實(shí)施基礎(chǔ)及專科護(hù)理服務(wù)，如:術(shù)后臥床休息期間,造口袋的粘貼方向和人體長軸垂直；當(dāng)患者可以下床活動時(shí)，造口袋的粘貼方向和人體的長軸平行。指導(dǎo)患者進(jìn)行腸造口灌洗時(shí)使用溫水，以刺激腸蠕動,在較短的時(shí)間里徹底清除腸道內(nèi)糞便,通過正確的腸造口灌洗訓(xùn)練，達(dá)到有效控制排便的目的，有效減少患者的每日排便次數(shù),降低腸造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率[23]。

3.2 部分補(bǔ)償系統(tǒng)護(hù)理

術(shù)后2～12 d，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者進(jìn)行如下活動：術(shù)后2 d可以進(jìn)行床旁活動，醫(yī)護(hù)人員依照患者的恢復(fù)狀況，指導(dǎo)其實(shí)施適量的有氧運(yùn)動，如步行訓(xùn)練每日2次，每次20 min，80～100步/min；恢復(fù)期，需對患者飲食以及自行服藥等進(jìn)行指導(dǎo)，依照患者與其家屬的文化程度、家庭支持以及接受能力等因素實(shí)施有計(jì)劃的造口相關(guān)護(hù)理[24]。手術(shù)1周后，對腸造口實(shí)施首次擴(kuò)肛，醫(yī)護(hù)人員在操作前為患者和家屬耐心講解擴(kuò)肛目的以及相應(yīng)的護(hù)理方法，指導(dǎo)患者自行進(jìn)行第2次擴(kuò)肛。患者不能留長指甲，防止劃破手套，在橡膠手套上涂抹石蠟油，緩慢插入至造口內(nèi)，直到感覺緊束感，接著朝前深入1 cm，然后朝各個(gè)方向采取擴(kuò)肛相關(guān)處理，每個(gè)方向需控制在4 min左右。

3.3 輔助教育系統(tǒng)護(hù)理

由于患者術(shù)后排便方式的改變，依照其在不同時(shí)期所產(chǎn)生的心理變化，醫(yī)護(hù)人員實(shí)施因時(shí)而異的心理疏導(dǎo)，減弱患者對腸造口的過度關(guān)注，協(xié)助其重建審美觀，與患者探討其自身價(jià)值，傾聽其對自身認(rèn)知，采取不同的方式向患者表述正性的評價(jià)，從而增強(qiáng)其自尊心，鼓勵患者在出院后積極參與社會活動。調(diào)查表明[25-26]，對造口患者實(shí)施具有目的性的心理干預(yù)，能降低其抑郁、焦慮等心理，進(jìn)而提高患者的食欲，使生活質(zhì)量明顯改善。通過多種方法協(xié)助患者適應(yīng)疾病以及腸造口產(chǎn)生的變化，正確面對現(xiàn)實(shí)，從而達(dá)到自我護(hù)理的目的，促進(jìn)患者的心理康復(fù)，提高其融入社會的信心。

3.4 社會支持

社會支持包含家屬、醫(yī)護(hù)人員、親戚朋友以及志愿者等。社會支持程度越高，對患者的健康恢復(fù)越有利，在緩沖患者應(yīng)激狀態(tài)的同時(shí)，保持良好的情緒狀態(tài)。患者適應(yīng)社會后其負(fù)面心理才能消除，良好社會支持能提升患者的遵醫(yī)行為。醫(yī)護(hù)人員需重視患者的社會關(guān)系，適時(shí)進(jìn)行知識宣教，使患者家屬能夠一起加入康復(fù)計(jì)劃。家屬應(yīng)積極鼓勵患者進(jìn)行力所能及的社交活動，根據(jù)患者的恢復(fù)程度，在相應(yīng)的時(shí)間進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒樱约帮嬍痴{(diào)理，促進(jìn)患者康復(fù)。鼓勵患者參與造口聯(lián)誼會，醫(yī)護(hù)人員定期組織關(guān)于疾病治療以及自我護(hù)理的相關(guān)活動，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，造口患者從中能夠互相支持，降低孤獨(dú)感并分擔(dān)苦惱，使患者逐漸適應(yīng)造口，體會到社會支持以及關(guān)心[27-28]。

3.5 定期隨訪

有研究顯示[29-30]，為患者提供長期且專業(yè)性咨詢隨訪，能幫助患者更好地應(yīng)對身心以及社會相關(guān)問題。患者出院后，醫(yī)護(hù)人員可通過電話隨訪、社區(qū)隨訪等進(jìn)行追蹤，醫(yī)護(hù)人員和家屬合力支持患者，使患者擺脫恐懼以及自卑，樹立戰(zhàn)勝病癥的信心。

4 小結(jié)

由于腸造口患者需終生攜帶造口袋，導(dǎo)致其形象的改變以及異味的產(chǎn)生，易使患者出現(xiàn)抑郁、自卑以及消極等負(fù)性情緒；社會適應(yīng)方面易產(chǎn)生拒絕社交現(xiàn)象，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[31]。基于Orem自護(hù)理論的“雙心護(hù)理”為新型的護(hù)理理念，醫(yī)護(hù)人員把護(hù)理工作結(jié)合患者的個(gè)性特點(diǎn)，更容易找到患者的問題，使患者感受到被尊重，滿足患者心理需求，從而加快機(jī)體康復(fù)[32-33]。Orem自護(hù)理論在傳統(tǒng)護(hù)理基礎(chǔ)上為患者更好地解決問題，更易發(fā)現(xiàn)工作中存在的相關(guān)問題并及時(shí)糾正，進(jìn)而保障護(hù)理質(zhì)量[34-36]。基于Orem自護(hù)理論的“雙心護(hù)理”協(xié)助患者由完全依賴逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椴糠肿岳碇敝镣耆岳恚噍^傳統(tǒng)護(hù)理，更好地滿足治療性護(hù)理相關(guān)需求，堅(jiān)持將患者作為核心，并針對腸造口需求采取護(hù)理措施，促進(jìn)患者身心健康，有效改善腸造口患者健康結(jié)局。

奧瑞姆自護(hù)理論的核心思想是護(hù)士，護(hù)士需根據(jù)患者的自理能力及家屬的支持方式，采用護(hù)理部分補(bǔ)償系統(tǒng)或者輔助教育系統(tǒng)來指導(dǎo)其提高自我照顧能力，以便滿足自身需求，所以，針對家庭照顧者照護(hù)能力的干預(yù)性研究也是臨床研究的延伸方向，從而提高患者的自護(hù)能力及生活質(zhì)量。國內(nèi)對奧瑞姆自護(hù)理論應(yīng)用于社區(qū)的研究應(yīng)該結(jié)合目前醫(yī)療發(fā)展的趨勢，提倡自我護(hù)理模式在社區(qū)護(hù)理中的應(yīng)用，可幫助患者更好地恢復(fù)自理能力，這不僅可以促進(jìn)護(hù)理工作的延續(xù)性，更有益于新形勢下的大健康產(chǎn)業(yè)蓬勃發(fā)展。