歐洲老年健康體系建設現狀
——多元化模式進程中的先行者們

王文玥 魯翔 高偉

1865年，隨著法國成為世界上最早一批老齡化國家，歐洲便開始步入老齡化社會。根據歐洲統計局最新數據顯示，歐盟27國65歲以上老齡人口已達9050萬，占總人口的20.3%，整體步入“超高齡社會”。人口結構變化帶來的勞動力、養恤金制度、長期護理以及醫療覆蓋方面等問題使得歐洲各國不得不重新審視老年健康問題。歐洲國家在整個世界逐步老齡化的實踐進程中,較早完成了改革并不斷完善，形成了今天的多元化模式。

1 關注身心健康

1.1 歐洲老年人心理健康服務現狀

1.1.1 正視心理和情感需求的重要性： 在一項“關于歐洲社會一體化與孤立的國際觀點”研究中指出，越來越多的老年人晚年沒有子女或親屬相伴，缺乏親屬或親屬不在的老年人在他們的交際網中需求更多的朋友[1]。就心理健康服務而言，老年人是比較特殊的群體，多以抑郁、焦慮、癡呆或軀體疾病或合并癥就診，要解決由社會、心理、軀體和生物等因素混合而導致的老年性心理健康問題。

1.1.2 相關政策：英國是目前發達國家中針對老年人群的心理健康服務開展較早而且較完善的國家之一。在英國，因心理健康問題就診和接受治療的人群中，65歲以上的老人占了1/3。

2001年英國政府出臺了一套國家標準，以提高為老年人服務的質量，消除在英國公立醫療系統(NHS)中的年齡歧視為主要目的，其中服務目標是促進老年人擁有良好的心理健康，治療和支持患有抑郁和癡呆的老年人，希望有心理健康問題的老年人可以得到由NHS和委員會機構提供的完整的心理健康服務，以確保病人及其照顧者得到有效的診斷、治療和支持[2]。2007年英國政府發布的官方聲明指出：將老年癡呆列為國家健康優先發展研究的項目，并納入國家癡呆發展戰略和執行計劃。隨后還發行了《英國老年性癡呆報告》和《國家審計政府部門關于在英國進行的老年性癡呆服務體系的報告評論》，主要提供包括對老年人進行的心理咨詢、評估和治療，并依據國家專業學會制訂的臨床醫療規范、醫德的指導，對有抑郁癥狀和癡呆及簽署使用抗癡呆藥物治療同意書的病人進行早期識別和治療等相關服務。

1.1.3 老年人心理健康服務機構：(1)社區層面：社區心理健康服務隊伍(community mental health teams，CMHT)負責評估和治療有復雜心理問題的老年人，應對各種情況，對在初級治療機構的老年人的治療進行評估和建議，由CMHTs決定是否轉入病房治療。服務隊伍由社會工作者、專業治療師、心理學家、精神科醫師、物理治療師、病例管理人員和語言治療師組成最全面的、創新的、真正多學科合作工作的隊伍。隊伍人員一般在6～12人，包括1名心理咨詢師，1～2名精神科醫師，及8名左右全日制的輔助工作人員。大部分服務機構的工作時間是周一至周五早上9點至下午5點[3]。(2)醫院層面：隸屬于區域的全科醫院(district general hospitals，DGHs)為住院病人進行評估、治療，住院部被分成器質性、功能性或者綜合性病房。這是在精神病院之外的心理健康服務的補充，病房護理隊伍會與CMHTs服務人員協同工作，被轉入病房治療的老年病人始終在CMHTs指導下進行治療。是否需住院和能否出院均由CMHTs的服務人員決定，治療費用則由NHS承擔。(3)后續服務：當前NHS精神疾病的后續服務由醫院或社區的不同機構提供，包括政府的衛生服務部門、家庭式的聯合組織和一些獨立的機構，他們單獨或聯合承擔風險，明確規定只提供給那些不能安置在其他地方的人。該機構擁有高專業水平的服務隊伍，免費提供治療。日間照顧服務是針對有心理健康問題的老年人，由社會服務機構、非官方機構或衛生部門提供，其心理健康服務主要針對高消費的老年人群，費用由老年人或其家人提供。(4)記憶診所：記憶診所于2005年逐漸并入主流服務體系，2006年在英國大約有131個記憶診所，主要承擔老年性癡呆早期的評估和監管昂貴的抗癡呆藥物使用的角色。目前診所的發展方向有些靠向社區醫院，即加強到家診治的服務工作[4]。

1.1.4 老年人心理健康服務模式：主要有2種模式，一是傳統模式，由全科醫生或心理咨詢專家到家里進行咨詢；或來訪老年人在門診就診，隨后根據老人心理問題的需要在家進行進一步治療；或社區精神科護士加入定期復診，病例管理人員建立檔案，根據專科醫生或臨床心理學家的診斷和治療建議，社會工作者、專業治療師、心理咨詢師、物理治療師和語言治療師給予相應的服務，必要時轉入住院病房治療。另一種稱之為The Guy’s模式，來自于各個專業背景的人員經過適當的指導、鍛煉和管理，做出一個準確的初診評估，指導診斷和執行診療計劃，也就是互補模式[5]。

1.2 體育活動的推進

1.2.1 產生背景：2007 年歐洲體育白皮書中明確提出，缺乏體育活動會增加患心血管、糖尿病等慢性疾病和肥胖癥的概率，從而間接影響老年人的生活質量和身體健康，增加老年人的經濟負擔。歐洲 21世紀以來采取了多個促進健康老齡化的體育活動計劃。2007年《歐洲策略白皮書》，關注歐洲社區的營養、超重和肥胖相關的健康問題，是歐洲第一個綜合型的體育綜合措施。2008年《歐盟體育活動指南》指向了政策促進體育活動的重要作用。2009年《里斯本合約》首次提出將采取措施對全歐各國的體育促進給予支持、協助。2011年“發展全歐體育”構想提出于2011～2025年間在全歐促進體育活動。2012～2020年《歐洲健康老齡化策略和行動計劃》通過生命歷程的健康老齡化、支持性環境政策、以“老年人”為本的衛生體系、改善健康現狀和科研的差距這4個行動領域的政策來促進歐洲健康老齡化進程[6]。

1.2.2 歐洲老年人體育活動推進的模式：S2 計劃是由歐盟教育與文化總司主導，從 2010年1月至2011年3月開展的老年人體育促進活動計劃，通過衛生、教育和體育部門先確立和執行聯動策略。旨在通過體育活動為老年人帶來身心健康、獨立生活能力、社會交往能力等益處，幫助老年人成功老齡化，提高老年人生活質量。

歐洲老年人體育活動的開展能否促使老年人選擇積極的生活方式受到多種因素的影響，成功的最佳實踐推進模式主要涉及5個領域：個人選擇、社會網絡、地方社區、國家機構支持和歐盟層級。(1)從個人層面樹立健康老齡化的理念形成體育參與的內在動力，從社會層面形成體育促進健康老齡化的環境。(2)從各級政府層面制定促進健康老齡化的相關政策，形成體育參與的外在保障。隨著歐洲老齡化程度的加深，歐洲國家老年體育的相關研究成為學術界的關注點，其政策的制定也呈現出遵循健康老齡化理念。(3)多領域和多部門的交叉協同機制是體育活動推行的重要條件。教育、醫療和保健、社會福利、政府、商業聯盟和宗教組織等多領域和多部門共同協作參與針對老年人進行健康和體育信息的傳播、科技攻關的資助、社區設施建設和服務等多個環節的工作。(4)歐洲的老年人體育活動呈現復雜性和多樣性，在德國、荷蘭、北歐，聯盟運動較多，有專門的老年人體育活動師的培訓課程，由不同的部門培訓；而在西班牙、意大利和法國多在醫療領域開展老年人體育活動，其他領域較少。在西班牙馬德里，訓練課程通常指向來自不同領域的多類對象內容主要針對不同老齡化階段的各種問題。

2 長期照護

2.1 全球大環境下的老年長期照護趨勢 世界人口老齡化和高齡化的形勢越來越嚴峻，這就意味著老年群體是長期照護的主要對象。伴隨老齡化而來的則是重度老化和高齡化現象，老年人口的增長尤其是高齡老人陷入失能失智的風險加大，需要其他人給予生活照料乃至基礎性的醫療護理。歐洲國家較早步入老齡化社會，部分國家已建立起完整的長期照護法案、政策以及制度，并在實踐中不斷地完善、修正。

2.2 歐洲幾個經典的長期照護服務模式 發達國家經驗表明，長期照護服務的遞送平臺關乎著照護服務的供給效率。機構照護在歐洲國家已成為一種必要的老年長期照護服務遞送平臺[7]。

2.2.1 荷蘭模式：荷蘭是全球最早正式建立起老年長期照護保障制度的國家，政府公共投入高，具有很強的國家主導參與特征。在荷蘭，機構正式照護發揮著舉足輕重的作用。2015年開始，為了控制照護成本從而保證老年長期照護的可持續性發展，荷蘭政府決定進行新一輪的老年長期照護社會保險改革，更好地實現“顧客導向型”發展。鼓勵家庭成員和當地社區網絡能夠提供多樣化的社會照護服務。同時，政府頒布并正式開始實施新的長期護理法案(WLZ)以代替《特別醫療費用法》(AWBZ)。與南歐、中歐國家相比，目前荷蘭的非正式照護在老年照護服務中發揮著十分有限的作用，非正式照護服務被視為是鄰里互助互濟的善舉。機構照護仍然是有照護需求的人們普遍選擇的照護服務方式，機構照護服務受到人們的肯定和認可。在經濟合作與發展組織(OECD)成員國中，荷蘭機構照護使用者占總人口的比例最高，達到 1.48%。在AWBZ制度下，人們可在家中享受個人日常生活照護、疾病護理、個性化咨詢、對一些特殊群體提供專業化長期性護理以及機構照護服務。

2.2.2 西班牙模式：西班牙作為家庭主義福利體制國家之一，家庭成員負責照護服務是一直以來不成文的規定與準則，其社會主流文化意識認為照顧老年成員是家庭的責任。政府主要是通過稅收收入來提供津貼，資助照護服務使用者及其家庭。西班牙是家庭非正式照護最普及的歐洲國家，有超過一半的家庭照護者即免費為家庭成員提供照護服務。非正式照護者的角色多是由家庭成員、朋友或者鄰居擔任，他們大多免費提供長期持續性的照護服務。非正式照護者的服務內容非常廣泛，一般包括基本生活照護如協助吃飯、穿衣等，也包括工具性日常生活能力幫扶如代為購物、做飯，同時還有一些康復治療等內容。

2.2.3 英國模式：英國作為自由主義福利體制國家之一，政府只負責失能最嚴重的收入困難老人的照護服務，大部分人的照護服務需求則要依賴個人自主安排與選擇來實現，具有很強的個人主導參與特征。老年長期照護服務秉承補缺型原則，其社會主流思想認為照顧老年成員是個人責任。在英國，老年照護也被稱為“社會照護”，有別于“健康照護”。“健康照護”是指由NHS負責管轄，向全體國民提供免費的醫療與健康服務。“社會照護”是由地方政府的社會服務局(SSD)管轄。英國的老年長期照護服務被稱為安全網或補缺型，其具有社會救助性質，只針對那些迫切需要長期照護且無力負擔的老年人。由于英國實行免費的醫療服務，老年長期照護中的很多服務項目與醫療護理密切相關甚至很難區分，人們都會毫無疑問地通過各種途徑留在醫院接受免費的醫療服務，從而造成醫院病床緊張、醫療資源浪費等困境。英國政府在 2003 年頒布了《社區照護——拖延出院懲罰法》。根據該法案，凡是經醫院檢查認定可出院并應接受老年長期照護社會服務的人們仍然滯留醫院的，如果是由于缺乏老年長期照護服務供給而留在醫院，那么醫院有權向管理老年長期照護事務的委員會索要住院費。因此，英國十分肯定和積極鼓勵非正式照護者的貢獻與重要性，并為非正式照護者提供了諸多經濟和服務方面的支持政策。政府為非正式照護者提供了“照護津貼”，獲得條件為每周照護嚴重失能者的時間不得少于35 h；同時，聚焦于非正式照護者的心理、精神、社交等方面的舒緩與調節。另外，英國的正式照護形式主要是社區照護，社區照護包括在社區中照護與由社區照護2種類型。前者指使有照護需求的老人盡可能地留在社區，以政府或非政府組織在社區內設立的小型、專業服務機構為主要照護場所，由社區內的專業工作人員提供照護。服務對象主要是生活基本不能自理的老人，場所主要為老人日間照護服務中心、養老院、老人福利院及老人護理院等。后者強調在正式照護服務之外通過社區的非正式資源，采用放棄入住照護機構的選擇，由政府、家庭以及各種社會組織來提供照護來彌補家庭照護服務的不足。服務對象主要是具有自理能力的老人。

3 老年教育

3.1 發展背景 長期以來，老年教育的目的指向豐富老年人的個體生活。休閑娛樂課程是老年大學和老年俱樂部的主要活動。隨著人口老齡化程度的加深，老年階段在整個生命周期中的比重日益增加，老齡人口在總人口中的比重不斷提高，積極老齡化和延遲退休，分別在理念和政策層面對人口老齡化作出回應，老年教育則為此提供基石。積極老齡化將健康、參與、保障列為三大支柱，但沒有相應的老年教育，老年人參與就無從談起。延遲退休奉行“活得更久，工作得就也應更久”，同樣，如果無配套的老年教育，老年人就業也無法落實。歐盟認為積極老齡化的目的是使老年人繼續保有社會參與的自主選擇權。

3.2 歐洲老年教育經驗和現狀

3.2.1 法國的老人教育：主要包括以下3種形式。(1)第三年齡大學：所謂的第三年齡是將人的一生分為四個階段——兒童青年期、經濟活動期、退休期、依存期，第三年齡就是處于晚年依存期之前的階段。1973年，第一所第三年齡大學在法國圖盧茲大學內成立。第三年齡大學面對50歲以上的所有人群開放，學分制運作模式，不僅為退休后的休閑生活提供服務，而且開設各種專業技術課程，為繼續就業提供獲得資格證書的幫助。豐富老人退休生活，提高老人的認知能力，幫助老人適應快速變化的社會環境，是第三年齡大學的辦學目標。(2)社區退休協會和俱樂部。在法國，社區內的退休人群組成協會或俱樂部，自發設置活動內容和運作機制。協會和俱樂部，主要為會員提供各種信息和法律幫助；另外，應會員要求，設置興趣愛好課程，提供義工和支援服務機會。(3)養老院教育。法國許多養老院內都定期開設老年講座，幫助老人養成健康的生活習慣和積極樂觀的養老心態。

3.2.2 德國的老人教育：與法國相比，德國的老人教育開始較晚但發展速度較快。德國在老年教育上的許多經驗來自法國，特別是深受法國終身教育和第三年齡大學的影響。除此之外，德國政府將老年教育看作是終身教育的一環，提倡開放性和自主性。開放性是指老年教育并非由固定機構來執行，教育內容也不應限定在某一范圍之內，大學對包括老年人群在內的全體國民開放，老年人可以選擇原本為全體學生開設的一般課程，也可以選擇為老人開設的特殊課程。在德國從事老年教育的機構主要有一般大學、民眾高等學校、高級技術學校、工會、教會和老年俱樂部。(1)民眾高等學校是德國政府為實踐終身教育設立的特別學校，學費低廉、課程實用。(2)高級技術學校有明確的辦學目標，即為失業人群和轉業人群提高職業技術培訓。(3)工會提供的老人教育是以本工會老齡會員為對象。在延遲退休年齡的同時加強對老齡員工的培訓，并改善工作環境、靈活設置薪酬制度。(4)教會和老年俱樂部的老年教育具有隨意性，他們以豐富老年會員的精神世界為目標，以解決老人生活的孤獨、單調和閉塞。

歐洲一直以來被視為適合養老的不二選擇。如今，越來越多的人會活到很老，他們中的大多數人都希望在生命的最后一段享有盡可能不過分低于之前的高質量的老年生活，為了實現這一目標，歐洲各國一直努力學習并結合自身特點積極創造出一套符合本國國情的體制制度。人口的老齡化和絕對老年人數量的顯著增長，導致對一般急癥護理和長期護理的需求顯著增加。如今的歐洲各國正面臨人口結構的大轉型，我們期待這些一直引領世界積極應對老齡化的先行者們能再次點亮這條充滿挑戰的漫長之路。