分階段體位安置法在老年腹腔鏡直腸癌根治術中的應用

王凱 張青 張春艷 劉業六 王正梅

低位直腸癌是指腫瘤下緣距齒狀線5 cm以內的癌癥[1]，對于無條件保肛的直腸癌病人而言，因腹腔鏡經腹會陰聯合直腸癌根治術(腹腔鏡Miles術)較開腹術式具有術中出血少、術后恢復快的優勢，且術后5年生存率無明顯差異，而成為外科首選術式[2-5]。腹腔鏡Miles手術過程大致分為三個階段，第一階段進行消毒、鋪單，第二階段進行游離、切斷直腸，第三階段進行經肛門切除直腸腫瘤、左下腹結腸造瘺。以往手術體位使用普通截石位托腿架且全程采取截石位，易導致病人術后出現下肢腫脹、深靜脈血栓等并發癥。為此，通過對老年病人采用馬鐙形氣動腿架，并在手術過程的三個階段采取相應的手術體位，即進行截石位與仰臥位之間的轉換，可在減少截石位并發癥等方面取得理想的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2019年12月收治的97例行腹腔鏡Miles術的老年病人為研究對象。納入標準：(1)年齡≥60歲，經病理組織學檢查明確原發性直腸癌診斷[6]；(2)臨床TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期，符合腹腔鏡Miles手術治療適應證；(3)美國麻醉師協會(ASA)麻醉危險度分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)有下肢血栓病史或下肢功能障礙；(2)有腰椎間盤突出癥病史；(3)近期行下肢手術、下肢血管有疾病或水腫。所有病人均自愿參加本次研究并簽署知情同意書，本研究經院醫學倫理委員會批準。將2018年1～12月的45例病人納入對照組，2019年1～12月的52例病人納入試驗組,2組病人的年齡、性別、手術時間等基線臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組老年直腸癌病人基線臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：2組均采用靜脈、吸入復合麻醉。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.2 mg/kg、芬太尼 2μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.7 mg/kg，氣管插管后行機械通氣。麻醉維持：術中靜脈輸注瑞芬太尼0.3～1.0μg/(kg· min)和吸入七氟醚，間斷靜脈注射羅庫溴銨5～10 mg/次維持肌肉松弛，采用麻黃堿15～30 mg/次和阿托品1～2 mg/次維持血流動力學穩定。

1.2.2 對照組：使用普通的截石位托腿架、手術全程采用改良截石位。病人仰臥于手術床上并下移，使病人臀部超過手術床背板下緣約2～3 cm，并墊高骶尾部5 cm；將托腿架安裝固定于近髖關節平面的手術床兩側邊軌上；左側托腿架抬高約至大腿長度的2/3、與手術床平面約呈80°，托腿架上放凝膠墊，病人的腘窩置于凝膠墊上，致使膝關節屈曲約70°；右側大腿抬高30°～40°,托腿架支撐小腿肌肉豐富處，并與膝部保持水平[7]；兩腿外展成80°～90°夾角并妥善固定；將病人的雙臂用床單包裹于身體的兩側，術中調節成頭低足高、右側臥位。

1.2.3 試驗組：試驗組使用天津奧克蘭馬鐙形氣動腿架，并將手術全程大致分為三個階段，不同階段采取相應的手術體位。第一階段進行消毒、鋪單，調節腿架為傳統的截石位；第二階段進行游離、切斷直腸，調節腿架為仰臥位；第三階段進行經肛門切除直腸腫瘤、左下腹結腸造瘺，調節腿架為傳統的截石位。具體為：病人仰臥于手術床上并下移，使病人臀部超過手術床背板下緣約2～3 cm，墊高骶尾部5 cm；將邊軌夾固定于近髖關節平面的手術床兩側邊軌上；將腿架垂直插入邊軌夾，鎖緊邊軌夾，握住調節手柄，將腿架調節水平并平行；松腳靴手柄，調節腳靴讓腳靴開口底部與病人膝上齊平，以腳靴開口的中線方向對準對側肩峰，鎖緊腳靴手柄；將病人雙腿托入腳靴并固定，保持屈髖160°～170°、屈膝150°～160°仰臥位，記錄此時彎曲指示器刻度；在氣彈簧支撐作用下，通過助力手柄(握→旋→放)輕松調節腿架，使病人屈髖90°～100°、外展45°、屈膝90°～100°，記錄截石位下彎曲指示器刻度。在手術的不同階段，通過以上方法實現仰臥位與截石位之間的輕松轉換。

1.3 觀察指標 觀察2組術后24 h病人下肢的舒適度、下肢腫脹發生率，并記錄術者對手術體位的滿意度。(1)下肢腫脹、深靜脈血栓的發生率。取足背中點作標記，分別于術前、術畢、術后24 h以標記處為起點，用皮尺測其周徑以衡量下肢腫脹程度。通過術后隨訪、查閱護理及病程記錄，統計術后72 h內下肢深靜脈血栓發生例數。(2)下肢舒適度。術后24 h隨訪病人，評估病人下肢的舒適度，主要評價病人術后自覺下肢肌肉酸痛、麻木的程度。舒適度采用視覺模擬評分表(visual analogue scale，VAS)[8]進行測量，使用1段長10 cm的標尺，兩端分別為0分端及10分端，0分表示非常不舒適，10分表示非常舒適，每1 mm記錄0.1分。病人在標尺上標出自己的舒適程度，記錄分值。(3)術者對手術體位的滿意度。調查表包括病人安全、操作便利、術野暴露、站位舒適、總體評價5項，單項最高10 分、最低0分，9～10分為非常滿意、6～8分為滿意,6分以下為不滿意。

2 結果

2.1 2組并發癥及舒適度比較 術后即刻，試驗組有2例病人出現下肢腫脹，而對照組有11例，2組比較差異有統計學意義(P<0.01)。術后24 h，試驗組無病人出現下肢腫脹，而對照組有6例，2組比較差異有統計學意義(P<0.01)。72 h內2組病人均未發生下肢深靜脈血栓。試驗組病人的下肢舒適度評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 并發癥及舒適度比較

2.2 術者對2組手術體位的滿意度比較 在病人安全、操作便利、術野暴露及總體評價方面，試驗組術者非常滿意的比例均高于對照組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；在站位舒適方面，2組比較差異無統計學意義(P> 0.05)。見表3。

表3 2組術者對手術體位滿意度比較(n，%)

3 討論

腹腔鏡Miles手術術中通常采取截石位，且在患病人群中，60歲以上的老年人逐漸增多[9]，由于老年人下肢肌力減弱、關節活動度減小，因而在術中擺放截石位時，對手術室護士提出了更高的要求。手術過程游離直腸的階段，在仰臥位下即可完成，但傳統截石位腿架功能局限，體位擺放好、鋪上無菌單后，術中很難進行二次調節，必須全程采取截石位。而馬鐙形氣動腿架通過兩個操控手柄實現了在不污染無菌單的情況下，對病人下肢進行彎曲、伸直、外展、內收和旋轉等各種姿態的調節。

在手術過程中使用馬鐙形氣動腿架，并于手術過程的不同階段采取相應體位，可以預防老年病人術后出現下肢腫脹、深靜脈血栓。本研究中，對照組術后即刻、術后24 h分別有11例、6例出現下肢腫脹，這是由于采取改良截石位時，病人左側腘窩、右側小腿置于托腿架上，收集小腿血液的腘靜脈、腓腸肌靜脈叢受壓；加之Miles手術時間長、手術全程維持此被動體位，下肢靜脈回流明顯受阻、血液淤滯，局部靜脈壓持續增高，易損傷血管內膜，導致組織間隙水腫，從而導致下肢腫脹[10]，足部位置低、腫脹更明顯。試驗組病人術后即刻僅2例病人出現下肢腫脹，這是由于減少了截石位的擺放時間，于手術過程的第二階段，通過調節馬鐙形氣動腿架實現屈髖160°～170°、屈膝150°～160°仰臥位，此體位基本符合人體自然生理狀態,無腘靜脈、腓腸肌靜脈叢受壓的可能。此外，于手術過程的第三階段，使用馬鐙形氣動腿架擺放截石位，它使病人雙足“站”在腳靴內，雙下肢的著力點由腘窩、小腿轉移至足底，有效避免了腘窩及小腿受壓，改善了下肢靜脈血液回流，可有效預防下肢腫脹、深靜脈血栓的發生。

在腹腔鏡Miles手術中，使用馬鐙形氣動腿架并于手術過程的不同階段采取相應體位，可以預防術后下肢疼痛麻木的發生,提高病人舒適度。對照組病人術后舒適度低于試驗組，是由于安置改良截石位時,大腿抬高并外展,牽拉大腿內側神經和坐骨神經以及伴行的肌肉群；托腿架托住小腿脛骨處，此處缺少皮下組織，特別是老年人皮膚彈性差,極易壓迫繞行腓骨頸處的腓總神經；且Miles手術時間長、手術全程維持此姿勢，術后病人更易出現下肢牽拉痛及麻木等不適癥狀。而試驗組病人減少了截石位的擺放時間，于手術過程的第二階段采取仰臥位人體自然體位，杜絕神經被牽拉、壓迫的可能性。此外，于手術過程的第三階段，使用馬鐙形氣動腿架擺放截石位，病人雙足“站”在腳靴內，完全避免了腓總神經受壓，在保證病人安全的同時，提高了舒適度。

在腹腔鏡Miles手術中，使用馬鐙形氣動腿架并于手術過程的不同階段采取相應體位，可以提高術者對手術體位的滿意度。這一方面是因為試驗組有效避免了截石位相關并發癥，保證了病人的安全；另一方面，對照組采用的改良截石位與傳統的截石位相比雖然有了更多的優勢,但也存在一定的局限性，如：為了方便主刀醫生操作，需將病人右腿放置低平，導致會陰部術野暴露不良，不僅會影響會陰部的消毒、鋪單，更影響了術者對肛門部的切除。而試驗組采取的體位則兼顧了腹部和會陰部兩術野良好的暴露，第一階段采取傳統的截石位方便術者對于會陰部的消毒、鋪單；第二階段采取仰臥位，增大了大腿與腹部的夾角，方便主刀對于低位直腸腫瘤的游離；第三階段又調節為傳統的截石位，方便術者對于肛門部的切除。

綜上所述，截石位因其體位的特殊性，在體位擺放的過程中容易造成各種并發癥。對行腹腔鏡Miles手術的老年病人，使用馬鐙形氣動腿架，并于手術過程的不同階段采取相應的手術體位，不僅降低了截石位并發癥的發生率、增加病人術后的舒適度，同時充分暴露了手術部位、方便術者操作，提高了術者的滿意度，值得臨床進一步推廣使用。