第1跖趾關節(jié)融合聯(lián)合跖趾關節(jié)成形術治療老年類風濕前足畸形

王旭 杜斌 孫光權

類風濕性關節(jié)炎(RA)作為病理學特征較為復雜的慢性炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為關節(jié)內(nèi)的滑膜炎、骨與軟骨破壞等[1]。90%的RA病變累及足踝，尤其前足，因其小滑膜關節(jié)較多。臨床上拇外翻、跖趾關節(jié)半脫位或脫位、錘狀趾畸形等類風濕前足畸形較為常見[2]。前足畸形發(fā)展至晚期，往往保守治療無效，需經(jīng)手術治療來減輕疼痛、糾正畸形及改善功能。老年類風濕前足畸形病人分為年輕發(fā)病的RA(YORA)病人與老年發(fā)病的RA(EORA)病人。相較于YORA病人，EORA病人雖然病程較短，但其疾病活動度更高，被侵蝕的關節(jié)更多[3-4]，加上藥物治療的預后情況較差[5]，前足畸形發(fā)展至晚期也更為迅速。同時,YORA病人前足病變早期未經(jīng)正規(guī)診治，隨著年齡增大，步入老年時因其病程較長，前足畸形往往已發(fā)展至晚期。因此，臨床上不管是YORA病人還是EORA病人，其前足畸形病變以晚期常見，并以外科手術治療為主。本次研究選取2015年5月至2019年12月于江蘇省中醫(yī)院骨科接受第1跖趾關節(jié)融合聯(lián)合第2～5跖趾關節(jié)成形術治療的30例老年類風濕前足畸形病人作為研究對象，分析第1跖趾關節(jié)融合聯(lián)合第2～5跖趾關節(jié)成形術對其前足畸形的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象選擇 采用回顧性病例分析，選擇2015年5月至2019年12月在江蘇省中醫(yī)院骨科收治的老年類風濕前足畸形病人共30例(48足)，女28例，男2例，年齡60～77歲，平均(65.17±5.48)歲，單足12例，雙足18例。納入標準：(1)符合2010年美國和歐洲風濕病學會聯(lián)合推出的RA分類標準;(2)RA處于非活動期;(3)年齡≥60歲;(4)拇外翻畸形嚴重;(5)伴有第2～5跖趾關節(jié)不同程度半脫位或脫位;(6)病人基礎狀況良好，可耐受手術;(7)均由同一組醫(yī)師完成手術;(8)相關病歷及手術前后影像對比等資料充足。

排除標準：(1)RA病變累及中后足;(2)合并足部血管、神經(jīng)病變。

1.2 術前準備 入院后完善術前相關檢查，并請麻醉科會診，評估手術風險以排除手術禁忌。術前應保持前足部皮膚完整清潔。若病人伴有足癬，術前應適當外用抗真菌類藥物。所有病人術中預防性使用抗生素。

1.3 手術過程 所有病人在腰硬聯(lián)合或全麻下，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾并使用止血帶。取第1跖趾關節(jié)背側切口約3 cm，依次切開皮膚及皮下組織，暴露第1跖趾關節(jié)，用矢狀鋸切除第1跖骨頭遠端約5 mm，截骨面呈外翻10°～15°與背伸20°～25°(具體角度根據(jù)病人足外觀進行調(diào)整)。平行于跖骨頭截骨面，近節(jié)趾骨基地切除3～5 mm，對合兩截骨面并觀察對線。接著從內(nèi)至外逐一切除第2～5跖骨頭與其相對應的近節(jié)趾骨基底部，截面呈現(xiàn)自背側遠端至跖面近端的斜面，調(diào)整各跖骨殘留長度并排列成弧形。然后第1跖趾關節(jié)使用板釘固定，第2～5跖趾關節(jié)使用克氏針固定。最后沖洗、縫合及包扎。

1.4 術后處理 術后24 h內(nèi)常規(guī)使用抗生素預防感染，臥床休息，墊高患足緩解水腫。術后第4～6周后拔除克氏針并指導病人鍛煉跖趾關節(jié)的跖曲和背伸運動。術后定期至門診行影像學檢查，待融合關節(jié)骨性愈合后可下地負重。

1.5 療效評價 臨床觀察指標包括手術前后相對應的拇外翻角(HVA)、第1～2跖骨間角(IMA)、VAS疼痛評分及美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)前足功能評分。VAS疼痛評分標準：0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，8～10分為差。AOFAS前足功能評分包括疼痛(40分)、功能(45分)、力線(15分)。

2 結果

2.1 手術完成情況 30例(48足)病人全部隨訪成功，隨訪時間8～48個月，平均隨訪時間為(23.0±9.9)個月。術后切口均為一期愈合，末次隨訪行影像學檢查示，除2例(2足)外，其余28例(46足)第1跖趾關節(jié)均實現(xiàn)骨性愈合，融合率為95.8%，無切口感染、畸形復發(fā)、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。典型病例見圖1。

2.2 臨床觀察指標 術后HVA、IMA及VAS評分、AOFAS評分較術前均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0. 01)，見表1。

表1 治療前后臨床指標比較

注：女性，70歲，因“雙前足疼痛、畸形20年，加重1個月”于2019年6月入住江蘇省中醫(yī)院骨科，診斷為雙側類風濕前足畸形，既往多次保守治療效果不顯，至我院行雙側第1跖趾關節(jié)融合+第2～5跖趾關節(jié)成形術。術程順利，出院前未訴明顯不適，行影像學檢查示拇外翻等畸形得到明顯糾正，左足HVA術后糾正至8.2°，IMA糾正至6.1°圖1 典型病例術前術后照片

3 討論

拇外翻、跖趾關節(jié)半脫位或完全脫位為類風濕足常見畸形。前足支撐足弓，吸收震動，將下肢垂直方面的力轉換為水平向前推進的力[6]。因此RA引起的前足畸形嚴重影響足部功能及生活質量。根據(jù)本次研究發(fā)現(xiàn)，結合相關文獻報道[7-8]，相較于非老年病人，老年類風濕前足畸形病人具有以下特點：(1)女性病人多見，且占據(jù)更大比例;(2)病程更長，通常已發(fā)展至晚期;(3)保守治療效果不佳;(4)前足內(nèi)、外側柱病變程度重，關節(jié)軟骨、韌帶等退變明顯;(5)骨質量較差，常伴有骨質疏松等;(6)外科手術方案的選擇性更少，操作需更加謹慎，盡量避免二次手術。

大多數(shù)老年RA病人，其前足畸形往往已發(fā)展至晚期，保守治療效果不明顯，外科手術成為首選治療方案。治療包括第1跖趾關節(jié)與第2～5跖趾關節(jié)的處理。

對第1跖趾關節(jié)的處理分為保留關節(jié)的手術與前足再造術。前足再造術又有關節(jié)置換術與關節(jié)融合術之分。

保留第1跖趾關節(jié)的手術優(yōu)點在于保留跖骨頭以便二次手術，同時保留更多的前足活動度。其弊端在于跖骨疼痛解除不徹底。不少病人術后前足存在殘留疼痛，需二次手術補救[9]。臨床上老年類風濕前足畸形病人的前足內(nèi)側柱病變程度較重，軟組織條件不佳，骨質量也較差，而保留關節(jié)術對軟組織條件、骨質量等要求較高，加上術后跖骨疼痛的復發(fā)概率較高，老年人在二次手術的風險上也高于其他人群，因此該術式不太適用。

關節(jié)置換術能夠保留老年病人在術后日常生活所需的第1跖趾關節(jié)活動度。其弊端在于術后存在植入物失敗的風險[10-11]。本次研究觀察到，老年RA前足畸形病人普遍存在骨質疏松，此因素將會影響術中截骨、假體植入等操作，使得術后自身骨組織與假體結合效果較差，另外假體的費用相對昂貴，因此該術式應當慎用。

本研究對老年類風濕前足畸形病人的第1跖趾關節(jié)采用關節(jié)融合術。大量長期隨訪及對照研究結果支持使用該術式[12-14]。本研究觀察到，該術式具有恢復足內(nèi)側縱弓負重、維持矯形效果、減少術后并發(fā)癥等優(yōu)勢，隨訪期間病人均未出現(xiàn)畸形復發(fā)等情況。關節(jié)融合術雖然無法保留第1跖趾關節(jié)的活動功能，但是根據(jù)隨訪結果，結合相關文獻報道[15]，術后老年病人的日常活動能力并未受到限制，術后的足部功能基本滿足日常生活所需。

跖趾關節(jié)融合術的內(nèi)固定方式在不斷更新。結合相關文獻報道[16]，本次研究觀察到解剖型鎖定鈦板能為跖趾關節(jié)融合提供堅固的結構；且接骨板加拉力螺釘?shù)穆?lián)合內(nèi)固定方式最為穩(wěn)定，跖趾關節(jié)融合率較高。也有學者指出，鎖定鈦板會增加術后骨折不愈合的概率[17]，但隨訪時間未達到長期研究的要求。另外融合的位置同樣影響手術效果。最佳的跖趾關節(jié)背伸位置已證實為20°～25°，且鋼板放置太靠近端會導致融合時拇趾過度背伸從而影響臨床效果[18]。本研究在術中根據(jù)病人不同的足外觀情況將跖趾關節(jié)背伸角度進行適當調(diào)整，避免術后因拇趾力線異常出現(xiàn)轉移性跖骨痛。

第2～5跖趾關節(jié)的處理包括關節(jié)成形術、關節(jié)置換術以及跖骨遠端截骨術。跖骨遠端截骨術僅適用于輕中度畸形，老年RA病人第2～5跖趾關節(jié)病變往往較重，因此并不適用。而跖趾關節(jié)置換后的第2～5跖趾關節(jié)容易出現(xiàn)脫位，加上手術部位較多、費用相對較高，置換手術同樣不適用。本次研究發(fā)現(xiàn)，跖趾關節(jié)成形術不僅操作簡便，且療效確切，術后并發(fā)癥較少。既往文獻也支持選擇此術式[19]。跖趾關節(jié)成形術的弊端在于術后骨膜再生通常引發(fā)跖痛癥。因此本研究在對第2～5跖趾關節(jié)的處理過程中，通過調(diào)整各跖骨殘留長度使其排列成弧形，能夠有效避免跖痛癥的復發(fā)。

根據(jù)本次研究結果，結合既往相關文獻報道，第1跖趾關節(jié)融合聯(lián)合第2～5跖趾關節(jié)成形術治療老年類風濕前足畸形的療效確切。但如需進一步驗證其作為標準術式的可行性，還應增加納入研究的樣本量、設置對照的治療方案、延長隨訪時間以及完善評價方法等。