日本老年健康體系建設現狀
——世界老齡化社會的領跑者

王文玥 高偉 魯翔

截至2019年，日本65周歲以上老齡人口數增加32萬人，達到3588萬人，占總人口的比例28.4%。預計2025年可達30.0%，2040年達39.9%。截至2013年，75歲以上人口占總人口的12.3%，預計2060年將達到26.9%[1]。隨著人口結構的變化，疾病結構也隨之變化，醫療需求也隨之變化。為了適應這種醫療需求的變化，日本逐步建立起適應其國情的醫療保障制度，將傳統的醫療保健升級為適合老年社會的醫療保健，從“以醫院為中心的醫療服務”向“以社區為中心的醫療服務”的轉變。日本社會不再將人口老齡化視為一種消極的社會現象，而是進一步通過多方面社會參與和貢獻，創造一個老年人能夠享受健康、繁榮生活的社會。

1 醫護人員教育

1.1 設立老年醫學相關專業和教育部門

1.1.1 大學期間的教育：日本80余所公立醫學院中12所設立老年醫學院(第一個獨立系于1962年在東京大學成立)。本科教育計劃包括老年醫學講座、老年病房床邊教學。講座的主題是多樣化的，涵蓋了老年病學的三個主要領域：衰老生物學、臨床老年病學和老齡化社會的社會經濟方面[2]。老年醫學研究生教育主要在大學開展，大多數醫學院校(83%)接收在老年病房(92%)和門診部接受培訓的研究生。東京大學醫學院五年級老年醫學專業的選修課可以作為這種多樣性的一個例子。講座內容包括：(1)老年醫學概論，人口學，衰老理論 ；(2)衰老過程中的形態和功能變化；(3)衰老社會的社會經濟方面。每個講座分配90 min。

1.1.2 建立老年醫療教育部門：在日本大約30%的醫學院有一個專門為老年人提供醫療服務和相關教育的部門，為所有醫學院分配專門的老年人醫療保健教師，建立教育體系，并促進與包括醫療機構、福利和護理設施在內的各種地方實體的合作。

1.2 培養老年醫護人才 目前在日本設有專門從事家庭護理或老年醫學的護理專業課程；此外還開設關于藥劑師的培養，對老年人進行藥物治療方面的培訓。日本一項長達20年的為促進具有健康研究意識的全科醫生實現的“建立未來醫學研究人員培養中心”項目，旨在培養優秀的一般從業人員和其他從事研究的人員，以便能夠在一個超級老齡化的社會中管理社區綜合護理系統，同時與當地醫療機構、市政當局和其他實體合作。

2 促進建立老年醫學醫療中心機構和家庭護理機構

2.1 專業的老年醫療機構 為便于多方醫療協作、多學科培訓和提高公眾認識，促進統一獲得最適合超齡社會的有效醫療護理專門知識，各地區醫學院與日本醫學協會合作，在日本老年醫學協會和全國各地的國立長壽醫療研究中心倡議與幫助下設立畢業后教育制度。充分利用現有的公立和私立醫院，在每個區域街區(如上述提及的北海道、東北、光新越、北陸、東海、近紀、竹國和九州、沖繩等地區)建立至少一家醫院作為老年病學和老年醫學中心，這些中心配備對老年人醫療服務有充分認識的醫生、護士、治療師、藥劑師、營養師、護理管理人員和其他衛生保健專業人員。通過建立老年人專門服務中心，為每個地區的老年人提供高質量的醫療服務。

同時,這些專門中心與當地市政當局和其他相關機構以及學術團體合作進行老年人醫療護理培訓，旨在培養能夠應對“就醫和支持治療”轉變的專業醫療機構及看護人員：包括提供先進護理的醫療機構、教育機構和學術團體，通過積極的合作來實現這種轉變[3]。尤其是在應對新的模式轉變時進行升級和系統化。在面臨人口減少和醫療服務缺乏問題的地區，注重在醫學院校和老年人醫療保健中心實施更有效的志愿行動。

2.2 家庭護理聯合社區綜合護理 近年來，隨著醫療水平的提高，許多人在老年期的整個過程中，對醫療護理的需求使得受益者能夠生活在良好的生活環境中，直到死亡。從傳統的“尋求治療的醫療”到“尋求支持的醫療護理”正在潛移默化影響日本社會，許多日本老年人即使有疾病或殘疾,仍希望繼續住在他們的房子里，住在他們已經住了很長時間的社區里。為此，醫療保健和護理提供者專門為需要家庭護理病人提供量身定制的醫療保健。對于急性護理完成后處于中期階段和慢性護理的病人，或者對于臨終護理的病人，強調生活質量的家庭護理，轉向“社區導向的醫療護理”的需求正在增加。在國家政策范圍內，已經實施了一些地區衛生保健系統方案，重點是家庭護理，包括建立功能強化的家庭護理支助診所，以及將醫療費用動態轉移到家庭護理中。除了縮短住院時間、減少病床數量和促進家庭護理等措施外，還引入了一個新概念，即“社區綜合護理”，通過各地區公共衛生、醫療、護理和福利機構跨學科協作，解決與日常生活中的身體問題有關的各種問題。日本社會保障制度改革委員會已經宣布，將建立一個完善的醫療護理環境，推進“家庭醫生”制度，使老年人能夠在生命的最后生活階段，得到個人尊嚴的尊重，其具體措施包括：(1)醫院(大醫院和中小醫院)與診所的功能分離；(2)建立社區綜合家庭護理系統的多學科協作；(3)增加基層醫生(主要是從事門診臨床服務的醫生)的家庭護理承辦人，以及提高應對能力；(4)確保新一代從事家居照顧工作人員的人力資源開發和培訓機會；(5)提供機會提高市民的認識。

3 提高公眾意識，強調生活質量

3.1 重新考慮傳統健康概念 WHO提出了以下關于健康的代表性定義:“健康是一種身體、精神和社會福祉完整的狀態，而不僅僅是沒有疾病或虛弱”，并將不生病作為一個關鍵要求。 然而，對于老年人來說，即使他們在日常活動中完全獨立，器官功能衰退也是不可避免的，這種情況偏離了傳統的健康定義。此外，一些病例的治療目的和效果仍不明確，如血脂異常和肥胖，甚至治療可能惡化病人生活質量和縮短他們的壽命，盡管這些疾病被認為是年輕人的治療缺陷。例如，對于80歲以上的老年人來說，前列腺癌和甲狀腺癌的治療有時候對于延長壽命和提高生活質量是無效的，而這類老年人被認為是不健康的。 在日本社會學研究一份關于老年人的報告中，有人建議將自主權作為老年人健康狀況的一個指標。豐原北澤和其他研究人員提出了“品德利”的概念，旨在“積極活動，不至于臥床不起，直到死亡”。前者為老年人研究提供了一個職業定義，后者是一種宣傳健康長壽運動的口號。

3.2 參考值的改變 常值和參考值是用隨機抽樣的健康成年人的實際測量值確定的。 然而，年輕人的正常值和參考值并不總是適用于老年人，日本一些學術團體指出，血脂水平、血壓測量、肥胖程度和其他參數在年輕人和老年人之間有所不同[4]。老年人口的年齡和生物年齡之間存在著很大的個體差異，因此他們的年齡和生物年齡并不完全一致。因此，通過長期的縱向調查，弄清個體測試的正常值和測試值對老年人健康變化的意義，并系統地確定治療目標將會作為一門專業學科。因此，不僅僅要教育從事老年人醫療護理的醫療專業人員，還要教育所有旨在成為醫療服務提供者的學生，提高他們對這一現狀的認識。

3.3 治療目標 日本一項最近的有關老人的對比調查顯示，“醫治和尋求醫療幫助”的排名明顯上升，顯然日本社會老齡人與為其服務的老年科醫生逐漸達成共同目標。預計85歲以上老年人口今后將增加，其日常活動的維持和恢復程度與70歲以下老年人不同， 越來越多的85歲以上老年人在適當治療后仍將離開醫院，但其獨立能力仍然受到損害。作為日本的當務之急，區域性的日常活動評估資源和促進治療與支持就醫的資源應該系統地升級，充分利用當地特點，促進出院支持，讓病人出院后在家過上輕松的生活。

老年人的醫療保健旨在實現積極健康的老齡化，通過這種老齡化，他們可以優雅地老去，豐富多彩地生活，然后死于老化。積極健康的老齡化意味著盡可能長時間地保持健康的預期壽命，而不僅僅是延長壽命。 為此，老年醫學的發展與進步，新型的診療和預防方法顯得重要。老年醫學團隊需要從器官橫切、綜合評估以及全面的老年醫療護理方向，對老年綜合征(主要包括認知功能障礙、跌倒、異物吸入、原因不明的食欲減退、體質虛弱和骨骼肌減少)進行綜合治療[5]。在這個意義上，老年人的醫療保健應該是一種基于新模式的醫療保健。在老年人的醫療保健中，僅僅處理器官疾病是不能令人滿意的。我們需要一個廣闊的視角，涵蓋所有器官的功能、日常生活活動能力(ADL)和其他生理功能指標、心理護理和社會環境準備，使這種醫療護理成為最需要整體護理的領域。