多種經肛微創術式術后聯合康復新液治療老年性直腸脫垂的臨床研究

李興忠，卜令標，張磊

（1 鄒城市人民醫院肛腸科，山東 鄒城；2 鄒城市人民醫院麻醉科，山東 鄒城）

0 引言

直腸脫垂是老年人群中的常見疾病，脫垂物引起的不適、黏液滲出和出血以及伴發的排便失禁或便秘嚴重影響患者的生活質量。目前臨床上手術治療仍然是治療本病的主要手段，但單一的手術方式無法滿足治療需求[1]，且術后由于直腸脫垂病變位置特殊，易受到腸道細菌的影響，且術后創面范圍較大，術后創面愈合時間長。本研究通過多種經肛微創術式術后聯合康復新液治療老年性直腸脫垂的治療效果進行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組2017 年8 月至2020 年8 月共收治60 歲及以上老年直腸脫垂患者126 例，其中男57 例，女69 例，其中不完全性脫垂（黏膜脫垂）78 例，完全性脫垂48 例，其中I 度脫垂 26 例，II 度脫垂 16 例，III 度脫垂 6 例。其中合并混合痔、內痔 106 例。應用直腸黏膜柱狀或點狀縫扎+吻合器痔上黏膜環形切除術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）+彈力線套扎+肛門環鎖四種術式聯合治療II-III 度脫垂18 例；直腸黏膜柱狀或點狀縫扎+PPH 治療直腸黏膜不完全脫垂及I 度脫垂46 例；直腸黏膜柱狀或點狀縫自動痔瘡套扎術(ruiyun procedure for hemorrhoid,RPH)治療直腸黏膜不完全脫垂及I 度脫垂49 例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

術前常規給予肥皂水或開塞露清潔灌腸，便秘者術前晚給予乳果糖30ml 或復方聚乙醇電解質散1 盒口服。

1.2.2 麻醉方式

根據病人情況選擇以下麻醉方式：根據病人耐受情況不同，選擇腰硬聯合麻醉法、靜脈麻醉、全身麻醉、骶管麻醉、局部麻醉。

1.2.3 手術方式

根據病人直腸及黏膜脫垂程度進行不同術式組合治療：II、III 度脫垂采用直腸黏膜柱狀或點狀縫扎+PPH+彈力線套扎+肛門鎖緊術；I 度及不完全脫垂采用腸黏膜柱狀或點狀縫扎+PPH 或彈力線套扎術。

（1）主術式1：直腸黏膜柱狀縫扎：先將脫垂直腸完全牽出肛門，于脫垂頂部7 號線膜下層3、9、11 點做三條柱狀縫扎，一直到齒線上方4cm。三條柱間根據脫垂程度加點狀縫扎或直腸黏膜套扎，使黏膜縮短，脫垂縮小。

（2）輔助術式1：PPH：常規擴張導入器擴肛后，應用一次性33-34 號肛腸吻合器，置入擴肛器7 號線縫扎肛緣固定,3/0 可吸收線距齒線3-4 黏膜下層荷包縫合，進針對側置7 號牽引線，吻合器完全直腸內，收緊荷包縫線，將脫垂直腸黏膜牽入吻合器釘倉，打開保險擊發切除脫垂黏膜并自行吻合，保持閉合狀態30s 以上。

（3）輔助術式2：彈力直腸黏膜套扎術：應用一次性彈力線套扎器對脫垂直腸黏膜多點套扎。彈力線套扎器接負壓吸引器齒線上1cm 脫垂黏膜進行多點套扎，根據脫垂情況確定套扎數目和部位。

（4）輔助術式3：肛門緊縮術：對于肛門松弛的患者可用10 號線或1 號可吸收線，肛門部皮下潛行縫合，緊縮松弛的肛門括約肌使肛門縮小不超過二指。也可把松弛的肛門括約肌折疊縫合以達到縮小肛門的目的。

1.2.4 術后處理

全麻吸氧監護至清醒、腰硬聯合麻醉術后平臥6h 以上，局部麻醉無特殊處理。術后當日以流食為主，24h 后普通飲食，高纖維飲食保持大便通暢，便秘者可口服乳果糖、蘆薈膠囊等，盡量減少排便次數和時間，每次排便控制在3-5min，避免用力過度。忌食用辛辣刺激食物。術后給予輸液抗炎預防感染3d 治療。

1.2.5 康復新液外用

術后24h 給予康復新液20ml 熏洗儀霧化熏洗或康復新液（50ml/瓶，四川好醫生攀西藥業有限責任公司生產，國藥準字Z51021834）100ml+45 ℃溫水500ml 坐浴15-20min，常規換藥、痔瘡栓塞肛，康復新液5-10ml 紗布肛周濕敷每日2 次,紅光，磁療照射每日2 次。

1.2.6 效果評價

參照2002 年中華中醫藥藥學會肛腸分會制定的《直腸脫垂診斷與治療標準》治愈：患者排便時無腫物脫出，無肛門墜脹，排便通暢。檢查直腸恢復正常位置，排便或增加腹壓時直腸不脫出肛門外。有效：患者脫肛癥狀減輕，排便較通暢，檢查脫垂程度減輕，無直腸全層脫垂。無效：治療前后無變化或病情加重。

2 結果

126 例患者治愈108 例，治愈率85.71%，治療有效118 例，總有效率93.65%，排便困難、出血，狹窄等并發癥共發生4 例，發生率3.17%，明顯低于有關文獻。刀口水腫、疼痛明顯減輕。

3 討論

直腸脫垂是直腸黏膜或全層、肛管、甚至部分乙狀結腸于肛管移位下降和外脫的一種疾病。可分為二型，不完全性直腸脫垂指直腸黏膜脫垂和完全性直腸脫垂即直腸全程脫垂[2，3]。治療直腸脫垂的主要手段仍以手術為主，主要有經腹與經會陰（肛門）兩種途徑，經腹手術方法存在創傷大，恢復慢、復發率高，并發癥多等原因不適和老年人應用，經會陰手術亦有數十種，通過研究有關文獻結合臨床經驗對老年人應用其中四種創傷小、恢復快，效果滿意的術式進行分析總結臨床應用。

直腸黏膜柱狀或多點結扎固定術：作為經會陰經典術式，此術式視野好，創面小，術后經并發癥少，常作為經會陰手術的主要術式。但縫扎點過多過深可導致可導致腸腔早期水腫、狹窄，出血，腸管回縮不完全。

PPH 術:作為治療內痔脫垂主要術式已廣泛應用，隨后相繼應用吻合器PPH 治療內脫垂、直腸前突等疾病獲得很好療效。該術式可作為可作為補充術式，對柱狀縫扎或吻合器直腸黏膜切除后還有部分黏膜脫垂的地方進行補充套扎。

肛門縮小術：多用10 號線或1 號可吸收線肛門括約肌下縫合，緊縮松弛的肛門括約肌，手術操作簡單，損傷小。缺點：可出現糞便嵌頓、植入刀口感染、在脫垂，等并發癥，對合并肛門括約肌松弛的老年病人可在以上手術的基礎上加做該術式，以增加臨床效果[4，5]。

以上術式盡管創傷小，有一定效果，但是單靠其中一種很難解決老年患者直腸脫垂的問題，本文作者根據老年患者自身條件以及直腸脫垂程度采用以直腸黏膜柱狀點、狀縫扎為主術式，結合直腸黏膜環切、彈力線直腸黏膜套扎、肛門環鎖等輔助術式。至少兩種或兩種以上術式聯合治療，起到取長補短的作用，提高微創治愈率。

術后常規應用康復新液霧化、坐浴、濕敷，可有效抑制炎癥反應，促進血管新生和肉芽組織生長，改善局部血液循環，促進創面壞死組織脫落，可以促進患者肛周皮膚的愈合，減少術后粘連，肛門狹窄的概率[6，7]。同時采用霧化、坐浴、濕敷的給藥方式能幫助局部組織對藥物的吸收、利用，幫助患者縮短治療周期。

綜上所述，多種經肛微創術式聯合康復新液治療老年性直腸脫垂治療是一種創傷小、效果好、痛苦小、治愈率高、并發癥少的治療方案[8]。