T2-FLAIR血管高信號評估急性腦梗后早期神經功能惡化的研究進展與展望

張福蘭，趙瑞峰

(山西醫科大學附屬晉城大醫院 影像科，山西 晉城 048006)

0 引言

接受靜脈溶栓或機械取栓治療后，仍有相當大一部分AIS(acute ischemic stroke，AIS)患者神經功能沒有恢復甚至進一步惡化，這就是早期神經功能惡化(early neurological deterioration，END)[1]。END一旦發生，則預示不良預后。近年來，FLAIR血管高信號(fluid-attenuated inversion recovery vascular hyperintensity，FVH)由于可以作為預測側枝狀態和卒中病人預后的替代指標而備受關注。FVH是指在液體衰減反轉恢復(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)序列位于蛛網膜下腔內低信號腦脊液背景下的點狀、管狀或者彎曲蛇紋狀的高信號[2]。目前，盡管存在大量有關FVH對END預測價值的研究，其結果不盡相同，因此，本綜述將對FVH的可能機制、其與AIS側枝循環狀態、AIS嚴重程度及END的相關性、影響FVH的成像參數進行綜述。此外，我們將對FVH未來展望予以討論。

1 FVH的可能機制

早期研究認為FVH即是血栓，然而2008年國外一項研究[3]通過對比74例急性腦卒中患者腦血管造影與頭顱MRI圖像證實閉塞血管遠端FVH代表閉塞大動脈近端和遠端側枝循環的慢速血流，而非血栓。此結果得到后續大量研究證實，因此，側枝循環的慢速血流被認為是FVH存在的最可能機制。近期，一項流動模型分析表明[4]，只有當血流速度小于5.72cm/s時，FVH才會顯示。此結果可能進一步提示，FVH可能代表逆向側枝循環血流，而非正向血流。因為，此前已有研究[3,5]指出逆向側枝血流速度較正向側枝血流速度慢。且研究指出，FVH與血流速度、重聚脈沖的反轉角度、回波時間[4]以及PROPELLER技術的應用[4,6]顯著相關。

2 FVH代表良好側枝循環狀態？

Sanossian[3]對急性腦梗死研究發現，29例經腦血管造影證實的孤立大腦中動脈(middle cerebral artery, MCA)閉塞的FVH陽性者中，28例具有高級別的側枝循環，其中22例(79%)為3或4級極好的軟腦膜側枝循環，從而指出動脈閉塞遠端FVH代表良好的側枝循環。而，其后一項研究使得FVH受到廣泛關注，研究[7]同樣指出FVH預示MCA閉塞遠端的良好側枝循環狀態，且此推測得到后續研究結果證實[8,9,10]，此部分研究認為FVH-ASPECTS評分越高則側枝循環狀態越好，FVH存在與較輕微的臨床癥狀、較好的功能預后相關。然而，另有研究認為FVH代表不良的側枝循環狀態[11,12]。其中2015年德國學者[12]另辟蹊徑，通過對FVH陽性層面數目與低灌注強度比(顯著低灌注組織體積/輕微低灌注組織體積)之間關系的研究，指出顯著FVH者(FVH陽性層面數大于4)具有更高的低灌注強度比，從而認為FVH與不良側枝循環有關。這一結果與其后同樣通過量化的FVH與低灌注強度比間的關系來評價側枝循環狀態的研究[8]結果相反，值得注意的是前者以計數軸位MRI圖像FVH陽性層面的數目為FVH量化標準，后者以FVH-ASPECTS評分量化FVH，我們知道FVH陽性層面不代表每一層面內FVH的真實范圍，而且這種計數FVH陽性層面數目的方法依賴于層數和層厚。近年，有關FVH-DWI不匹配的研究[13,14]發現在DWI序列梗死區域外FVH越顯著，預示側枝循環狀態越好，越可能有效減緩缺血半暗帶進展為梗死組織，從而具有良好的功能預后。有關FVH-DWI不匹配的研究同時將FVH的范圍和DWI序列所示的梗死體積納入評估范圍，比單純依靠量化FVH更真實反映側枝循環狀態，且研究同時指出當FVH-DWI不匹配用于評估梗死進展的腦組織時，可以作為PWI-DWI不匹配的替代指標。因此，聯合DWI序列評估AIS患者側枝循環狀態時，FVH的價值更大。另外，此種方式相較于PWI-DWI不匹配而言，不需要注射軋對比劑以及專門的后處理軟件，因而可以減少掃描所需時間，提高診斷效率。另一方面，Ahn等[6]通過應用PROPELLER技術發現，T2-PROPELLER-FLAIR序列上血管高信號(FLAIR hyperintense vessels, FHVs)的范圍評估結果較T2-FLAIR序列更接近真實的異常灌注狀態，因此，為了解更真實的灌注狀態，未來研究可以運用PROPELLER技術評估FHVs。該研究進一步提出FHVs不匹配(T2-PROPELLER-FLAIR序 列FHVs評 分—T2-FLAIR序 列FHVs評分)/T2-PROPELLER- FLAIR序列FHVs評分)概念，指出兩個序列間FHVs不匹配越高，則DWI缺血損傷體積越小。對此，其做出解釋：兩個序列間不匹配的FHVs可能代表“好”的側枝循環血流。此種通過評估FVH來獲得AIS后灌注狀態的方法為未來研究提供新思路。

3 FVH與臨床嚴重程度相關

鄭玉庭等[15]通過對基線NIHSS評分≤15分的MCA供血區腦梗死研究發現，FVH高評分組入院神經功能缺損程度較FVH低評分組重{NIHSS評分[4(2~6)分vs3(1~4)分，P=0.033]}，從而認為FVH評分亦可反映卒中嚴重程度，這與以往研究結果一致[7,9,11]。而Ahn等[6]對9例MCA完全閉塞的腦卒中患者核磁頭顱圖像分析發現，T2-FLAIR序列FHVs評分與DWI序列梗死體積呈顯著正相關，而T2-PROPELLER-FLAIR序列FHVs評分與梗死體積無顯著相關性，此不同結果(T2-PROPELLER-FLAIR序列FHVs評分與梗死體積無顯著相關性)可能由研究對象少所致，因為此研究同時指出T2-PROPELLER-FLAIR序列上FHVs的范圍評估異常灌注狀態結果更真實可靠。

4 FVH預測AIS后END的發生

有研究指出AIS患者FVH的存在可能是短暫現象，若FVH持續存在，則代表血管持續閉塞[3]。這為FVH是END的危險因素提供了一定的理論支持。近期，大量研究證實FVH對END有預測價值[16,17,18]，然而，其研究結果不完全一致。其中，國內一項研究[16]發現，MCA M1段嚴重狹窄-閉塞性AIS患者中，FVH陽性組END發生率高于FVH陰性組(27[11.4%]vs 1[2.12%],P=0.05)，但是END發生在FVHASPECTS評分≥4分或FVH-ASPECTS評分<4分組間的差異無統計學意義，這可能與該研究中研究對象NIHSS評分較低有關[NIHSS中位數3(四分位數間距1-5)]，導致入院72h內以NIHSS評分的變化評估END是否發生時，END尚不顯著。而，國內學者LI Zhu[17]對267例錯過再灌注治療時間窗而接受抗血小板治療的AIS患者研究指出FVH-ASPECTS評分是END的獨立預測因素，且FVH-ASPECTS低評分與END高風險相關。韓國學者[18]則通過對325例AIS患者研究發現遠端FVH是END的獨立預測因素[調整后 OR (aOR)=2.86，95% CI 1.65-4.97,P<0.001]，且FVH顯著者END發生率更高。認為FVH陽性組[16]或者FVH顯著者[18]END發生率高的研究中，同一研究的研究對象具有相對多的同質特征，如責任血管部位(MCA或ICA)、責任血管狹窄程度(嚴重狹窄或閉塞)或僅對遠端FVH做出研究，在這類研究中，FVH可能代表較大面積缺血區，需要較多側枝循環血流代償，并且，研究中FVH顯著者較大的梗死體積及不良的3個月臨床預后支持此推斷。而認為FVH-ASPECTS低評分與END發生相關[17]研究中研究對象異質性明顯，如研究對象MCA狹窄程度不一且可能同時伴有ICA狹窄。值得注意的是Lee[7]同樣對同質特征顯著的AIS患者做出研究，卻得出相反的結論，其指出接受靜脈溶栓治療的近段MCA閉塞的AIS患者顯著遠端FVH與良好側枝循環及較小的24h DWI缺血損傷體積相關，此兩種不同結果可能與治療方案不完全相同有關。Lee同時提出近端FVH可能不是AIS預后的有效預測指標，這可能進一步提示我們未來在有關FVH對END的預測研究中，有必要統一對FVH進行分類，分別對近端FVH及遠端FVH做出研究。此外，2015年德國學者研究[12]發現，FVH顯著者48h內NIHSS評分高于FVH輕微組NIHSS[5(2-17)vs 3(1-5)，P=0.03]，據此，這也可能提示FVH是AIS患者早期神經功能惡化的預測指標。2018年法國學者研究[14]發現FVH-DWI不匹配者早期神經功能改善(入院NIHSS評分-24h NIHSS評分≥8分)發生率為53%(40，n=79)，指出FVH代表良好側枝循環，我們認為這間接表明FVH對END發生有提示作用。而在2005年曾有研究[19]指出FVH不能預測亞急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后臨床預后。2020年國內一項研究[20]得出與其相似的結論，其沒有發現接受再灌注治療的患者顯著的FVH與卒中預后的相關性，且推測這可能與樣本異質性有關，而這再次提示我們研究對象的異質性可能會導致不同研究結果。

5 小結與展望

有關FVH對END預測價值研究結論不完全一致，可能與研究對象異質有關，未來可通過研究同質人群來探索FVH對AIS后END的預測價值，例如，相同的責任血管及責任血管狹窄程度(例如，孤立MCA M1段狹窄或閉塞)、不伴有頸內動脈狹窄及接受相同的治療方案。此外，各研究對END定義不同可能是研究結果不完全一致的原因之一。現有研究指出缺血半暗帶可持續約36h，若無有效再灌注血流，則可進展為梗死組織，間接說明病程24h內是END發生的關鍵階段。據此，未來研究中，可以將END定義為24h內NIHSS評分增加。另一方面，先前研究表明，隨著血流速度、回波時間增加，FVH信號強度減低，加大重聚脈沖的翻轉角度則FVH程度增加，使用PROPELLER技術增加FVH陽性率，以上可能影響FVH定量或半定量測量，從而影響量化的FVH對END的預測價值的研究結果，因此未來研究中，應當將MRI參數最優化，適時使用PROPELLER技術，以減少可能由動脈搏動所致的信號弱化或消失的影響，減少成像參數、技術對FVH量化結果的影響，以求獲得盡可能一致的FVH量化結果，從而為END早期預測、早期診斷、早期科學管理提供有效的影像學依據。