從中醫角度認識圍絕經期綜合征

侯昕，王幸栓(通信作者*)，楊玉瑩，何靜，李洪陽

(1.遂寧市中醫院，四川 遂寧 629000；2.川北醫學院附屬醫院，四川 南充 637000)

1 圍絕經期綜合征

圍絕經期綜合征(menopausal syndrome，MPS)，又被稱為更年期綜合征。是指婦女在絕經前后出現性激素波動所致的一系列以自主神經系統功能紊亂為主，伴有神經心理癥狀的一組癥候群。在此期間常常表現為月經紊亂、腰膝酸軟、潮熱汗出、心悸失眠、暴躁易怒、焦慮、抑郁等一系列癥狀。圍絕經期是指女性卵巢功能開始衰退直至絕經后1年內的這一段時期，反映了機體內部的相對穩態被打破，是婦女衰老開始走向老年期的標志。

2 祖國醫學對圍絕經期綜合征的認識

2.1 病名由來

歷代中醫典籍中沒有與圍絕經期綜合征直接相對應的病名。張仲景在《金匱要略，婦人雜病脈證并治篇》中，曾提出了“臟躁”這一病名，記載了婦人臟躁主要的臨床癥狀：在本病發作時，常常悲傷欲哭，悲喜無常，呵欠連綿；飲食不規律，夜寐不安，多伴有焦躁、驚恐、憂慮等不良情緒[1]。在《百合狐惑陰陽毒病證治》中又提出了“百合病”，并記載了百合病寒熱往來、納眠差、口苦小便赤、精神行為異常等癥狀[1]。明清著名醫家陳士鐸在其《辨證錄·卷之四·五郁門》中寫到婦女尤易發“郁證”，常表現出精神疲倦、不欲言語、終日喜臥、癡呆等癥狀，認為思想郁癥，得喜可解，其次大怒亦可解之[2]。上述古籍中提及的“臟躁”“百合病”“郁證”均與圍絕經期綜合征的有關情志異常癥狀相對應。而在《金匱要略》中提到婦人年居五十左右，出現月經淋漓不盡，少腹拘急，腹部脹滿，暮即發熱，手掌煩熱，口唇干燥等癥可與婦人圍絕經期出現月經紊亂、潮熱汗出、手足心熱、心情煩悶等相對應[1]?！毒霸廊珪穼τ谡缰∶枋鰹樾男刈杂X筑筑振動，時刻感到惶恐不安，心緒不得寧?？膳c婦人在圍絕經期出現的心悸怔忡癥狀相對應[3]。在《素問》、《靈樞》、《傷寒論》、《金匱要略》中，多次提及“不夜瞑”“目不瞑”[4]、“臥而有所不安”[5]、“不得眠”[6]、“虛勞虛煩不得眠”[1]等與失眠有關的描述，對應了圍絕經期婦女出現虛煩失眠的癥狀?！陡登嘀髋啤づ粕暇怼ぱ馈分刑岢隽恕澳昀涎馈盵7]這一病名，詳細記載了絕經前后婦女出現月經失調的癥狀?！吨T病源候論》中提及到的“風瘙癢”“身體卒痛”[8]等對應于圍絕經期婦女出現皮膚瘙癢蟻行感、全身酸痛等癥狀。查閱歷代中醫典籍并無確切對應圍絕經期綜合征的病名，直到1964年，卓雨農根據歷代醫籍對于本病的認識，并結合長期的臨床實踐經驗，提出“絕經前后諸證”方與之相應。

2.2 古代醫家對圍絕經期綜合征的有關認識

《黃帝內經》、《黃帝八十一難經》、《金匱要略》、《婦人大全良方》、《女科證治準繩》、《傅青主女科》、《女科切要》、《臨證指南醫案》等相關中醫典籍中曾多處論及了圍絕經期綜合征的病因、病機、辨證、治則及方藥。這些對于后世認識及治療圍絕經期綜合征絕經前后諸證奠定了堅實的理論及實踐基礎。

2.2.1 《黃帝內經》對本病的認識

《黃帝內經·上古天真論篇》[9]中認為受到自然規律的限定，人體一旦到達一定的年紀，機體功能開始出現衰退，將不能再生育子女，提出這可能是與精力衰竭有關，還有可能與自然的生理變化規律有關。本篇還提到了天癸，其作用是促進生殖器官的發育成熟和維持人體生殖功能。文中概括了女性不同時期(七歲、二七、三七、四七、五七、六七、七七)的生理特點，特別強調了腎氣與女性的月經、生殖和衰老有著密切聯系。認為由于婦女到了七七之年，腎氣漸衰，沖任虧虛，天癸逐漸枯竭導致月經量漸少直至停止來潮；伴隨生殖能力也逐漸降低直至消失。此為本病病機最早的理論闡述。近代醫家們則從本條論述中受到啟發而提出“腎－天癸－沖任－子宮”生殖軸的概念。從中醫角度系統而深刻地闡述了本病的病機，具有深刻而重大的理論意義，對后世醫家認識和治療本病奠定了堅實的理論基礎。而現代醫學則主要是從“下丘腦－垂體－性腺”軸來論述圍絕經期綜合征的病機，與古代中醫醫家對本病的認識有相通之處。

2.2.2 《金匱要略》對本病的認識

關于婦人臟躁與梅核氣的論述及其方藥，最早見于《金匱要略》。其中半夏厚樸湯、甘麥大棗湯、溫經湯等經典方劑現在仍被作為治療絕經前后諸證的有效方劑，在臨床中依然被廣泛應用。

《百合狐惑陰陽毒病脈證并治》[10]指出百合病主精神意識癥狀比較突出，主要表現為欲食不能食，精神不振，常常靜默不語，行臥不安，自覺發熱口苦，虛煩不耐，精神恍惚，常常有幻視幻覺幻聽現象。這些癥狀皆有一種不可形容之狀，可認為是絕經前后婦女的情志異常癥狀描述?！秼D人雜病脈證并治》[10]提到了“梅核氣”，認為該病由七情不舒，化氣郁積，凝結而生痰涎之邪。主要表現為咽中如有炙肉，咽之不下，咯之不出，難以名狀。

2.2.3 《婦人大全良方》對本病的認識

《婦人大全良方》[11]中指出天癸過期不止這一現象。認為病由肝血不足，血虛則生內熱，脾虛不運而蘊濕，濕與熱交阻，耗傷血絡則見經血不調。所以當從肝脾論治，方選當歸散。該方除用于治療天癸過期的經脈不調，還常用于治療妊娠保胎，習慣性流產等，收效頗著。產后百病，凡血虛稍有熱者，也可投之。

2.2.4 《女科撮要》對本病的認識

《女科撮要》[12]中對于婦人絕經前后諸證中的肝腎陰虛證認識深刻，指出婦人屆五十所常常表現為月經紊亂，日脯潮熱等癥是因為血虛有熱，治療上強調了治肝的同時勿忘滋補腎陰，方可予逍遙散加山茱萸。

2.2.5 《傅青主女科》對本病的認識

在《傅青主女科》[13]中描述了婦女年老經水復行的現象，并指出年老經水復行并非是真正意義上的月經來潮，因老婦天癸已竭不能化生經血。實質上是肝脾兩虛，腎水虧耗。因為肝血不藏，脾不統血，血不循經而成。故在治療上需要調理肝脾，滋補腎精。對于臨床治療具有重要的指導意義。傅青主在文中指出了經水并非是實血，只是色暗紅而似血，經水出自腎中，乃癸干之化，是至陰之精且有至陽之氣。世人大多將經血以血視之，未深諳其旨。傅氏將其認知誤區明確指出并且詳細闡明了經血的由來。對于中醫認識理解天癸具有深刻意義。基于以上的認識傅氏提出心肝脾郁而致經水不至，并擬益經湯方治療年未老而經水斷。傅氏在本病的治療方面有長足的發展，創制許多婦科新方劑，仍為現代醫家所習用。

2.2.6 《醫宗金鑒》對本病的認識

在《醫宗金鑒·婦科心法要訣》中對本病編寫了一首歌訣：“經斷復來血熱甚，芩心醋丸溫酒吞；益陰知柏龜生地，縮砂炙草棗姜尋；血多熱去傷沖任，十全大補與八珍；暴怒憂思肝脾損。逍遙歸脾二藥斟。[14]”這一歌訣總結概括出了女子在絕經前后出現月經不調的病因病機、其對應的方藥及組成。以補益氣血，疏肝健脾，清熱涼血，滋陰降火為治療原則。很好地指導著本病的臨床治療。

歷代醫家大都認為是由于腎精虧耗，天癸漸竭，沖任虛衰，陰陽失衡是本病的根本病因病機。《黃帝內經》對于圍絕經期綜合征的認識最為深刻，詳細地闡述涉及腎，天癸，沖脈、任脈，月經等相關概念及其聯系?？v觀歷代醫家對圍絕經期綜合征(絕經前后諸證)的有關描述，百合病、臟躁、郁證等有關癥狀描述與圍絕經期婦女的一系列臨床表現極其吻合。而古代醫家提出的“腎－天癸－沖任－子宮”生殖軸的概念與現代的“下丘腦－垂體－性腺”軸極具共同之處。通過歷代醫家的不斷探討，對于本病的認識逐漸深刻、具象，累積了豐碩的治療經驗，形成了屬于中醫的獨特理論體系。這些理論經過發展已趨向成熟，且愈加規范。古代有關醫家雖對本病的病因、病機的認識有所不同，持有不同觀點，但都是在不同的角度對其進行研究，創制了許多相關的理法方藥，積累了豐富的臨床經驗。為后世醫家對于本病的認識及發展奠定了堅實的理論基礎。

2.3 現代醫家對于圍絕經期綜合征的認識

劉宏奇認為絕經前后諸證基本病機是腎虛為本，陰陽互損，陰陽失于衡，進而影響他臟，主要涉及到心、肝、脾[15]。姜德友教授認為當女子屆七七之年，腎陰漸虧虛，因乙癸同源，則可致肝血虛，血為氣之母，血虛引動氣虛，肝氣虛以致疏泄無力，失于調達，從而形成肝郁氣結之證，進一步演變出各種病理現象[16]。李文紅[19]等人認為當從陰陽辨證來認識圍絕經期綜合征，其病因病機主要在于腎，腎虛致陰陽失調而致病。強調補腎應貫穿本病治療的始終，重在調補腎陰腎陽，使機體恢復相對的平衡狀態。據王東旭醫生治療本病的經驗，認為女子屆七七之年，腎陰漸趨虧虛，如果患者素體濕盛，一味地強調補陰虛反到會助生水濕之邪，但是單純利水濕卻易傷及腎陰，臨床上發現以陰虛濕阻型最為遷延難愈[17]。李沛霖對于本病治療經驗豐富，認為機體在絕經前后，因腎氣逐漸虧虛，沖任虛衰，天癸漸竭，人體自然衰老，腎虛不可逆轉，是每個婦女的必經生理過程。在治療上如果單一強調補腎則難獲良效，應在腎虛為本的前提下，通過交通心腎、養肝平肝，突出心、肝作用。在臟腑陰陽氣血中尋求新的平衡點，讓機體盡可能恢復“陰平陽秘”的狀態，則諸癥向愈[18]?，F代醫家站在前人的肩膀上，對于本病的認識更為深刻，也提出來了許多新觀點，在理論上有了更深層次的認知，對于當前的臨床治療有著積極的指導意義。

2.4 中醫藥治療圍絕經期綜合征(絕經前后諸證)

圍絕經期綜合征當前最有效的治療方法是激素替代治療(HRT)，該療法可有效改善圍絕經期相關癥狀，但是副作用較多，存在潛在致癌的風險，因此尋找療效確切，副作用小，易被患者接受的療法具有深刻的現實意義。當前，中醫療法治療本病越來越受到臨床上的關注。中藥治療與HRT著眼點不同，對圍絕經期時期而言，陰陽失衡，氣血逆亂變生的諸證，機體涉及心脾肝腎多臟腑功能的改變。中醫則是立足于整體觀念，宏觀地調整機體狀態，發揮中醫藥治療本病的優勢，從根本上去幫助機體恢復陰平陽秘、氣血調和的狀態。而HRT則著重是激素的補充，治標不治本。

溫玉華[20]等人認為生殖功能不僅僅是由腎所主，肝同樣起著重要作用，肝腎同源，腎陰虛必然會導致肝陰虛。指出了“肝郁”在圍絕經期綜合征整個的病理過程是重要的作用。補腎疏肝法配合情志療法治療圍絕經期綜臺征[20]療效確切，能有明顯的改善患者潮熱汗出、失眠多夢、腰膝酸軟等一系列與圍絕經期相關的臨床癥狀。研究的結果補腎疏肝法聯合情志疏導比單純使用中藥治療的療效要好。研究發現[21]絕經過渡早期女性血漿5-HT水平明顯高于育齡婦女，絕經過渡后期顯著升高，隨著絕經時間的推移，5-HT水平會逐漸低落。圍絕經期婦女血漿5-HT水平的波動性變化恰好與出現潮熱癥狀的高峰期相一致，表明圍絕經期潮熱癥狀的出現與血漿5-HT水平波動是密切相關的。據補腎育陰湯加服婦復春膠囊治療圍絕經期綜合征[21]的臨床研究發現其作用機理可能是通過增加雌激素的分泌，糾正患者單胺類神經遞質的紊亂，調節植物神經功能，最終達到緩解患者的相關臨床癥狀的效果。根據柴胡桂枝湯加減治療圍絕經期綜合征[22]的經驗：本病發病多是由于肝郁不舒，少陽樞機不轉，陰陽營衛失調。在治療上當攻補兼施，標本同治。以“和”為法，用柴胡桂枝湯使肝氣得以條達，清除半表半里之郁熱，以恢復少陽樞機的正常運轉；柴胡桂枝湯可外和營衛，內調陰陽、理脾胃，該方自古即為烘熱汗出之效方，從理論上、實踐上，皆有堅實基礎，此舉不僅為本病治療提供了新的思路也為經方新用，又開一途。研究發現六味地黃湯確實能明顯改善圍絕經期婦女的生殖內分泌激素水平。六味地黃湯治療圍絕經期綜合征[23]臨床療效確切，主要以扶正祛邪，痰瘀同治為治療大法達滋養肝腎，平調陰陽之功。方中“三陰并補”，共奏補益肝、脾、腎的之效，全面兼顧，且又以補腎陰為主，側重補腎治本?！叭秊a同用”，清瀉濕濁，平其偏盛，可達治標之功。方中“三瀉”“三補”相輔相成，組方嚴密，具有較強的科學性。據左歸丸合酸棗仁湯治療圍絕經期綜合征[24]臨床療效統計分析治療組總有效率92.9%，對照組總有效率67.7%。發現使用該方能顯著改善患者機體的內分泌激素水平。用此方治療后患者血清E2顯著升高。FSH、LH顯著降低。但該治療主要適用于腎陰虛型的患者，具有一定的局限性。用逍遙丸治療圍絕經期綜合征[25]能有效緩解一系列的臨床癥狀，據相關臨床療效統計分析得出其總有效率達91.3%。觀察經方一貫煎加味治療圍絕經期綜合征[26]的臨床療效，一共58例?？傆行蕿?3.10%。用一貫煎治療本病主要是從肝腎陰虧這一病機著手，以養肝腎之陰為主，佐以疏肝、清肝、平肝，達到交通心腎之功，臨床上運用此方治療圍絕經綜合征療效顯著。根據血府逐瘀湯治療圍絕經期綜合征的120例[27]的臨床研究顯示總有效率為93.3%。血府逐瘀湯是王清任《醫林改錯》中的名方，所治癥目較多。也是婦科運用最為廣泛的方劑之一，凡氣血郁滯之癥皆可運用，應用血府逐瘀湯治療圍絕經期綜合征也有不錯的療效。有學者提出改善圍絕經期婦女特殊的病理生理內環境，需要從“陽明脈衰”著手，更加注重培補陽明，將補益陽明津氣作為其治法。根據該論點所創制了延經丸用于治療圍絕經期綜合征，其組方特點在于健脾以化生氣血，兼顧補腎填精，達到補腎壯骨之效；通過肝血與精血互化，脾氣與腎氣互補，使五臟功能協調。研究發現本方能夠激活卵巢功能，提高雌激素水平，對下丘腦、垂體、卵巢、子宮等起到多元性和雙相性的調節[28]。也有學者基于祖國醫學的基本理論和有關臨床經驗，創制益腎更寧合劑。以補腎為本，不其不足；兼以清心平肝，瀉其有余。確立了補腎清心平肝的治療大法。益腎更寧合劑治療固絕經期綜合征的主要是調節垂體、卵巢內分泌功能及增強卵巢雌激素效應。相關實驗研究證實：益腎更寧合劑能夠顯著升高實驗大鼠血清E2含量，降低血清FSH含量，還能提高ER水平[29]。

祖國醫學對本病的治療多從補腎入手，近年來，更多強調重視情志因素。在本病的治療中除了藥物干預，還需要配合情志疏導，與患者建立治療支持合作型醫患關系，注重個體化治療，調動其積極性，指導患者自我調節和自我控制情緒，幫助患者調整精神狀態。減輕患者焦慮、狂躁、抑郁等負性情緒。必要時請家庭成員及社會共同參與治療。通過心理疏導配合藥物調治可發揮最大療效。

3 結語

圍絕經期是女性必經的一段時期，其臨床癥狀比較復雜，對于女性的身心健康影響明顯。當前認為HT在治療圍絕經期綜合征方面有著不可替代的作用，但仍存在較大的爭議，其安全性、可接受性、給藥途徑等問題仍有待進一步的探討。中醫藥治療本病歷史悠久，經驗豐富，而且簡便驗廉。中醫精髓在于辨證論治，只以一法一方論治，恐失偏頗。本虛之癥不變，標實諸侯復雜多變，故治療應立足實踐，細心體察，道常達變，靈活運用，自能取得較好療效。無論是辨證論治，還是專方專治均取得了較好的療效。但依然存在不足，對中藥作用的有關藥理機制研究仍需進一步研究和探討。把現代醫學與中醫理論緊密結合起來，從不同階段、多途徑、多層次等方面進行研究，做到防治并重。中醫藥的治療不僅能夠避免激素療法的諸多不良反應，而且療效明顯，更能為廣大患者提供更加健康的個體化診療方案，前景廣闊。