股骨頭壞死中醫分型與影像學相關性的研究進展

周樹龍，包延波，錢曉芬，王豪，曾平

(1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530000)

1 股骨頭壞死的治療現狀

股骨頭壞死的中醫病名歸屬尚有爭議，但指南或者大部分專家認為股骨頭壞死屬于中醫中的“骨蝕”。《黃帝內經》很早就有相關的描述：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內著，寒勝其熱，則骨疼肉枯；熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內傷骨，內傷骨為骨蝕。”中醫藥對股骨頭壞死保髖治療最有效的時期是股骨頭尚未開始塌陷的ARCO分期Ⅰ、Ⅱ期。段瑞奇[1]將66例患者分為氣滯血瘀型，肝腎不足、脈絡瘀阻型與濕熱浸淫、氣滯血瘀型3個證型，在行改良的減壓植骨術后，根據不同證型給予相應的中藥治療，術后患者Harris評分顯著提高，并且發現不同中醫證型的臨床療效有差異。陳星[2]根據《中藥新藥臨床研究指導原則》將股骨頭壞死患者分為氣滯血瘀型，肝腎虧虛型以及濕熱內阻型，先行髓芯減壓、腓骨支撐植骨術后辨證給藥，經Harris評分及影像學評定后證實患者療效較好，且肝腎虧虛型效果最好。證明了中醫辨證論治對股骨頭壞死的治療有很大助益。何偉[3]則系統總結了中醫藥對股骨頭壞死治療的療效與優勢。認為中醫藥具有無創傷、無痛苦、副作用少的特點，且中醫藥療效的發揮要建立在完善的診療體系中，并提出要重視股骨頭壞死影像學的改變。

2 常用的中醫辨證分型

中醫學講究辨證論治，同病異治，同樣的股骨頭壞死，其臨床表現、脈象、舌象的不同，需要予以不同的中藥。分型的準確性是保證股骨頭壞死療效的基礎。其目前還沒有統一的分型方法，主要是各位學者基于自己的臨床經驗與實驗研究構建的分型。

何偉等[3]分析李同生的臨床經驗，并結合自己的分析，認為貫穿股骨頭壞死始終的病機為血脈淤阻、絡脈不通。并將活血化瘀、通絡補骨的治則作為根本大法，在治療股骨頭壞死時屢獲奇效，治療后的患者甚至無痛。

陳衛衡[5]提出，股骨頭壞死可分為早期、中期、晚期，在早期的股骨頭壞死中又可以分為二型，氣滯血瘀型和痰瘀阻絡型，此期重在活血行氣。中期為經脈痹阻型，此期滋補肝腎并且兼以活血；后期為肝腎虧虛型，需要固本補血活血。

羅詳飛則提出[6]中醫是運動的醫學，股骨頭壞死的進展也是不斷變化、不斷發展的，不使用病理性分型，根據“邪實與正氣”理論，將股骨頭壞死分為三型：即實證、虛證、虛實夾雜證。并在整個治療過程中使用活血化瘀藥。

可以看出，股骨頭壞死中醫證型的分型標準，繼承于古代的中醫體系，并在醫家臨床經驗上總結而來，主觀性較強，無法客觀地反映股骨頭壞死的中醫不同證候的表現特征，這也在一定程度上制約了中醫藥在股骨頭壞死治療上的推廣[7,8]，所以，中醫證候的客觀化受到廣泛的關注[9,10]。

影像學是股骨頭壞死診斷的最重要的標準。早期的股骨頭壞死通常沒有明顯的疼痛，故患者難以察覺。當患者感到疼痛明顯時，往往股骨頭壞死已經進入中期。但影像學，尤其是磁共振對早期股骨頭壞死也非常敏感[11]。許多學者的研究已經證實醫學影像學在中醫客觀化的研究中是可行的[12]，以下對股骨頭壞死中醫證型與影像學的關系展開綜述。

3 X線與股骨頭壞死中醫分型的研究

X線是ONFH診療最常用的方法，費用低廉，能夠全面的反應股骨頭的具體形態及周圍的結構，通常是股骨頭壞死病人首選的檢查方式，也在治療周期中作為隨訪的檢查以觀察治療的效果。X線關注的指標主要是股骨頭是否有硬化帶、囊性變、軟骨下骨折等。囊性變是股骨頭內骨小梁成片斷裂的代表，表現在X線上為透亮影。硬化帶[13]是由于股骨頭發生壞死后，壞死區同時存在破骨細胞和成骨細胞，吸收壞死骨與形成新骨并存，并由壞死區向正常組織修復。在這個過程中，骨小梁變粗且骨小梁間隙變小，顯示在X線上為不規則斑點狀或條帶狀密度增高影。

魏秋實[14]通過研究532例病人X線片上的硬化帶，提出氣滯血瘀型是早期證型，因其多為創傷型股骨頭壞死，此時病程較短，股骨頭只有骨吸收的過程，而沒有啟動骨形成過程，因而無明顯硬化帶。而腎虛血瘀型與痰瘀蘊結型是長期進展，所以有明顯的硬化帶。其中腎虛血瘀型股骨頭壞死患者髖部X 線存在連續硬化帶，此型常見于較長時間使用激素的病人。痰瘀蘊結型的X線片則表現為硬化帶與囊性改變，多見于酒精性ONFH患者，酒為谷物腐熟之水，性溫熱，長期飲酒，耗劫機體之陰液，凝煉津液化痰。并提出可將囊性變作為靶點，早期采用祛痰逐淤的方法治療。

陳群群[15]研究了股骨頭壞死骨髓水腫和X線片的關系，發現隨著骨髓水腫分級的升高，髖關節正蛙位塌陷程度會隨之加深，髖臼對股骨頭包容性下降，關節穩定程度降低，得出結論：骨髓水腫雖然只是在MRI上明顯，但是通過X線髖臼匹配程度等的測定，也能看出其對股骨頭壞死病程進展的影響。ONFH骨髓水腫的發病機制與中醫所認為的“血瘀”相似。骨髓水腫常常出現于股骨頭壞死的中晚期，因為骨壞死后期頭內壓力急劇增加，使得骨髓局部充血，細胞液發生外滲而見水腫，中醫認為后期腎精虧虛，腎元氣不足，失于統攝，血脈瘀滯，因而出現腎虛血瘀的證型。李盛華[16]的中醫體質分型也表明，ONFH 高發體質類型為血瘀質、痰濕質、氣虛質。故可見中醫分型與股骨頭臨床上的分期高度吻合，用之指導臨床常常有顯著的效果。

X線的不足之處在于其分辨率較低，即使已是早期股骨頭壞死，但此時的X線片顯示的常常是正常或者未見明顯病變的結果，所以其不能發現早期股骨頭壞死輕微病變，檢出率也偏低。

4 CT與股骨頭壞死中醫分型的研究

CT可以避免X線中骨影像發生重疊的情況，得到分辨率較高的斷層圖像。CT可以看到股骨頭是否發生囊性變，及股骨頭的形態變化、是否塌陷等。

林天燁[17]使用CT螺旋掃描不同中醫證型股骨頭壞死的3D圖形，結果顯示，不同中醫證型組間外展角存在差異，腎虛血瘀型組Sharp角最大，中心邊緣角最小，氣滯血瘀型組Sharp角最小、中心邊緣角最大；腎虛血瘀型髖臼深度小于氣滯血瘀型。說明腎虛血瘀型股骨頭壞死患者的髖關節存在輕度發育不良。人體以腎為先天之本，腎虛則先天稟賦不足，發育不良，提出治療股骨頭壞死的同時要注意髖臼發育情況。并且以活血通絡法為治療總則治療股骨頭壞死。

于潼[18]通過構建股骨頭壞死、壞死組織、近端硬化帶的三維有限元模型，得出近端硬化帶對股骨頭壞死有力學支撐的作用，能夠減緩股骨頭壞死的進展。并且不同的中醫體質形成不同特征的硬化帶，血瘀質股骨頭壞死患者近端硬化帶比例較高，修復能力較好；陽虛質股骨頭壞死患者近端硬化帶比例較低，容易塌陷，修復能力較差，該種體質的病人需要重視溫補脾腎陽之法。

CT較X線有優勢，但仍有不足的地方，文獻報道，由于早期股骨頭壞死患者細胞已經出現壞死，但骨密度與股骨結構尚未出現異常，此時采用 CT 檢查不易發現病變。因此，患者行CT檢查對確診早期股骨頭壞死仍敏感性較低。有時可出現假陰性，所以不適用于早期診斷。通過CT與中醫證型的結合，固然較之前有了不少的優勢，但還不是最有優的辦法。

5 MRI與股骨頭壞死中醫分型的研究

李圓[19]使用MRI研究不同中醫證型患者股骨頭頭內分離的情況，得到結論：肝腎虧虛型股骨頭內分離率高于筋脈瘀滯型，這說明肝腎虧虛型股骨頭內不穩定因素高于筋脈瘀滯型，股骨頭壞死后更易發生塌陷。中醫認為腎主骨生髓，肝腎虧虛，筋骨失養，髓枯骨萎，骨頭失去養分，此時進入到股骨頭壞死晚期。股骨頭頭內分離其實是一種微小骨折，股骨頭的最終塌陷，就是因為這種微骨折在不斷產生。這也提示肝腎虧虛型保髖治療效果差于筋脈瘀滯型。

于潼[20]研究不同中醫證型股骨頭壞死 MRI信號分布差異。根據《中醫病證診斷療效標準》，將股骨頭壞死分為筋脈瘀滯型、肝腎虧損型。筋脈瘀滯型冠狀位上 T1 加權像上表現為類脂肪信號的高信號，這可能是痰瘀在MRI上的體現；肝腎虧虛型冠狀位上 T1 加權像上表現則以混雜信號居多。

劉維久等[21]也按此分類，觀察73例股骨頭壞死患者的MRI，發現筋脈瘀滯型和肝腎虧虛型都出現股骨頭內分離及塌陷，但后者出現股骨頭內分離及塌陷的嚴重程度和比例高于前者。

唐亞輝[22]通過MRI研究淤積對股骨頭壞死的臨床療效的影響，發現中期的患側髖關節瘀積程度最明顯。脈道瘀滯，不通則痛，此時患者通常已達到疼痛最大不耐受的時期，也是骨髓水腫最嚴重的時期。這也為骨髓水腫和髖關節積液為中醫的淤血阻滯理論提供了客觀的影像學證據，根據不通則痛的原則，在辯證用藥時加上祛瘀通絡之藥往往收到較好療效。

6 結語

通過以上學者研究可以看出，股骨頭壞死中醫各證型與影像結果之間有著確切相關的聯系，并且能在一定程度上反應出不同中醫證型的特點，其影像學與中醫證型的關系可為臨床指導用藥、診療、術式提供重要的參考。但目前仍存在的問題還有實驗樣本量較少、中醫證型與影像特點之間特異性不夠高等問題，需要我們進一步研究。