基于“治痿獨取陽明”與“腸-腎軸”理論探討陽明經 論治慢性腎臟病

徐晶華，樊均明，毛楠，馬欣，謝京

(1.北京市西城區廣外社區衛生服務中心，北京 100000；2.成都醫學院第一附屬醫院，四川 成都 610000；3.成都中醫藥大學，四川 成都 610000)

0 引言

各種原因引起的慢性腎臟病(chronickidneydisease，ckd)及其尿毒癥在整個全球中的發病率近年以來呈現明顯上升下降趨勢，在我國約為10.8%[1]。CKD為遷延進展性疾病，腎臟纖維化貫穿疾病過程。傳統中醫對人體組織器官纖維化在文獻中已有深刻的認識，即命名為痿證(Flaccidity Syndrome)。吾師樊均明教授認為，CKD 與中醫的“腎痿”相類似[2]。當前許多研究成果認為的該病是由人體遺傳和自然環境相互影響作用下所引起的一類慢性疾病，但慢性纖維樣化的發病機制尚未完全充分闡明。腸道中的微生態菌群成為醫學研究中的熱點，腸道微生菌群失調很有可能會導致多種腸道疾病的嚴重發生。然而，關于腸道微生態在CKD中的具體作用仍不明確[3]。筆者基于“治痿獨取陽明”這個學說，以新的科學角度從現代中醫病機歸經角度探討，從陽明歸經論中藥治療的可能性，并通過中藥調節了人體腸道內的微生態菌群來用于治療各種CKD，為現代中醫藥通過調節腸道微生菌群為發揮作用確定靶點用來治療各種CKD疾病提供科學理論依據。

1 腎痿理論基礎

臟痿指人器官形態學上凋萎、衰落或功能學上的衰退甚至廢用的一類疾病。中醫臟痿與現代醫學的器官纖維化、器官衰竭的認識相一致，臨床表現為現代醫學的慢性器官衰竭疾病。痿、臟痿與現代醫學的器官纖維化、器官衰竭的認識相一致，臨床表現為見于現代醫學的慢性心臟器官功能衰竭慢性疾病。我們一般認為“腎痿”中所定義的這種腎臟病理組織功能形態是指結構的逐漸凋萎、衰落或是在腎組織功能形態學上逐漸衰退及最后廢棄不用的一類腎臟疾病，與我們現代人的CKD病理組織形態學上的腎臟小球粥樣硬化、小管間質化和纖維化，導致人的腎臟組織結構形態學上逐漸萎縮，正常人的腎組織功能的逐漸衰退喪失相一致[3]。按照痿病的中醫理論思路，我們提出了CKD的中醫“腎痿”辨證論治的觀點[4]。針對陰虛腎痿的熱、痰、濕、毒、瘀的不同致病性等特點，可通過疏散腎虛風熱、清熱解毒、利濕清熱化痰、活血解毒化瘀、消癥解毒散結輔助治療[5]。

2 CKD臨床表現與陽明經脈

2.1 CKD臨床表現

不同原因誘發病因所導致的不同分期臨床表現各有不同，而且在導致CKD不斷進展的不同臨床分期中，臨床癥狀也不相同。在進入CKD3期之前，病人早期無任何臨床癥狀，或僅有全身感覺疲乏、尿頻等不適；少數典型病人早期可有輕度惡心嘔吐癥狀及輕度急性貧血。CKD3期之后，上述時期癥狀更加嚴重，進入CKD4期以后則進一步上述癥狀明顯加重，部分患者則由輕型逐漸出現多器官損害為特征。并且經常出現患有腎性腎臟高血壓、慢性腎臟心力衰竭、電解質紊亂、消化道黏膜出血、腎結石性貧血、甲狀旁腺功能亢進，骨及礦物質代謝紊亂、和中樞神經障礙(尿毒癥腦病)等，甚至會有危及生命[6]。從“治痿獨取陽明”學說可解釋CKD 的多臟器損害。

2.2 陽明經脈病理表現

“陽明”一個醫學名詞主要含義包含陽明經和陽明腑兩者，即中足太陽位于十二經脈中心的足陽明胃經和中足太陽十二手陽明大腸經、臟腑辨證中的陽明胃腑[7]。而脾胃互為表里，陰陽相和，因此，痿證與中焦脾胃關系甚密。痿證的病機，《素問痿論》中道：“陽明，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關。而陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。”在痿證的發病過程中，陽明經起到關鍵作用。潤即為滋養、潤養之意。《素問太陰陽明論》：“陽明者表也，五臟六腑之海，四肢不得稟水谷氣，日以益衰，陰道不利，筋骨肌肉，無氣以生，故不用焉”，《類經》之中記載：“陽明虛則帶脈血氣少，不能利于潤滑滋養帶脈宗筋，故弛脈為縱帶脈宗筋法若縱而弛則帶脈不能利于收引，故足痿不為用，此故當治陽明也”。“會于氣街經脈，氣街為陽明之正脈，故陽明獨為之長”，高世栻道：“陽明，胃者，主受盛水谷，為五臟六腑之海，皮、肉、筋、脈、骨，皆資水谷之精，故陽明主潤宗筋，痿則機關不利，筋骨不和，皆由陽明不能濡潤，所以治痿獨取陽明也。”等經典均為此提供有力支撐。脾胃之中肝氣陰陽同在中焦，互為表里，二者集中之氣納運之后脾氣互補相得、陰陽相和，雖“治痿獨取陽明”，但不只是“陽明經腑”，五臟皆可發痿證。脾病病亦不能不以飲食為生于肝臟之脾胃臟腑稟氣于血行其津液，四肢之心臟病病亦不得為生于肺脾胃稟氣于水谷谷之肺稟氣，氣日以衰，脈與血而氣道不利，筋骨以及四肢肌肉皆亡其死亦亡而無益，其氣以生于血而血之生，故不用不能飲食焉。由此可見，痿證治“陽明”，非獨在陽明經，表里之經腑亦有之用。脾胃乃后天之本，“中焦如漚”，以運水谷、化精微，充養五臟六腑及全身肌肉筋骨，故痿證之病，治法終不離脾胃。

由此可見，陽明典型經脈慢性病變復雜導致的經脈臨床體征變化與CKD復雜的經脈臨床體征癥狀多樣性有互相切合之處，陽明典型經脈慢性病變很有可能認為是CKD的主要發病病因基礎之一。

3 CKD與腸道菌群

3.1 腸道菌群的認識

人體的胃和腸道內這些微生物的基因數量大概是高于人體直腸細胞中的數量大概10倍左右，基因數量也是高于人類的一倍大概150多倍[8]。人體內最龐大的正常食物菌群在人體腸道，具有多種重要功能，包括有效維持人體腸道的組織結構和生理功能上的完整性、免疫系統自行調節、分解腸道食物輔酶為腸道宿主機體提供所需營養以及有效防止有害食物細菌的頻繁生長[9]。腸道腔內微生物的結構失調主要包括影響腸道各個部位菌群的主要種類、數量、比例和總數、功能以及腸道代謝物的結構失調。

3.2 腸道菌群在CKD的發病機制概述

“腸-腎軸”理論闡明了腸道微生物的結構與功能、腸道的黏膜屏障與腎臟在毒素代謝、免疫及炎癥反應等多方面存在緊密聯系[10]。CKD患者早期腸道腔內微生物的代謝組成參數比例和代謝功能及其表達結構發生明顯改變，損傷了患者腸道腔黏膜內的上皮組織屏障，腸道腔內微生物代謝產生的各種有毒化學代謝物含量增加，引起了慢性腸道炎癥、血液環流學和動力學的變化、能量代謝失衡、糖脂病的代謝紊亂和毛細血管黏膜內皮組織損傷等，加重了慢性腎臟功能疾病的臨床進展。由于CKD之后患者機體腎臟細胞濾過功能進行性明顯下降，體內多種尿毒素積聚，無法經患者腎臟小球小管代謝而直接堆積于體內，經患者腸壁直接進入患者腸腔，導致患者腸道內細菌環境條件發生重大改變，進一步又大大加重了患者腸道內的菌群失調[11]。

4 陽明經脈與腸道菌群

“內傷脾胃者，百病由生”的臨床病因診斷理論最早發源于《黃帝內經》一文中的《素問陰陽應象大論》。書中“谷氣通于脾，六經為川，腸胃為海，九竅為水注之氣，九竅者，五臟主之。五臟皆得胃氣，乃能通利”、“人以脾胃為本，人受水谷之氣以生”等都是經典數學理論，是“脾胃學說”創始人李杲的核心學術思想。明代李中梓對古人脾胃肝腎的簡要論述：“滋養腎陽作為人體先天養生之本，脾為后天之本”的經典，至今仍為后世醫家所遵。清吳謙《醫宗金鑒》記載：“后天得先天之氣，則生生而不息；先天之氣得后天之氣，始化化而不窮也”。脾胃被稱為“水谷之海”，脾為脾的后天生化之本，氣血生化之源，腎和肝乃脾的先天生化之本，脾胃為腎主氣血運動生化故而脾能以后人之天養生于先天，與增強人體的自身免疫，營養狀況密切直接相關。有國內學者近年即對現代中醫“脾胃”與消化系統正常食物菌群的密切關系問題進行了深入研究[12]，認為中醫脾胃能主脾胃運動消化、脾胃能開竅于脾胃口，能知臟腑五谷；同時指出現代中醫“脾”與消化系統正常菌群之間確實存在著一種密切關系。“脾腎陰陽俱虛、濁毒內蘊”是CKD病程中的基本病機。《內傷集要》：“胃為腎關門，腎衰則胃不能司開合，胃則無約束，任其越出”。“脾主為衛”，其主要病理動機主要是：人體脾胃陽氣運行消化臟腑功能正常，正氣化源充盛，則邪氣無不外侵，衛道正氣化源充足，衛氣內外有權。近年來又有醫學研究者多次提出腎能抵御體內外邪、驅邪的腎外出甚則能對腸道和胃黏膜形成屏障，免疫等醫學方面正在研究“脾之為衛”的多種現代醫學免疫機制[13]，國內外又陸續有大量科學數據分析表明腎對腸道主要菌群的免疫調節作用能明顯地幫助改善人體腎臟的功能，從人體脾-腸-胃到腎的時間軸線來看，也就為我們補腎養脾益腸健胃進而益腎健脾找到了更充分的理論證據[13]。

陽明經脈可進行人體消化腐熟后的水谷精微，包括食物的消化，吸收和轉運水氣，包括液體的生理輸送及新陳代謝，是人體各個臟腑生理氣血生化之源，這一臟腑生理功能直接影響對應于消化系統的各種生理功能，構建了一個我國中醫的陽明經脈與其他現代醫學消化系統的密切相互聯系，陽明體內經脈的各種生理病變一定大的某種程度上也直接反映了消化系統的各種生理病變，尤其特別多的是它與人體胃腸道各種病變之間有密切的相互作用聯系。而存在人體及其胃腸道內在抗菌消炎功能的真正得到發揮，很大程度上是需要依賴于人體胃腸道內與其他微生態的相互作用，因此，認為陽明是指胃腸道的經脈與存在人體及胃腸道內的其他微生態之間的相互關系十分密切[14]。

5 中藥歸經與靶向腸道微生態的關系

歸經結合理論認為是一種中藥對自身機體某個部分的一種選擇性的結合作用，即某些中藥對某一個經絡之間有著特殊的親和結合作用[15]。歸經通絡理論主要是由古代中藥四味歸氣調理五味、臟腑調理經絡等基礎理論，經過長期總結實踐而來，可追溯至先秦時期《周禮》，在《黃帝內經素問》就五味配五臟來闡釋臟腑的生理與藥物性能關心，作為確定藥物歸經的依據[16]。引經是歸經理論的進一步深化，吳鞠通在《醫醫病書》中曰：“藥之有引經，用其為向導也”[17]，引經止痛藥就是一種引導神經藥物直接作用于特定的神經靶點。

中藥藥物歸經的理論現代藥理研究工作始于上世紀50年代，主要從研究現代生物藥理[18]、化學物質藥理學、微量元素藥理學[19]、受體藥理學說[20]、載體藥理學說[21]等五個方面入手來深入研究現代中藥藥物歸類的經科學理論。

靶向中藥治療，是廣泛指針對特定治療目標或重要靶點的靶向治療，中藥患者可以通過中藥促進有益菌群的增殖或有效抑制有害病原菌，增加短鏈飽和脂肪酸等人體代謝氧化產物大量生成的化學方式，調整各種疾病發生條件下的人體腸道有益菌群的平衡，發揮對各種疾病的抑制療效[22]。而位于腸道中的細菌對這些藥物的生理代謝性和轉化作用是直接影響血液中藥物的藥效和藥物毒性反應產生的一個重要途徑[23]。當前，靶向腸道菌群藥物與中醫歸經理論之間有著非常緊密的聯系。如:大黃歸脾胃，大腸經，其瀉下的作用可以清利陽明經絡歸屬的疾病，如大腸中的各種尿毒癥毒素，可能與其所歸經的相應藥物在腸道高濃度分布及與腸道內微生物相互作用有關[24]。作為引經藥物，其可能作為主動靶向載體，可能會增強其他藥物的靶向效果。也已經有一些研究結果證明某些新型中藥復方比如葛根芩連地黃湯以及活性藥物成分比如小檗酸膽堿等能通過實現靶向抑制腸道病原菌群抑制緩解2型妊娠糖尿病的發生機制，能通過抑制富集和生產丁酸鹽的細菌，調控患者腸道血管黏膜自體免疫和葡萄糖脂肪的代謝等免疫功能，減輕患者全身和其他局部性的胰島炎性血糖水平，改善胰島抵抗。證實了黃連素靶向腸道菌群，加強了抗炎效應[25]。因此，我們可以將中醫歸經理論與現代靶向腸道菌群方法相結合，起到增效減毒的目的。

根據脾腎陰陽俱虛，濁毒內蘊是CKD的主要病機，脾胃不足常貫穿于病程始終[26]，故從“陽明主脾胃”論治，提出健脾益腎，清利陽明濕瘀毒。選用三七、大黃，牡蠣等入陽明經藥物合成“腎痿復方”治療CKD[27]，根據中醫歸經理論選取引經藥物，減毒增效，可以指導CKD的中醫配方用藥。

6 討論與展望

綜上，采用“治痿獨取陽明”論治CKD，是具體治法指陽明虛弱，陽明經脈氣血瘀滯，陽明濁毒集聚，累及多臟器，陽明經脈病變與飲食—微生物—代謝物軸有著極其密切關聯性。本文結合CKD腸道菌群機制探討“治痿獨取陽明”學說，提出選取補陽明之脾胃，瀉陽明之濁毒的中藥論治CKD，為 CKD 的治療提供新的思路。然而，作為系統性疾病，CKD不僅僅只有陽明經脈病變，當累及心血管系統、呼吸系統，骨骼等多系統，則會表現出不同的證候，亦可出現新的主證，仍需辨證論治。但從陽明論治CKD，補陽明經之脾胃，瀉陽明經之濁毒，是CKD辨證論治的一個重要思路，為中醫藥以腸道為靶點治療CKD提供理論依據，為今后研究歸陽明經的中藥能否通過調節腸道菌群來治療CKD提供傳統和現代理論基礎。