健康和社會(huì)照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)下的人文性醫(yī)患溝通研究

文/王宗忠 徐淑芹 楊夢(mèng)菁 張 捷

健康和社會(huì)照護(hù)是世界技能大賽賽項(xiàng)之一，要求健康照護(hù)者在醫(yī)院、日間護(hù)理中心、家庭、護(hù)理院等場(chǎng)合對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行健康照護(hù)、健康教育，并在與患者的言語(yǔ)溝通、非言語(yǔ)溝通過(guò)程中展現(xiàn)出色的人文關(guān)懷溝通能力。文章在分析世界技能大賽健康和社會(huì)照護(hù)項(xiàng)目核心技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)患溝通能力進(jìn)行全面詳實(shí)的論述，介紹恰當(dāng)?shù)娜宋男葬t(yī)患溝通策略，主張避免不當(dāng)醫(yī)患溝通行為，以期實(shí)現(xiàn)符合世界標(biāo)準(zhǔn)的健康照護(hù)目標(biāo)。

健康和社會(huì)照護(hù)（Health and Social Care）隸屬于世界技能大賽（World Skills Competition,WSC, 以下簡(jiǎn)稱“世賽”）六大類別之一“社會(huì)與個(gè)人服務(wù)”項(xiàng)目，該項(xiàng)國(guó)際賽事是迄今全球地位最高、規(guī)模最大、影響力最大的職業(yè)技能競(jìng)賽，被譽(yù)為“世界技能奧林匹克”，代表了行業(yè)的最高標(biāo)準(zhǔn)1。第46屆世界技能大賽原定于2021年在上海舉辦，中國(guó)承諾為世界奉獻(xiàn)一屆富有新意、影響深遠(yuǎn)的世界技能大賽2。后受新冠肺炎疫情影響，第46屆世界技能大賽推遲一年即2022年舉辦。2019年8月，我國(guó)代表團(tuán)在第45屆世賽中再次榮登金牌榜、獎(jiǎng)牌榜、團(tuán)體總分第一3。中國(guó)雖已躋身世界技能領(lǐng)域第一方陣，但還不屬于技能強(qiáng)國(guó)，因?yàn)樵谥T如“健康和社會(huì)照護(hù)”等項(xiàng)目上至今未有金銀銅獎(jiǎng)牌的歷史性突破。在這屆大賽上，我國(guó)第一次組建健康和社會(huì)照護(hù)項(xiàng)目國(guó)家隊(duì)，并選派一名醫(yī)護(hù)人員與全球選手同臺(tái)競(jìng)技4，在19支國(guó)際或地區(qū)參賽隊(duì)伍中最終總成績(jī)排名13，位列新加坡、巴西、瑞典、印度等國(guó)之后，與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)還存在較大差距5。我國(guó)首次參加世賽健康和社會(huì)照護(hù)項(xiàng)目折戟沉沙，理應(yīng)引起我們的警覺(jué)和重視，應(yīng)當(dāng)借助參加世界技能大賽之機(jī)，深入研究世界技能大賽理念、競(jìng)賽規(guī)則以及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等，并將這些研究成果加以普及和推廣6。對(duì)標(biāo)世賽健康和社會(huì)照護(hù)核心技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，有效提升健康照護(hù)從業(yè)人員的人文性醫(yī)患溝通能力尤其具有現(xiàn)實(shí)意義，有利于我國(guó)培養(yǎng)符合國(guó)際醫(yī)護(hù)水準(zhǔn)的高技能人才，同時(shí)也有利于推進(jìn)國(guó)內(nèi)健康照護(hù)行業(yè)的改革與完善。

世界技能大賽健康和社會(huì)照護(hù)項(xiàng)目

項(xiàng)目概述

世賽健康和社會(huì)照護(hù)是為患者提供大量健全的身體和心理幫助，以及個(gè)人身心成長(zhǎng)和發(fā)展方面技術(shù)支持的競(jìng)賽項(xiàng)目，對(duì)技能的要求主要包括以下幾點(diǎn)：1.具備廣泛的與健康有關(guān)的活動(dòng)及其處理能力，同時(shí)了解相關(guān)疾病知識(shí)及其治療方法；2.為有需要的人提供營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理，包括為因疾病需改善飲食的人設(shè)計(jì)飲食計(jì)劃；3.懂得計(jì)劃和評(píng)估傳遞關(guān)愛(ài)的方式，以及怎樣合理利用資源等；4.按照患者的要求準(zhǔn)確完成服務(wù)，與患者良好溝通，指出患者的營(yíng)養(yǎng)狀況并給予藥理建議，具有較強(qiáng)的組織教育和康復(fù)活動(dòng)的能力；5.具有強(qiáng)烈的道德和法律意識(shí)，尊重人權(quán)，避免歧視和虐待行為7。

照護(hù)場(chǎng)景

健康和社會(huì)照護(hù)共包括“醫(yī)院、日間護(hù)理中心、家庭、護(hù)理院”四個(gè)場(chǎng)景，分別照護(hù)不同需求的標(biāo)準(zhǔn)化病人（standard patient, SP），為其提供醫(yī)療照護(hù)及健康教育服務(wù)。“醫(yī)院”場(chǎng)景中的患者年齡呈現(xiàn)多層次性，例如膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人；“日間護(hù)理”場(chǎng)景多針對(duì)慢性病患者，或身有傷口需定期前往日間護(hù)理中心的病人，例如造口患者；“家庭護(hù)理”場(chǎng)景多針對(duì)長(zhǎng)期患病且可能伴有活動(dòng)受限的老年患者，例如老年中風(fēng)偏癱患者；“護(hù)理院”場(chǎng)景多針對(duì)慢性病患者，或患有精神障礙、心理障礙、帕金森癥等需要專業(yè)照護(hù)的老年患者。

項(xiàng)目難度

第一，在56個(gè)世賽項(xiàng)目中，健康和社會(huì)照護(hù)是極少數(shù)需要與真人進(jìn)行溝通和交流的賽項(xiàng)，場(chǎng)景多、模塊廣、內(nèi)容全。對(duì)于來(lái)自中國(guó)的醫(yī)護(hù)人員而言，由于該賽事的評(píng)分規(guī)則多參照歐美護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，存在諸多護(hù)理操作技能層面的挑戰(zhàn)。例如，中國(guó)傳統(tǒng)護(hù)理偏重于臨床護(hù)理技能的規(guī)范性操作，甚至可能以命令的方式與患者進(jìn)行溝通，而健康和社會(huì)照護(hù)則要求以言語(yǔ)問(wèn)詢的方式進(jìn)行雙向有效交流，更加側(cè)重于通過(guò)人文關(guān)懷語(yǔ)言與患者進(jìn)行醫(yī)患溝通。第二，工作語(yǔ)言規(guī)定為英語(yǔ)，全面考核醫(yī)護(hù)人員的臨床護(hù)理技能、跨文化跨語(yǔ)種下的溝通交流能力、解決問(wèn)題能力、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)變和創(chuàng)造創(chuàng)新等綜合能力。對(duì)于母語(yǔ)為非英語(yǔ)選手而言，參賽語(yǔ)言（英語(yǔ)）是制約中國(guó)選手發(fā)揮好表現(xiàn)的重要因素之一8。

評(píng)價(jià)性技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

世界技能大賽評(píng)分體系科學(xué)、完整，各競(jìng)賽項(xiàng)目依據(jù)世界技能組織評(píng)分規(guī)程，在技術(shù)說(shuō)明文件設(shè)立的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)行評(píng)估。每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)被分解為一個(gè)或多個(gè)子標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)子標(biāo)準(zhǔn)又被分解成一組可以判定分?jǐn)?shù)的子標(biāo)準(zhǔn)要素。這些評(píng)估要素既包括客觀要素也包括主觀要素，可賦分的要素?cái)?shù)量多達(dá)幾十至幾百個(gè)，評(píng)分范圍涵蓋了競(jìng)賽過(guò)程及結(jié)果的方方面面9。

根據(jù)世賽評(píng)價(jià)體系，健康和社會(huì)照護(hù)項(xiàng)目的核心技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)包括以下六個(gè)方面的技能水平評(píng)判（表1）10。

人際溝通能力

從表1可見(jiàn)，人際溝通能力在技術(shù)評(píng)價(jià)體系中占比1/4，因此可知，健康和社會(huì)照護(hù)在考核醫(yī)護(hù)人員臨床綜合照護(hù)能力的同時(shí)，非常注重評(píng)估其以英語(yǔ)為交流媒介的醫(yī)患溝通能力。具體而言，人際溝通能力的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定如下：健康照護(hù)者能靈活地與患者進(jìn)行合作；展現(xiàn)包括職業(yè)形象在內(nèi)的良好職業(yè)行為；能以適當(dāng)?shù)姆绞脚c患者進(jìn)行開(kāi)放式和封閉式的溝通，建立融洽關(guān)系；尊重患者，接受他們自主決定接受或拒絕護(hù)理的權(quán)利，始終對(duì)其誠(chéng)實(shí)；尊重患者的文化和宗教信仰；在照護(hù)過(guò)程中善于進(jìn)行以下治療性溝通：積極傾聽(tīng)、恰當(dāng)提問(wèn)、適當(dāng)教育技巧、理解非語(yǔ)言信號(hào)等；能正確指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)新的“生活技能”；能和有溝通障礙（如癡呆癥、聽(tīng)力問(wèn)題）患者進(jìn)行專業(yè)性溝通；以患者需求為中心，與其家屬進(jìn)行專業(yè)有效溝通；能與照護(hù)團(tuán)隊(duì)其他成員、患者及其家屬協(xié)商，確保提供相應(yīng)正確的護(hù)理，并滿足患者的自主權(quán)及需求；能與同事進(jìn)行持續(xù)有效的口頭語(yǔ)、書(shū)面語(yǔ)溝通；能以正確的格式記錄患者信息或照護(hù)過(guò)程；能在專業(yè)環(huán)境下討論和描述患者的病例情況10。

表1 健康和社會(huì)照護(hù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

健康和社會(huì)照護(hù)下的醫(yī)患溝通形式

根據(jù)世界技能大賽健康和社會(huì)照護(hù)項(xiàng)目賽制要求，醫(yī)患溝通形式既包括賽場(chǎng)上與標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行面對(duì)面的口頭言語(yǔ)交流，還包括賽場(chǎng)下為患者繪制彩色健康海報(bào)對(duì)其進(jìn)行健康教育的非言語(yǔ)溝通形式。

言語(yǔ)溝通

當(dāng)面對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需要面對(duì)并處理種種人文性言語(yǔ)溝通的難題。以女士為例：她身患乳腺癌，與之奮斗數(shù)年，奔波于無(wú)數(shù)的檢查和治療，無(wú)論身心還是經(jīng)濟(jì)上都遭遇到了巨大打擊，而最終她不得不面對(duì)單側(cè)病灶手術(shù)切除的選擇。她憤怒為什么這樣的事發(fā)生在自己身上，她疑惑乳腺癌到底是一種什么樣的病癥，她悲傷手術(shù)給她的生活會(huì)帶來(lái)巨變，她恐懼僅僅憑借一場(chǎng)手術(shù)是否能完全瓦解癌癥的影響，她羞怯自己失去了身為女人很重要的生理特征，她焦慮昂貴的治療費(fèi)用會(huì)讓她和她的家庭負(fù)擔(dān)不起等。這一切的因素綜合混雜在一起，不可能在患者的外在表現(xiàn)中得以一一呈現(xiàn)，但護(hù)理人員需要通過(guò)直接的語(yǔ)言詢問(wèn)、間接的察言觀色，表現(xiàn)出對(duì)患者的同理心，努力喚起他們的傾訴欲望，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并順利地解決以上問(wèn)題。

非言語(yǔ)溝通

在一些特定的世賽照護(hù)場(chǎng)景中，醫(yī)護(hù)人員需要在限定時(shí)間內(nèi)繪制一幅彩圖海報(bào)，用于與該疾病相關(guān)的健康知識(shí)宣傳教育，這是另一種與患者溝通的形式。例如，某醫(yī)院場(chǎng)景要求通過(guò)繪制海報(bào)向患者介紹如何預(yù)防跌倒，要求如下：

Draw up a poster on fall prevention (risk factor, intervention for fall prevention in hospital), in the manner that you could use it to teach patient by the bedside.

1.The writing is big enough.

2.It should be colorful.

3.There are more elements which are drawn than written.

由上可知，海報(bào)書(shū)面語(yǔ)溝通的要求為：文字大小合適，具有可識(shí)別性；海報(bào)設(shè)計(jì)合理，同時(shí)色彩豐富；少量文字，更多配圖。在對(duì)患者進(jìn)行健康教育時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)至少具備兩種切換能力：一是復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化的轉(zhuǎn)化能力，二是客觀化描述和溫情化表達(dá)的切換能力。在解釋疾病和診治計(jì)劃時(shí)，如果能把抽象的事物變得具體，把深?yuàn)W的道理變得淺顯，那么醫(yī)患溝通、健康教育就會(huì)變得更加順暢11。以繪制主題為“哮喘”的宣傳海報(bào)為例，秉持以患者為中心的原則，從患者的視角出發(fā)，為其有針對(duì)性地選擇數(shù)個(gè)重點(diǎn)疾病知識(shí)模塊進(jìn)行健康教育。例如：什么是哮喘、哮喘的誘發(fā)因素、如何避免誘發(fā)因素、哮喘發(fā)作時(shí)的緊急應(yīng)對(duì)方法等。醫(yī)護(hù)人員需要使用最直觀的語(yǔ)言、簡(jiǎn)潔的繪畫(huà)讓不管處于何種教育水平的患者都可以準(zhǔn)確接收并理解海報(bào)的內(nèi)容，應(yīng)該用患者聽(tīng)得懂、看得懂的語(yǔ)言來(lái)表述，避免引起醫(yī)患溝通障礙的醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)或者醫(yī)生“行話”12，從而達(dá)到健康教育的溝通目的。

人文性醫(yī)患溝通策略

國(guó)際醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)（Institute for International Medical Education, IIME）早已將“溝通技能”列為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)具備的七個(gè)方面的基本（核心）要求之一13。人際溝通能力亦是世界技能大賽關(guān)鍵性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，要求醫(yī)護(hù)人員平等、尊重、靈活地與患者進(jìn)行交談，運(yùn)用多種有效策略提升醫(yī)患溝通的人文性。這種人文性主要體現(xiàn)在對(duì)患者的言行舉止上，體現(xiàn)在和患者的語(yǔ)言、非語(yǔ)言溝通中。

進(jìn)行恰當(dāng)醫(yī)患溝通

AIDET

為減輕患者焦慮，增加患者配合度，可使用“AIDET”溝通模式14。A即“Acknowledge”（相識(shí)）：面帶微笑稱呼對(duì)方姓名表示歡迎；I即“Introduce”（介紹）：介紹自己的名字和角色；D即“Duration”（時(shí)間段）：給予對(duì)方做出思考和判斷的時(shí)間；E即“Explain”（解釋）：對(duì)自己的護(hù)理計(jì)劃提供清晰的解釋；T即“Thank You”（感謝）：感謝患者給予的配合。

積極傾聽(tīng)

求醫(yī)患者普遍存在溝通需求，除了自身表達(dá)的需求外，對(duì)于傾聽(tīng)的需要也是強(qiáng)烈的15。積極傾聽(tīng)、善于聆聽(tīng)患者就顯得尤其重要，醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)語(yǔ)言[例如：“I see（我知道了）”]或非語(yǔ)言（例如：點(diǎn)頭）手段鼓勵(lì)患者講述自身的問(wèn)題和困惑，及時(shí)識(shí)別他們的情緒并做出正確反應(yīng)，減少患者的焦慮和擔(dān)憂，以贏得他們的信任和依賴，可以通過(guò)諸如“What's on your mind today?（你今天有什么心事嗎）”“What happened next?（后來(lái)發(fā)生什么事了）”等短句來(lái)推進(jìn)對(duì)話，滿足患者的就醫(yī)心理需求。

回述

以非脅迫的方式讓患者用自己的話來(lái)敘述所接收到的信息，這是確保醫(yī)護(hù)人員發(fā)出的信息是否被接收和理解最可靠的方式。例如：詢問(wèn)患者關(guān)于他們的診斷、用藥知曉了什么；簡(jiǎn)潔明了地告訴患者他們所需的信息，并讓患者重復(fù)剛才所聽(tīng)到的要點(diǎn)，確保他們理解了每一句話。

同理心

同理心是溝通能力的一個(gè)重要維度，是高效溝通非常重要的組成部分16。醫(yī)護(hù)人員需要換位思考，感同身受患者的現(xiàn)實(shí)困境，提高同理心，更好地感知患者的情緒變化，表達(dá)同情與理解，例如：“I’m so sorry about your amputation, it must be terrible to lose a leg（我很遺憾看到您截肢，您一定非常痛苦）”。

肢體接觸

作為有力的溝通手段之一，恰當(dāng)、適時(shí)的肢體接觸往往能給正在經(jīng)歷病痛折磨、情感脆弱的患者極大的心理支持與安慰。例如：握手、輕拍患者手臂（視情況而定）能體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)注、關(guān)懷與關(guān)心。

避免不當(dāng)溝通行為

同等重要的是，醫(yī)護(hù)人員在提供健康照護(hù)服務(wù)的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)避免妨礙有效醫(yī)患溝通的不當(dāng)行為，例如：醫(yī)護(hù)人員不能為滿足個(gè)人好奇心而詢問(wèn)與患者病情無(wú)關(guān)的隱私問(wèn)題；當(dāng)患者就某一方面的問(wèn)題正試圖進(jìn)行溝通交流時(shí)，醫(yī)護(hù)人員不能有意或無(wú)意地轉(zhuǎn)換話題，這樣會(huì)讓患者認(rèn)為所言并不重要或者對(duì)方并不關(guān)心自己；在與患者進(jìn)行溝通時(shí)，醫(yī)護(hù)人員不宜談?wù)撟约夯蛘甙l(fā)表過(guò)于主觀的建議，不能說(shuō)諸如“If I were you, I would……（如果我是你，我會(huì)）”之類的話，這樣會(huì)影響患者自主決策的過(guò)程與結(jié)果。

此外，當(dāng)患者病情嚴(yán)重或者情緒極度悲傷之際，醫(yī)護(hù)人員有時(shí)出于善意，可能會(huì)說(shuō)出“Don't worry（不用擔(dān)心）”“Everything will be all right（一切都會(huì)好起來(lái)的）”等之類試圖安撫的語(yǔ)句。殊不知，沒(méi)有事實(shí)基礎(chǔ)的虛假承諾給患者帶來(lái)的傷害往往更大，而且阻礙有效的醫(yī)患溝通。與此同時(shí)，當(dāng)患者表達(dá)了某種觀點(diǎn)、描述了某種感受、或者以某種方式行事后，醫(yī)護(hù)人員有時(shí)會(huì)不經(jīng)意地反問(wèn)一句“Why?（為什么）”。而患者則會(huì)將“Why”問(wèn)句理解為責(zé)備、羞辱，認(rèn)為自己做錯(cuò)了事。如果以“Why”問(wèn)句來(lái)尋求患者的原因解釋，往往會(huì)引起患者的厭惡，引發(fā)不安全感以及不信任感。

討 論

醫(yī)療環(huán)境的復(fù)雜性需要臨床醫(yī)護(hù)人員具備醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)專業(yè)以外的知識(shí)，尤其需要具備同理心及溝通能力等核心醫(yī)學(xué)素養(yǎng)17。良好的醫(yī)患溝通可以滿足患者人文服務(wù)需求，有效拉近醫(yī)患雙方的心理和情感距離，贏得患者的信任，提升患者的滿意度18。醫(yī)患溝通已被公認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系的一個(gè)重要方面，其效果直接關(guān)系到醫(yī)療的效果19。我國(guó)醫(yī)護(hù)人員需要借鑒并對(duì)標(biāo)世界技能大賽健康和社會(huì)照護(hù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，在言語(yǔ)、非言語(yǔ)等醫(yī)患溝通過(guò)程中展現(xiàn)優(yōu)秀的人文性醫(yī)患溝通能力，善于嫻熟使用合適、得體的人文溝通技巧與策略，真實(shí)、真切、真心地去關(guān)心每一位患者，體現(xiàn)出溫暖的人文關(guān)懷、有溫情的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)知曉并避免不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)患溝通行為，始終將患者利益置于考慮的首位，設(shè)身處地為其考慮，這樣的共情和同理才會(huì)使人動(dòng)容，才能真正實(shí)現(xiàn)符合世界標(biāo)準(zhǔn)的健康照護(hù)目標(biāo)。