針灸治療混合性尿失禁的用穴規律分析*

石姝情，譚志高，肖 豆，劉小娟，謝崢嶸，石文英，包成通，章 薇

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

混合性尿失禁（mixed urinary incontinence，MUI）是指既與尿急有關，又與大笑、噴嚏和咳嗽等有關的不自主的尿液流出[1]。混合性尿失禁的特點在于既有因尿急、聽見流水聲、情緒緊張、喝水時或無明顯原因的情況下出現漏尿，即急迫性尿失禁癥狀；又有因咳嗽、噴嚏、跑步、大笑等腹壓增加時發生漏尿，即壓力性尿失禁癥狀。流行病學調查顯示我國女性尿失禁發生率達30.9%。MUI占全部尿失禁發病率的29%～61%[2]，MUI被認為“社交癌”，多見于中老年女性，雖不會對生命安全構成直接威脅，但潛移默化的影響著患者的身心健康。長時間尿浸與刺激，導致皮膚紅腫、癢痛、感染，易引起泌尿系感染，影響腎功能。同時也帶來一系列的心理社會問題[3]，長期受到尿失禁的困擾，往往有極大心理壓力，如焦慮（80.6%）、抑郁（89.8%）[4]等。西醫治療尚無確切療效的單一治療方法，目前針灸在治療混合性尿失禁的研究表明[5-7]，采用電針、普通針刺、溫針灸、灸法等，可減少尿失禁次數，提高MUI患者生活質量，具有易操作無副作用、依從性較好的治療特點。本研究通過分析國內外針灸治療混合性失禁的臨床文獻，以此為臨床治療混合性尿失禁提供選穴思路，為進一步開展針灸治療MUI的研究提供依據。

1 文獻來源

1.1 文獻檢索策略 通過電子檢索中國知網、維普醫學資源數據、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed等數據庫中自建刊到2020年11月全部文獻；中文檢索詞為“針灸”“灸法”“溫針灸”“耳針”“穴位注射”“埋線”“灸”“電針”“針刺”和“混合性尿失禁”“尿失禁”；英文檢索詞為acupuncture and moxibustion； acupuncture；acupuncture therapy；moxibustion；electroacupuncture；warming needle moxibustion；auricular acupuncture；point injection；mixed urinary incontinence；urinary incontinence。

1.2 文獻納入標準 （1）針灸治療MUI的相關臨床文獻；（2）以針灸為方法治療 MUI的文獻；（3）符合中西醫MUI的診斷標準。

1.3 文獻排除標準 （1）針灸治療MUI的相關動物、機制類的研究；（2）綜述型文獻、理論型文獻；（3）重復的文獻。

1.4 數據挖掘方法 運用Microsoft Office Excel計算腧穴、部位、經絡和特定穴的使用頻率。采用SPSS Modeler 18.0軟件，研究腧穴配伍之間支持度、置信度。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 依據文獻檢索策略共檢索到相關文獻117篇，中文108篇，英文文獻9篇；經納排標準篩選后最終錄入11篇。治療方法有電針、毫針刺法、灸法等，以電針為主。

2.2 腧穴選用頻次統計 納入的11篇文獻中，涉及10個穴位，使用頻次共有37次，11篇文獻中治療MUI取穴有會陽、中髎、三陰交、足三里、腎俞、次髎、神闕、中極、關元、足五里，排在前五位的腧穴相應頻次及頻次比為：會陽（8/37，21.6%）、三陰交（7/37，18.9%）、 足 三 里 （6/37，16.2%）、 中 髎（4/37，10.8%）、次髎（4/37，10.8%）、腎俞（3/37，8.1%）、神闕 （2/37，5.4%）、中 極 （1/37，2.7%）、關元（1/37，2.7%）、足五里（1/37，2.7%）。見表 1。

表1 納入文獻腧穴選用統計

2.3 腧穴分布部位統計 腰骶部腧穴使用頻次最多，為19次、占51.4%，涉及腧穴個數為4個，分別為會陽8次，中髎4次，次髎4次，腎俞3次；下肢其次，使用腧穴頻次為14次、占37.8%，涉及腧穴3個，分別為三陰交7次，足三里6次，足五里1次；腹部腧穴使用頻次4次、占10.8%，涉及腧穴3個，分別為神闕2次，中極1次，關元1次。見表2。

表2 納入文獻腧穴分布部位統計

2.4 腧穴歸經統計 臨床治療MUI的文獻中涉及膀胱經、任脈、脾經、胃經、肝經共5條經脈，其中以膀胱經、脾經、胃經最多。具體取經頻次及百分比為：足太陽膀胱經 19次（19/37，51.4%），脾經 7次（7/37，18.9%）；胃經 6次（6/37，16.2%），任脈 4次（4/37，10.8%），肝經 1次（1/37，2.7%）。見表 3。

表3 納入文獻腧穴歸經統計

2.5 特定穴統計 本研究檢索出的9個經穴，其中特定穴5個，占55.6%；特定穴應用總頻次為20次，占穴位總使用頻次54.1%；其中交會穴應用較多，主要以三陰交為主。納入文獻特定穴選用情況見表4。

表4 納入文獻特定穴統計

2.6 腧穴配伍關聯分析 運用SPSS Modeler 18.0軟件對數據進行挖掘，通過關聯規則分析方法挖掘腧穴配伍。將最低條件支持度設置為20%，最小規則置信度設置為80%，運行后產生26條關聯規則，其中強鏈接較粗，弱鏈接較細，發現三陰交—足三里，三陰交—會陽支持度最高。腧穴配伍關聯分析見表5。腧穴關聯網絡圖見圖1。

表5 腧穴配伍關聯分析

圖1 腧穴關聯網絡圖

2.7 針灸刺激方法 在11篇文獻中，電針8篇（8/11，72.7%）； 其 中 ：疏 密 波 ，10/50Hz，3 篇（3/8，37.5%）；疏密波，4/20Hz，3 篇（3/8，37.5%）；連續波20～30Hz 1篇（1/8，12.5%）；連續波 20Hz 1篇（1/8，12.5%）。艾灸聯合中藥2篇（2/11，18.2%）。針刺聯合灸法1篇（1/11，9.1%）。見表6。

表6 納入文獻的針灸刺激方法

3 討論

混合性尿失禁歸屬于中醫“遺溺”“小便不禁”的范疇。《素問·咳論》曰：“膀胱咳狀，咳而遺溺。”《太平圣惠方·治遺尿諸方》亦曰：“夫遺尿者，由膀胱虛冷，不能制約于水故也。”闡明了病位在膀胱，膀胱氣化功能失調是遺溺、小便不禁的基本病因；《奇效良方·遺溺失禁》云：“腎屬水合，膀胱表里，若心腎氣弱，傳送失度，必遺尿失禁。”《諸病源候論·小便不禁候》進一步指出：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也，不能溫制其水液，故小便不禁也。”表明腎氣虛、腎功能減退是小便不禁發病過程的一個重要的病理變化，與當今中醫學認為的腎氣不固、膀胱失約為其主要病機的說法不謀而合；而綜合古代醫家的不同看法，遺溺的發生還與肺肝脾、三焦有關，如《醫學心悟》曰：“中氣虛則不能統攝以致遺溺。”《類證治裁·閉癮遺溺》中也指出“小便不禁，雖膀胱見癥，實肝與督脈三焦主病也”等。通過查閱目前針灸治療混合性尿失禁的臨床文獻，分析其選穴規律及特點如下。

（1）針灸治療混合性尿失禁的較常用的穴位及其次數為：會陽8、三陰交7、足三里6、中髎4、次髎4、腎俞3。綜合查閱到的針灸處方中所看到的，大多數研究采用了遠近配穴，少數只采用了近部取穴；局部取穴以膀胱經的會陽、中髎、次髎、腎俞為主，遠部取穴多選足三里、三陰交。其中會陽、三陰交的使用頻次頗高，幾乎分別為主穴和配穴的必要選擇。會陽、中髎、次髎距離病位近，且為膀胱經穴，既可通過局部近治作用治療所在部位及附近的病變，又可通過循經感傳、氣至病所，調節所屬臟腑功能失調，因此在針刺時以達到針感傳至會陰最佳。腎俞為腎臟之氣傳輸至背腰部的腧穴，刺之既能調節膀胱氣化，又能調補腎氣，從基本病機出發治療尿失禁。三陰交為足太陰脾經之穴，脾肝腎經之交會穴，既助脾運化，調升降，又能調肝之疏泄、補腎之元氣，足三里為胃經之合穴，合治內腑，胃為水谷之海，后天氣血生化之源，滋后天以補先天腎氣，以助膀胱氣化，增強對尿液的固攝。遠端取穴與局部選穴相配伍，共奏調理中焦，益腎固脬之效。

現代研究發現[8]，深刺中髎穴可直接刺激到骶3神經根，調節副交感神經和腰骶交感神經的功能，而抑制膀胱逼尿肌的過度活動，達到改善MUI中急迫性尿失禁的癥狀。針刺會陽穴可調節陰部神經而控制尿道外括約肌的舒縮，從而緩解患者尿頻癥狀[9]，能增強盆底組織的膠原纖維成分，作為支撐結構的主要成分，可改善MUI中的壓力性尿失禁癥狀。現代神經泌尿學已經證實針刺次髎穴可以降低骶髓排尿中樞辣椒素受體（VR1）的表達[10]，抑制傳入性C纖維活動，從而也可改善MUI中的急迫性尿失禁癥狀。

（2）針灸治療混合性尿失禁常用經絡為足太陽膀胱經、脾經和胃經，除此之外涉及任脈和肝經。混合性尿失禁的主要病位在膀胱，且人體的排尿是由大腦和脊髓中樞通過神經系統作用于膀胱和尿道來控尿的，而足太陽膀胱經絡腎屬膀胱，又交巔入絡腦，經脈所過，主治所及，故取之膀胱經穴；《靈樞·口問》云：“中氣不足，溲便為之變。”脾胃居于中焦，為水液升降之樞紐，脾胃納運失調，水液無制則生遺溺，故取脾經、胃經腧穴補中益氣，培土制水，且經脈循行經過小腹，更益于調暢局部氣機；任脈者，起于胞中，出于會陰，行于前正中線，與膀胱、尿道關系密切，針感傳至會陰處效更佳，故可取任脈腧穴；肝經循行所過抵小腹，《靈樞·經脈》云：“是主肝所生病者，遺溺，閉癃。”《靈樞·邪氣臟腑病形篇》亦云：“肝脈微滑為遺溺。”肝氣郁結，疏泄失司，從而影響人體水液運輸與代謝，形成遺溺。故可取肝經腧穴以調暢氣機，助膀胱氣化。

（3）取穴部位多以局部取穴為主，重視腰骶部腧穴的使用。按照腧穴部位歸類分析，腰骶部穴位使用頻次最高，其余依次為下肢、腹部穴位，無上肢及頭面部腧穴。其中此腰骶部腧穴既是膀胱經穴，又是靠近膀胱腑的穴位，既體現了“經穴所在，主治所在”，又體現了“經脈所過，主治所及”，可直接刺激相關神經，調節相應肌肉，為近部取穴的重要選擇部位，常選用會陽、中髎、次髎、腎俞，對于會陽、中髎、次髎，部分臨床研究提出要求以針感傳至會陰部，以達到循經感傳，氣至而有效。腹部腧穴在針灸治療混合性尿失禁的臨床研究中應用較少，多選關元、中極、神闕，但在治療壓力性尿失禁時應用頗多[11]，考慮可能是相關研究較少，下肢部的腧穴運用循行過腹部，調節一身氣血，治病求本。

（4）特定穴中交會穴頻次最高，其余依次為合穴、下合穴、背俞穴、募穴。交會穴是兩經或兩經以上交會的腧穴，不僅治療本經病癥，還可治其交會經的病癥，主治范圍廣，應用多；合治內腑，主治臟腑病癥，主要治療陽腑的一系列病癥，通過調理其他臟腑以間接調節膀胱氣化及腎氣虧盈；背俞穴為臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴，多用于治療臟病，募穴為臟腑之氣匯聚于胸腹部的腧穴，多用于治療腑病，文獻中涉及有腎之背俞穴腎俞溫腎助陽，化生腎氣，膀胱募穴中極助膀胱氣化，調控有度，俞募配伍，治療效果也許更佳。臨床就關于針灸治療混合性尿失禁的穴位特異性研究比較少，無法進行橫向比較哪些穴位及何種配穴方式治療療效最佳，這一方面還可進行進一步的研究。

（5）通過腧穴關聯分析發現足三里、三陰交、會陽、次髎、中髎關聯程度較高；其中足三里—三陰交、會陽—三陰交關聯度最高，混合性尿失禁的病位在膀胱，病機與膀胱和腎密切相關，治療時本經與局部腧穴為首選，單用足三里和三陰交配伍治療混合性尿失禁可能效果難以滿意，觀察所查及的文獻中，足三里和三陰交常作為遠部取穴同時出現，可視為遠部配穴常用穴對，配合局部膀胱經穴會陽或會陽、次髎、中髎治療效果更佳。

（6）在已報道的針灸治療混合性尿失禁的臨床研究中，電針是報道最多并且治療效果比較滿意的。目前查及文獻中主要涉及疏密波和連續波兩種波型，查閱與電針參數有關的文獻[12-15]，疏密波具有興奮效應，能增強代謝，促進氣血循環，消除水腫，促進盆底肌修復，連續波中疏波能抑制感覺和運動神經，而密波在短時間內可興奮肌肉，治療時間長時作用相反，會抑制感覺神經和運動神經，具有止痛鎮靜之功效，各有其優特點。針對以急迫性尿失禁癥狀為主的患者，采用連續波中的疏波可能更佳，因急迫性尿失禁大多是由逼尿肌過度活動引起，采用抑制逼尿肌過度運動的方法，運用連續波中的疏波，能起到鎮靜制動的作用[16]；而針對以壓力性尿失禁癥狀為主的患者，主要是因尿道括約肌障礙、盆底組織結構受損引起，此時為改善局部血液循環，促進修復，增強肌力，考慮采用疏密波能促進循環、增強肌力，療效更佳[17]。這些只是理論上的猜想，相關的研究有待進一步開展，究竟采用設置何種電針參數下療效最佳，以便為臨床提供更有價值的治療方案。

綜上所述，針灸治療混合性尿失禁取經取穴規律有跡可循，為臨床治療處方提供一些思路，以腰骶部膀胱經穴為主，配伍遠部取穴穴對足三里和三陰交。從納入文獻觀察，針灸治療效果佳，不同于針灸治療壓力性尿失禁和急迫性尿失禁[18-19]，目前治療混合性尿失禁相關文獻少，選穴相對局限，針灸刺激方法有待進一步對比探索。