不同針灸療法治療神經根型頸椎病的網狀Meta分析*

蘭 凱，于海波，胡梨雨，吳曉雄

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫院，廣東 深圳 518033）

頸椎病是指頸椎間盤退行性改變、頸椎骨質增生以及頸椎的急、慢性損傷等原因所引起脊柱內外力平衡失調，刺激或壓迫頸神經根、椎動脈、脊髓等引起的一組臨床綜合征[1]，又稱“頸椎綜合癥”。流行病學統計顯示，中國成年人頸椎病的患病率約為13.76～14.56%[2-5]，其中 45～60 歲人群患病率最高[6]，且隨著年齡的增高而增高。神經根型約占頸椎病的58.5%[7]，主要表現為頸部及上肢的麻木、放射痛，影響患者的生活質量，甚至導致上肢神經肌肉的萎縮，功能喪失等。

中醫針灸治療神經根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）在臨床上應用廣泛，療效顯著。針灸療法眾多，如毫針、水針、電針、溫針等，而目前的研究多為2種療法的對比研究，或多種針灸療法的聯合運用，對于單一針刺療法的有效性尚缺乏足夠的認識，給臨床決策帶來困擾。本研究采用網狀Meta方法，對6種針灸療法治療CRS的療效進行排序，以期為臨床提供可靠的證據。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索 PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WANFANG DATA）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學全文數據庫（CBM）從建庫至2020-1-1的文獻。中文檢索詞為“針灸”OR“針刺”OR“毫針"OR“溫針”OR“溫針灸”OR“火針”OR“水針”OR“穴位注射”OR“電針”AND“神經根型頸椎病”。英文檢索詞為“acupuncture”OR“Fire needle”OR“warm needle”OR“electric acupuncture”OR“hydro-acupuncture”OR“acupoint injection”AND“cervical spondylotic radiculopathy”OR“Cervical spondylosis”。

1.2 納入標準 ①研究類型：神經根型頸椎病的RCT或CCT研究，在隨機、盲法、分配隱藏、語種等方面均無限制。②研究對象：凡符合中國中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》（2017版、2012版、1994版）、《中藥新藥研究指導原則》《22個專業92個病種中醫診療方案》《臨床診療指南疼痛學分冊》等相關公認的神經根型頸椎病的診療標準，均納入研究。③干預措施：治療組為單純針刺（毫針）、火針、溫針、電針、水針中的一種，對照組為單純牽引，或上述5種治療方法間的對比。④結局指標：有效率、目測類比法評分（VAS）。頸椎病的療效評價標準眾多，本研究旨在判定中醫針刺的療效，故僅選取國家中醫藥管理局發布的《中藥新藥臨床研究指導原則》、《中醫病證診斷療效標準》作為有效率的判定標準。

1.3 排除標準 ①重復發表、非神經根型頸椎病文獻、未找到原文、會議論文、經驗總結、理論探討、機制研究、病例報告等；②藥物療法，非針刺療法或多種療法聯合應用的文獻；③診斷、療效標準、結局指標與此次研究不符的文獻；④改良Jadad評分小于3分的文獻。

1.4 文獻篩選和資料獲取 將提取的文獻導入Note-Express 3.2.0軟件中查重；剔除重復文獻后，再由2人獨立閱讀題錄和摘要剔除明顯不符合納入標準的文獻；最后下載全文，閱讀后篩選出合格文獻。設計統一的文獻數據提取表，內容包括：①研究的一般情況，文獻名稱、作者、發表年份、雜志、樣本量、性別、年齡、診斷標準、納入排除標準；②干預措施：試驗組、對照組干預措施、療程、樣本量；③結局指標：有效率、VAS評分。上述文獻篩選和提取工作由2名研究員獨立完成，互相核對。若存在分歧，則與第3名研究者討論解決。

1.5 納入研究的質量評價 2名研究者按照Cochrane系統評價手冊5.1版本推薦的偏倚風險評估工具，從隨機、分配隱藏、盲法（患者、研究者、結局評估者）、結局完整性、選擇性報告、其他偏倚方面，獨立評價文獻質量。每項評價包括低偏倚風險、不確定偏倚風險、高偏倚風險3個維度。同時采用改良Jadad量表從隨機、隨機化隱藏、盲法、撤出與退出4方面進行評分，總分7分，剔除小于3分視為低質量研究。

1.6 統計分析

（1）直接比較Meta分析：采用Stata 16.0軟件進行偏移評價及異質性分析，采用不一致程度（I2）和Q檢驗P值來量化研究的異質性，若I2≤50%、P≥0.05時認為研究無異質性，采用固定效應模型；若I2＞50%、P＜0.05說明異質性較大，采用隨機效應模型。

（2）網狀Meta分析：采用ADDIS 16.7軟件進行各治療措施結局指標的網狀Meta分析。有效率屬二分類變量采用OR值（比值比）表示，目測類比評分法屬于連續性變量采用均數差MD（加權均數差值）及95%CI（可信區間）表示。治療措施下單元格內的數據代表與此對應列治療措施和行治療措施之間療效的OR、MD值及95%CI，當95%CI不包含1或0，則結果有統計學意義，若包含1或0，則結果無統計學意義；當OR＞1或MD＜0，則列治療措施較行治療措施效優，若OR＜1或MD＞0，則反之。再對所有干預措施的概率排序進行分析，以了解各措施的優劣。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 文章初檢獲得相關文獻9 762篇，剔除重復文獻后剩余2 499篇，經逐層篩選后，最終納入文獻34篇。具體流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征 納入34篇RCT、CCT研究，共計神經根型頸椎病患者2 667例，涉及毫針VS牽引3項，溫針灸VS牽引1項，電針VA牽引1項，水針VS牽引1項，溫針灸VS毫針6項，火針VS毫針4項，電針VS毫針11項，水針VS毫針5項，溫針灸VS電針2項，電針VS水針3項，電針VS火針2項。在患者脫失方面，7項研究報道了脫失，但結局并未進行意向性分析。在不良反應方面，僅1項報道了不良反應，分別是電針組5例（暈針2例，皮下出血3例），溫針灸組2例（皮下出血1例，燙傷1例）。納入研究的基本特征具體見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

續表1

2.3 文獻質量評價 隨機方法上，由2名研究按照Cochrane系統評價手冊5.1中推薦的偏移風險評估工具，對納入的34篇文獻，按照低偏倚風險、高偏倚風險和偏倚風險不確定3個維度進行評價，見圖2。結果如下：①選擇偏倚，有4篇文章提到了計算機隨機，1篇提到卡牌法，1篇提到信封法，8篇提到隨機數字表法，16篇僅提到隨機未描述具體方法，3篇采用就診先后順序隨機；②分配隱藏，有5篇文章采用類似中心分配法或不透光密封信封法視為低風險，8篇采用隨機數字表法視為高風險，余21篇未描述具體分配隱藏方法。③盲法，由于針刺用具及治療方式的特殊性，施治時無法做到對實驗人員施盲，因此均視為高風險。④有6篇文章提到人員脫落，并記錄脫落原因，1篇文章提到不良反應，但未進行意向性分析，視為高風險，其它對結局完整性未描述，視為風險不確定。同時進行改良版Jadad量表評分，其中高質量文獻（Jadad評分4～7分）12篇，其它22篇文獻質量一般。

圖2 納入文獻的風險評估圖

2.4 直接比較Meta分析結果 對納入34項研究的結局指標同干預措施之間的直接比較結果如下：①在有效率方面：溫針、電針、火針均優于毫針，溫針、電針優于牽引（P＜0.05），見表2；②目測類比評分方面（VAS）：溫針、火針、水針均優于毫針，溫針、水針、毫針優于牽引（P＜0.05），見表 3。

表2 傳統Meta分析中有效率的比較

表3 傳統VAS評分中Meta評分比較

2.4.1 發表偏倚分析 文章以有效率進行發表偏倚漏斗圖檢測，共涉及31文章，散點圖稍不對稱，見圖3a；以VAS評分進行發表偏倚漏斗圖檢測，涉及14篇文獻，從漏斗圖可以看出，散點圖稍不對稱，見圖3b。結果表明，文章可能存在一定的發表偏倚。

2.4.2 敏感性分析及Meta回歸 文章根據不同干預措施治療神經根型頸椎病的結局指標，且在每一個研究結局中根據治療措施類型進行亞組分析，但是仍可以看出研究間存在異質性。對可能造成異質性來源的因素發表年份、不同針刺干預措施，進行Meta回歸分析。結果顯示：VAS-P值分別為Pyears=0.345，Pinterningmeasures=0.695，P≥0.05；有效率-P值分別為Pyears=0.716，Pinterningmeasures=0.637，P≥0.05；說明發表年份和不同的干預措施不是引起異質性的來源。

圖3a 有效率發表偏倚漏斗圖

圖3b VAS評分發表偏倚漏斗圖

2.5 網狀Meta分析結果 文章所進行的網狀Meta均根據蒙特卡羅迭代后顯示參數PSRF接近1，收斂性良好，擬合不一致模型合并結果與擬合一致模型相似情況下得到結果。

2.5.1 證據網絡圖 如圖4a、圖4b所示，所納入研究以以有效率為主要指標的31篇文章形成了以毫針、電針、水針、牽引為中心的3個三角形網狀環路。以VAS評分為主要指標的14篇文章，形成了以毫針、電針、溫針、水針、牽引為中心的5個三角形環路。

2.5.2 不一致性檢測 采用Node-split models進行不一致性檢驗，比較不同干預措施的有效率、目測類比評分法（VAS）的直接與間接比較是否具有一致性，見表4a、表4b，經檢驗P＞0.05，表明此次納入的文獻數據直接比較、間接比較一致性好，宜在一致性模型下進行數據分析。

圖4a 有效率網狀圖

圖4b VAS評分網絡圖

表4a 有效率的Node spilt models運算表

表4b 目測類比評分法的Node spilt models運算表

2.5.3 一致性模型下的網狀Meta分析結果及排序本研究采用貝葉斯理論進行數據的擬合分析，34篇文獻中有31篇文章以有效率為結局指標，結果見表 5a。結果顯示：溫針＞毫針 5.52（2.07，7.24），溫針＞牽 引 6.45（2.71，17.33）；電 針＞毫 針 2.28（1.32，4.24），電針＞牽引 4.05（1.50，11.70）；水針＞毫 針 2.44 （1.62，4.86）， 水 針 ＞ 牽 引 4.82（1.82，13.83）；火針＞毫針 5.10（2.31，13.16），火針＞牽引9.10（2.79，33.96）；余比較差異無統計學意義。通過直觀評估來判斷療效排序，見圖5a，其有效率排序從優到劣依次為：火針＞溫針＞水針＞電針＞毫針＞牽引。有14篇文章以目測類比評分（VAS）作為結局指標，見表5b，結果依次為溫針＞毫針-1.25（-2.40，-0.09），溫針＞牽引-1.83（-3.20，-0.63）；水針＞牽引-1.46（-2.88，-0.03）；余比較差異均無同統計學意義。通過直觀評估來判斷VAS評分的排序概率，見圖5b，其結果從優到劣：火針＞溫針＞水針＞電針＞毫針＞牽引。

表5a 有效率的網狀Meta分析結果[OR（95%）]

表5b 目測類比評分（VAS）的網狀Meta分析結果[OR（95%）]

圖5a 有效率排序圖

圖5b 目測類比評分排序圖

3 討論

針灸在緩解疼痛方面療效明顯，Cohen[42]的一項隨機臨床試驗表明針灸與藥物療法有相同的鎮痛作用。多篇[43-46]的Meta分析也表明針灸療法在緩解神經根型頸椎病（CSR）患者疼痛方面優于對照組。但針刺療法種類眾多，如火針、電針、溫針等，何者療效最優，給臨床決策帶來困難。本文運用網狀Meta分析比較了溫針、電針、水針、火針、毫針對比牽引治療CSR的療效。在有效率評分方面溫針、火針、水針、電針均優于毫針、牽引，而溫針、火針、水針、電針之間的比較，差異無統計學意義。在目測類比評分方面僅溫針、水針優于牽引，溫針優于毫針，其他比較均無統計學意義。而在有效率及目測類比評分排序方面，火針、溫針分別位居第一、第二。因此認為在治療CSR有效率方面，火針、溫針療效最佳，溫針在緩解患者疼痛方面療效最佳。但受所納入文獻數量和質量的影響，可能存在一定的偏差。

神經根型頸椎病（CSR）屬中醫“項痹”范疇，以頸肩部疼痛不適為主要臨床表現，與年老體弱、肝腎不足、伏案久坐、感受外邪等因素相關，病位在頸部筋脈，與督脈、手足太陽、少陽經脈關系密切。火針、溫針，《黃帝內經》稱之為“燔針、焠針、燒針”等，張介賓注曰“燔針者，蓋納針之后，以火燔之，使之暖也，焠針者，用火先赤其針而后刺之，不但暖也，寒毒陰結，非此不可”。焠針者，刺燔針取痹也，廣泛應用于各種痹癥、痛癥。賀普仁[47]認為火針即具有針的刺激，又有灸的溫熱作用。現代研究認為，火針可以提高6-keto-PGF1α和內皮生長因子的含量[48]，促進局部血管再生，從而改善局部血液循環[49-51]，改善局部血流量和流速。同時火針還具有降低血清白介素-1、腫瘤壞死因子α的含量[52]，抑制白細胞分裂[53]及關節軟骨中MMP-3的表達，減輕炎細胞浸潤，抗炎消腫的作用。灸者，久火也，溫針灸，是針與灸的結合。溫針灸可降低患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP、ET、MDA等[54-55]炎癥因子水平，消除神經根及周圍炎性水腫，從而緩解疼痛癥狀。

文章克服了傳統Meta分析不能多種干預措施間相互比較的缺陷，并對不同針刺方法對結局指標的影響進行排序，為臨床提供最優方案。但也存在一定的局限性：①所納入文獻在分配隱藏、盲法方面未作詳細描述，可能會對研究結果產生影響；②納入研究的診斷標準多樣化，針刺治療方案、治療次數、療程等不統一，可能會對結果造成一定偏倚；③本研究僅檢索了中文及英文文獻，且納入文獻均為中文文獻，可能存在一定程度的語言偏倚。

文章綜合比較了6種針灸療法，認為火針在治療有效率方面最優，溫針在緩解患者疼痛方面最優。但由于本文所納入的文獻數量及質量的局限性，仍需更多高質量的RCT研究支持，以期為臨床提供更好的指導作用。