益氣通脈法改善老年股骨轉子間骨折術后患者凝血功能的臨床研究*

劉 超 王曉菲

股骨轉子間骨折是老年人常見骨科疾病，若缺乏積極有效的手術治療，骨折后3個月死亡率可高達16.7%[1]，股骨近端防旋髓內釘(PFNA)治療以其手術創傷小、手術時間短、術后出血少、力學結構更加穩定等優越性，在臨床上得到廣泛應用[2]。然而，創傷及手術可引起機體的應激反應，使機體纖溶活性降低，使血液處于高凝狀態[3]，手術創傷越大，引起的凝血功能異常越嚴重[4]，股骨轉子間骨折PFNA內固定術后，患者仍需長時間臥床，機體血流瘀滯、血液凝固性增加，易導致深靜脈血栓及血栓栓塞的發生[5]。目前，改善改善高凝狀態、預防血栓形成的一線藥物仍以低分子肝素為主，隨著低分子肝素的應用，血小板減少綜合征、出血風險增加等不良反應日漸突出。我院利用益氣通脈法中藥治療缺血性疾病取得了一定的臨床經驗，可以有效緩解因多種原因導致的中氣不足、氣機阻滯、血行不暢的狀態[6]。益氣通脈法能否有效地改善高齡股骨轉子間骨折患者圍手術期血液高凝狀態并減少DVT等相關并發癥的發生，成為新的臨床研究課題。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取壽光市中醫醫院住院部2019年3月—2020年3月收治的60例老年單側股骨轉子間骨折患者，按照簡單隨機方法將患者分為對照組(30例)和治療組(30例)。治療組中男18例，女12例；平均年齡(76.40±7.32)歲；平均病程(10.28±8.01)h。對照組中男17例，女13例；平均年齡(77.76±7.70)歲；平均病程(10.32±9.23)h。2組性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準①有外傷史；②根據臨床癥狀和體征：疼痛、壓痛、外旋畸形等有助診斷；③X線攝片可見骨折。

1.3 納入標準①年齡大于60歲；②符合股骨轉子間骨折診斷；③符合PFNA 內固定術的手術適應癥；④入院前無DVT者；⑤簽署知情同意書；⑥自愿作為受試對象,能接受試驗方法治療，能完成療程者。

1.4 排除標準①患有心腦腎等重大基礎疾病，如高血壓病、冠心病、器官功能障礙等；②患者過敏體質，對中藥成分、常規抗生素過敏；③術中或術后輸入血液制品，如血小板等；④術前應用抗凝藥物治療的患者。

1.5 方法

1.5.1 圍手術期處理術前處理：術前進行問診、體格檢查，行X線、CT三維重建掃描，確定骨折分型，完善術前凝血功能、TEG指數等相關檢查，記錄檢查結果并簽署臨床研究知情同意書，納入臨床路徑管理[7]。手術方法：手術在入院后2～3 d進行。所有患者的手術均由同一組醫師完成，麻醉方式為腰硬聯合麻醉，手術方式為PFNA內固定術[8]。依照抗生素使用規范，術前預防性應用抗生素預防感染。術后處理：術后預防性應用抗生素7 d。

1.5.2 治療方法對照組：術后第1天應用依諾肝素4000 IU(克賽，賽諾菲，藥品注冊證號H20090250)，每日1次, 皮下注射。治療組：術后第1天給予益氣通脈法中藥口服，方藥組成：柴胡15 g，瓜蔞根9 g，當歸9 g，桃仁6 g，紅花6 g，川芎9 g，穿山甲6 g，酒大黃10 g，黨參9 g，乳香9 g，沒藥9 g，甘草6 g，水煎200 ml，日1劑、分早、晚2次服。

1.5.3 觀察指標凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、國際標準化比值 (INR)、D-二聚體(D-Dimer)，血栓彈力圖參數(R值、K值、α角、MA值、CI)[9]。

2 結果

2.1 2組患者凝血指標比較治療組及對照組各檢測指標組間比較，PT、TT、APTT、INR、D-二聚體在術前、術后第3天差異無統計學意義(P>0.05)，在術后第7天差異有統計學意義(P<0.05)。PT(s)、TT(s)、APTT(s)、INR、D-二聚體等指標在術后3天均較術前有明顯差異，同組間比較采用配對資料t檢驗；上述指標在術后7 d時均較術后3 d有明顯差異。組間比較應用成組資料t檢驗，中藥組PT(s)、TT(s)、APTT(s)、INR、D-二聚體較對照組有明顯改善。見表1。

2.2 2組患者血栓彈力圖比較K值、CI在術前、術后第3天差異無統計學意義(P>0.05)，在術后第7天差異有統計學意義(P<0.05), α角、MA值在術前、術后第3天、術后第7天差異均無統計學意義(P>0.05)。R值(min)、K值(min)、α角(°)、MA值(mm)、CI等指標在術后3天均較術前有明顯差異，同組間比較采用配對資料t檢驗；上述指標在術后7天時均較術后3天有明顯差異。組間比較應用成組資料的t檢驗，中藥組K值(min)、CI較對照組有明顯改善。見表2。

表1 2組患者凝血指標比較 (例，

表2 2組患者血栓彈力圖比較 (例，

3 討論

股骨轉子間骨折屬于中醫“骨折”病范疇，股骨轉子間骨折后體內高凝狀態屬于中醫“瘀血”范疇。外傷致骨斷筋傷，經脈受損，氣機失調，血不循經溢于脈外則為瘀血；年老體弱、中氣不足，加之失血必傷元氣，更加重氣虛，使血瘀滯于肌膚腠理或脈管凝泣。高齡股骨轉子間骨折導致的下肢深靜脈血栓的發病率逐年增高，從西醫角度來看，血栓的形成離不開血流滯緩、血管損傷、體內高凝狀態等因素的合力作用如何有效預防圍手術期血栓形成成為課題研究的重點方向。老年人行動遲滯、普遍存在血流滯緩情況，骨折后伴隨血管壁損傷，以及體內應激反應所造成的高凝狀態極容易導致下肢血栓的形成。假定血流滯緩、血管壁損傷是高齡股骨轉子間骨折不可避免的并發癥，創傷后機體的高凝狀態則可以通過藥物干預進行調節。西醫主要以低分子肝素等抗凝藥物針對體內高凝狀態的治療以及深靜脈血栓的預防，在預防下肢深靜脈血栓形成的同時，又容易出現出血傾向，特別是既往患有腦血管溢外的高齡患者。中醫藥針對瘀血的治療，除了活血化瘀，更要調氣和血，在出血與凝血之間達成新的平衡，這就是益氣通脈法的治則。內治之法必須以活血祛瘀為先，血不能和而瘀不能去。然而形體之抗拒外力，百節能屈伸活動，氣之沖也；血的化液濡筋，成髓養骨，也是依靠氣的作用，所以氣血并重而宜“以氣為主”。不過積瘀阻道，妨礙氣行，又當消瘀，則宜“以血為先”。益氣通脈法組方：柴胡15 g，瓜蔞根9 g，當歸9 g，桃仁6 g，紅花6 g，川芎9 g，穿山甲6 g，酒大黃10 g，黨參9 g，乳香9 g，沒藥9 g，甘草6 g。柴胡疏肝行氣，兼可引諸藥入肝經，酒大黃蕩滌逐瘀敗血，引瘀下行，推陳致新；桃仁、紅花、乳香、沒藥活血祛瘀、消腫止痛；穿山甲破瘀通絡，消腫散結；當歸補血活血；川芎、黨參行氣止痛；甘草緩急止痛，調和中藥。全方組成奏行氣止痛、活血化瘀、疏肝通絡的功效。

股骨轉子間骨折多數與骨質疏松相關，骨折后3個月死亡率可達16.7%，骨折創傷、手術創傷及其相關并發癥是其主要的死亡原因[10]。目前普遍認為，對于沒有明顯手術禁忌證的患者一般多采取手術治療[11]。近年來PFNA內固定術成為臨床中治療老年患者股骨轉子間骨折的首選[12]，也因其出色的療效在臨床上得到廣泛的應用。創傷及手術引起的應激反應，使機體纖溶活性降低，使血液處于高凝狀態[13]，手術創傷越大，引起的凝血功能異常越嚴重[14]，股骨轉子間骨折PFNA內固定術后，患者仍需長時間臥床，機體血流瘀滯，血液凝固性增加，易導致深靜脈血栓及血栓栓塞的發生[15]，骨折術后存在的并發癥仍需得到臨床醫師的高度關注。TT反映纖維蛋白原轉化為纖維蛋白的時間，PT和APTT則分別是內源性及外源性凝血系統的反映指標，INR是患者凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI次方，D-二聚體是纖維蛋白的降解產物，能反映纖溶活性及血栓形成，R值反映的是啟動凝血的時間，K值表示凝血塊的形成速度，α角是從R開始的時刻至振幅達到20 rnm的時刻相互連接所得到的角，MA值反映了纖維蛋白原的濃度及血小板的功能，CI是凝血綜合指數，<-3代表低凝，-3<正常<+3，>+3代表高凝。本研究通過對圍手術期凝血、血栓彈力圖數據進行檢測，認為益氣通脈法能有效改善PFNA內固定術后患者中氣不足、氣機阻滯、血行不暢的狀態，減少術后相關并發癥的發生，促進創傷修復。

綜上所述，本研究通過運用益氣通脈法對老年股骨轉子間骨折PFNA術后患者進行干預，觀察術前、術后各項凝血指標的變化情況，運用觀察指標判定益氣通脈法的療效，其目的在于進一步認識中醫益氣通脈法在改善骨折術后高凝狀態中的作用，為骨科術后抗凝尋找更有效的藥物治療新途徑。