針藥結合治療慢性阻塞性肺疾病的研究進展

黃培煒 林靜瑜 許金森 陳 祺 周春權

1.福建中醫藥大學針灸學院，福建福州 350108；2.福建省中醫藥科學院藥物所，福建福州 350003；3.福建省中醫藥科學院經絡研究所，福建福州 350003；4.福建省中醫藥科學院臨床研究所，福建福州 350003

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以持續存在呼吸道癥狀和氣流受限為特征的慢性呼吸系統疾病[1]，致殘率和病死率居高不下，預計將來COPD在全球死亡病因中位居第3位[2]。COPD分為急性期加重期（AECOPD）和穩定期，急性期以擴張支氣管、激素、抗感染等對癥治療為主要治療策略，但副作用較大，遠期綜合療效評估欠佳[3]；穩定期以預防發作、延緩疾病進展為主要治療策略。COPD在中醫學上屬“喘證”“肺脹”“痰飲”等范疇，發作期病機以“標實”為主，穩定期病機以“本虛”為主，病位在肺、脾、腎。中醫采用藥餌內服和針灸外治在改善COPD臨床癥狀、降低急性發作次數、提高生存質量等方面具有一定的優勢。本研究就近年來針藥結合治療COPD的研究進行綜述和分析。

1 COPD的發病機制

COPD的發病是環境因素與遺傳因素之間相互作用的結果[4-5]，吸煙是誘發COPD最主要的環境風險因素，然而全世界仍然有約1/3 COPD患者不是因為吸煙引起的，室內燃料產生排放的有害氣體是發展中國家、尤其是女性COPD患病的重要風險因素[6]。慢性炎癥、氧化-抗氧化失衡及蛋白酶-抗蛋白酶失衡是目前公認的三種COPD發病機制[7]。炎癥反應是COPD的病理基礎和核心機制，COPD患者體內有顯著升高的炎癥細胞和促炎因子，這一現象在戒煙后依然存在[8]。香煙煙霧、空氣污染顆粒等外源性氧化物除可直接損傷氣道、肺上皮細胞，還可通過不同途徑誘發氣道、肺產生一系列炎癥反應，損傷氣道、肺泡結構、肺部血管，持續“損傷-修復”使氣道成纖維細胞活化，引起“氣道重塑”，小氣道氣流受限、肺功能障礙[9-10]；其次，活化的炎癥細胞釋放大量內源性氧化物，消耗血漿抗氧化劑和蛋白巰基，引起氧化/抗氧化失衡，加重COPD的發生發展[11]；此外，氣道、肺泡腔內大量聚集的中性粒細胞、巨噬細胞、肥大細胞等釋放過量蛋白酶，導致蛋白酶/抗蛋白酶失衡，細胞外基質、基底膜蛋白質被過度降解，促進肺氣腫和組織重塑發生[12]。近年來研究發現，基因易感-環境相互作用[4-5]、肺部和腸道微生物群落失衡[13]、自身免疫疾病[14]、損傷與修復異常[15]、肺衰老和細胞衰老[16]、異常的細胞凋亡[17]等也參與COPD的形成機制。

2 針藥結合治療COPD的臨床研究

2.1 針刺結合中西藥物

李景全[18]在常規西藥治療（對癥治療及睡前吸入噻托溴銨粉）的基礎上，采用補益宗氣法針刺聯合有氧運動治療COPD穩定期，結果顯示該療法在改善患者的臨床癥狀及肺功能方面優于單純使用西藥，且可進一步提高生活質量；陳年環[19]以膻中、乳根、關元、中樞為主穴電針聯合布地奈德福莫特羅粉吸入治療COPD穩定期47例，發現針藥結合組在改善肺功能、血氣分析指標方面和臨床總體療效優于對照組；何帆等[20]在西藥常規治療基礎上再用礞石滾痰丸聯合針刺治療AECOPD患者，結果提示，治療后患者氣道中炎癥細胞因子減少，炎癥反應程度和氣道重塑現象減輕，氣流阻塞狀況改善，肺功能提高，總體療效均優于單純西藥治療；郭錦橋等[21]研究針藥結合對AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效，結果顯示，治療組（平喘調中法針刺+常規藥物+無創通氣）在臨床體征、肺功能、血氣指標的改善明顯優于對照組，且胃腸道并發癥、氣管插管率低對照組；吳玲玲等[22]采用參麥注射液聯合針刺治療COPD呼吸衰竭機械通氣撤機困難，結果顯示，針藥結合治療可降低呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率，提高撤機成功率，總體療效、臨床結局優于對照組（單純對癥治療）。

2.2 穴位注射療法

穴位注射始創于20世紀50年代，是運用中西藥物注入相應穴位以治療疾病的一種針藥結合療法的創新形式[23]。梁翠芬[24]發現足三里穴位注射參脈注射液和維生素B1在改善肺功能、降低TNF-α、IL-8、LTB4、緩解臨床癥狀效果均優于西藥常規治療組；單遠瑩等[25]研究160例肺腎氣虛型COPD患者發現，足三里穴位注射喘可治在改善臨床癥狀、肺功能及中醫證候評分、慢性阻塞性肺病評估測試（CAT）評分，均優于單純西藥常規治療。羅春蕾等[26]觀察顯示，在西藥常規抗感染治療基礎上給予定喘湯加味聯合單側定喘穴注射山莨菪堿治療AECOPD，可加速患者臨床癥狀改善和體征恢復，療效優于對照組。

2.3 穴位敷貼療法

穴位敷貼是將藥物直接貼敷于腧穴部位，通過皮膚腠理吸收藥物和藥物對經絡穴位類針刺樣刺激，共同發揮防病治病作用的一種療法。該療法在COPD穩定期治療方面應用較多見。耿瑞兵[27]運用穴位貼敷結合西藥治療COPD顯示，該療法在提高臨床療效，肺功能改善方面比常規西藥治療更佳；朱燕生等[28]用白芥子穴位貼敷聯合機械振動療法觀察對COPD機械通氣患者的排痰作用，發現該療法不僅排痰療效顯著，且能有效減少患者的住院時間和脫機時間；陳杰等[29]運用離子導入儀進行中藥穴位貼敷治療AECOPD患者，發現中藥穴位貼敷合并西藥治療可縮短病程，減輕因急性發作對肺臟造成的損傷；另有研究者報道，在西藥基礎治療的基礎上，進行冬病夏治穴位敷貼，可幫助加速減輕COPD臨床癥狀，改善肺功能、提高生活質量，其機制可能與降低炎癥相關因子的分泌，提高免疫有關[30]；毛智榮等[31]在常規治療基礎上聯合穴位敷貼治療AECOPD患者，發現該方法不僅能夠明顯改善肺功能、提高生活質量，還可提高CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比例，從而調節患者的細胞免疫功能。

3 針藥結合治療COPD機制研究

單純針刺在改善COPD肺部功能[32]、減輕肺部炎癥[33]，降低蛋白酶[34]、抗氧化力[35]等方面具有一定的作用，但針藥結合治療綜合了經絡腧穴對機體的調節效應、藥物的藥理效應，通過多途徑、多靶點發揮協同增效，具有特異性[21，36]。張凱彥[37]研究顯示，與單純中藥湯劑治療、單純針刺治療比，針刺聯合中藥湯劑治療在改善COPD大鼠肺組織形態學病變、改善氣道重塑方面效果最優，其機制與中藥、針刺分別在降低肺組織透明質酸（HA）、層粘連蛋白（LN）改善ECM細胞外基質降解；降低炎癥細胞因子、提高GSH、降低LPO、MDA含量糾正氧化還原失衡這三個方面各有側重有關；孔凡盛[38]研究顯示，“肺俞”“脾俞”穴位敷貼改善被動吸煙COPD大鼠氣道炎癥、病理積分的機制為：①降低氣道巨噬細胞、中性粒細胞浸潤，減少肺泡灌洗液（BALF）中TNF-α、IL-8水平，減輕炎癥反應；②增加BALF中α1-抗胰蛋白酶水平拮抗蛋白酶水解；③提高BALF中SOD活力，降低MDA含量，糾正氧化還原失衡狀態；然而，秦勤等[39]報道，足三里穴位注射黃芪注射液可通過調節COPD大鼠的肺組織IL-10，IL-17含量、下調 IL-17 rmRNA，改善肺組織病變及肺功能，而單純足三里穴位注射生理鹽水則無此作用。

4 展望

COPD病情重、并發癥多、病程遷延難治，單一的治療方式往往無法取得較好的療效。針灸作為一種“體表醫學”，以其綠色、健康倍受國內外專家關注，針藥結合療法不失為一種較理想的COPD療法。但是，目前針藥結合治療COPD的臨床研究文獻較少，存在一定局限性：①部分臨床研究樣本量偏少，設計不夠嚴謹；②大多文獻未能對針藥結合中針、藥單獨效應、協同效應的關系及藥代動力學影響方面進行分析。因此，建議今后開展多中心、大樣本RCT研究，加強針藥結合的針效、藥效增效機制研究，以期為COPD的防治提供參考。